O documento descreve quatro casos clínicos de pacientes com distúrbios neurológicos. O primeiro caso apresenta sintomas de paralisia facial periférica à esquerda, o segundo relata afasia motora decorrente de AVC na artéria cerebral média esquerda, e o terceiro descreve a síndrome de Wallenberg resultante de lesão no bulbo.

1. CASOS CLÍNICOS DISCUSSÃO NEUROANATÔMICA
CASO 1:
Uma mulher com 34 anos acorda com dor surda continua na área retroauricular esquerda e,
no dia seguinte, observa que a face esquerda está caída. Durante as 24 horas seguintes, a
fraqueza facial torna-se proeminente; a saliva escorre do lado esquerdo da boca e os
alimentos acumulam-se entre os lábios e os dentes, à esquerda. Ela também acredita que
ruídos altos produzem desconforto no ouvido esquerdo. Ao exame, quatro dias depois, o
sulco nasolabial esquerdo está apagado. Fraqueza acentuada afeta os músculos faciais
esquerdos, incluindo o frontal e o platisma. Ela não consegue fechar o olho esquerdo e, ao
tentar fazê-lo, o globo se desvia para cima (fenômeno de Bell). A fraqueza facial inferior à
esquerda é evidente em tarefas voluntárias apertar os lábios ou mostrar os dentes e no
sorriso espontâneo. No teste com açúcar, a sensação gustativa no lado esquerdo da língua
anterior está diminuída. Com um estetoscópio nos seus ouvidos, ela afirma que a voz do
examinador soa mais alta à esquerda. Embora ela descreva transbordamento de lágrimas no
olho esquerdo, as comparações dos dois lados usando papel-filtro revelam uma redução da
produção de lágrimas à esquerda. Os canais auditivos externos e as membranas timpânicas
são normais bilateralmente, bem como os demais achados do exame neurológico.
CASO 1: Estrutura/Área lesada/síndrome/quadro clínico:
Lesão do Nervo Facial antes da emergência pelo forame estilomastoideo com
acometimento do Nervo Intermédio. Caracteriza a Paralisia Facial Periférica.
Os sintomas revelam uma denervação de toda a musculatura mímica do lado Esquerdo,
com perda da tonicidade desses músculos e flacidez na metade correspondente da face. A
incapacidade de fechamento do olho Esquerdo indica acometimento dos músculos da
porção superior da face, o que exclui a possibilidade de uma paralisia Facial Supranuclear,
a ausência de movimentos de riso espontâneo no lado afetado corrobora com essa
afirmação.
O acometimento do nervo intermédio torna-se claro quando o examinador detecta perda
gustativa homolateral nos 2/3 anteriores da língua e diminuição ipsilateral do
funcionamento da glândula lacrimal.
A hiperacusia indica que a lesão do nervo facial ocorreu antes da emergência do nervo para
o músculo estapedio.
COMENTÁRIO:
As demais alterações auditivas podem estar relacionadas com a porção coclear do nervo
vestíbulo coclear, que acompanha o Nervo facial e o Nervo intermédio no seu trajeto pelo
forame estilomastoideo.

2. CASO 2:
Um homem destro com 53 anos apresenta dificuldade súbita em falar e fraqueza no lado
direito. Hospitalizado algumas horas depois, ele apresenta hemiparesia direita, com a fala
limitada a gemidos inarticulados, mas compreensão da fala intacta, evidenciada pela
capacidade de seguir solicitações simples. Três dias depois ele recuperou alguma fala, e um
exame neurológico mais detalhado foi realizado. Ele está alerta, atento, cooperativo e
naturalmente ansioso. Sua fala não é fluente, tem um início tardio e trabalhoso e uma
produção de menos de uma dúzia de palavras por minuto. Com freqüência, ele repete frases
de uma ou duas palavras de maneira perseverante. Sua fala carece de melodia e ritmo, e é
mal articulada. As palavras consistem basicamente em substantivos e verbos, muitas vezes
construídos de modo incorreto (p. ex., um substantivo sem terminação no plural ou um
verbo no tempo errado); há uma ausência marcante das palavras funcionais (conjunções,
preposições, artigos, pronomes e adjetivos de relação), conferindo à sua fala um estilo de
telegrama. A compreensão da fala é normal quando testada com solicitações simples e
perguntas do tipo sim-não, mas ele comete erros quando solicitado a apontar vários objetos
em seqüência ou quando uma solicitação depende da estrutura gramatical. Após serem
mostrados diversos objetos, partes corporais e cores, ele denomina a maioria deles de
maneira correta, mas laboriosa. Para alguns objetos ele usa a palavra errada (p. ex., lápis em
vez de caneta), e para outras ele repete de maneira perseverante o nome do objeto anterior.
Ele é capaz de repetir palavras isoladas, mas não frases de duas ou mais palavras. Usando o
seu lado esquerdo não-paralisado, ele é capaz de escrever letras isoladas em um ditado, mas
elas são malformadas em um grau não explicado pelo uso de sua mão não-dominante, e ele
não consegue escrever palavras inteiras. A leitura em voz alta é trabalhosa, mas
basicamente correta; ele tem maior dificuldade na leitura em voz alta de letras separadas e
substantivos concretos do que de substantivos abstratos. A compreensão da leitura está um
pouco comprometida, sobretudo com frases gramaticalmente complexas. A fraqueza facial
direita poupa a fronte. O braço direito está paralisado e flácido; a perna direita exibe
fraqueza moderada proximalmente e leve distalmente. As sensações para dor, temperatura e
tato estão levemente reduzidas na face e no braço direitos e a propriocepção está reduzida
na mão direita. Os campos visuais são normais em um exame grosseiro à beira do leito. Os
reflexos tendíneos estão aumentados no braço direito, e a resposta plantar direita está
ausente.
O quadro clinico sugere acidente vascular cerebral na arteria cerebral média Esquerda.
Isso é indicado pela presença de afasia motora com sintomatologia de redução
(agramatismo, dificuldade na evocação de nomes, etc) em um individuo destro,
possivelmente com dominância E.
A presença de hemiparesia e diminuição da sensibilidade de dor e temperatura na metade
contralateral do corpo, com predomínio dos membros superiores e uma aparente agnosia
visual colaboram com essa hipótese.
Os sintomas decorrem de prejuízo do funcionamento de áreas cerebrais irrigadas pela
artéria cerebral Mediar Esquerda, tais como a área de BROCÁ, a área motora e
somestesica, principalmente a região relacionada com MMSS e face.

3. Comentário:
Devido a somatotopia presente nos giros pos e pré central, as áreas relacionadas com o
mmii se localizam na face superomedial do hemisferio cerebral o que explica a menor
gravidade dos sintomas nesse local, uma vez que a arteria cerebral anterior contribui
para irrigação dessa área crebral.
.
CASO 3:
Um homem hipertenso com 65 anos manifesta subitamente cefaléia occipital, vertigem,
náuseas, vômitos e dor em queimação na face e na fronte esquerdas. No pronto-socorro, ele
cai para a esquerda ao tentar permanecer em pé ou deambular, e o braço e a perna
esquerdos exibem dismetria nos testes dedo-nariz e calcanhar-tíbia e disdiadococinesia nos
movimentos sucessivos ou alternantes rápidos. Sua voz é rouca, e ele tem soluços
persistentes. Um nistagmo bilateral, horizontal e rotatório, presente em todas as direções do
olhar, é mais acentuado quando ele olha à direita. As pupilas reagem à luz, mas a esquerda
é 2mm menor que a direita; há ptose palpebral leve à esquerda, com ptose invertida da
pálbebra inferior esquerda. As sensações de dor e temperatura estão intensamente reduzidas
na face esquerda, com as bordas da perda correspondendo ao território do nervo trigêmeo,
incluindo o lado esquerdo da língua, gengivas e face interna da bochecha. O reflexo
corneopalpebral esquerdo está ausente. A sensação tátil na face é normal. O palato desviase para a direita, e o reflexo nauseoso está ausente à esquerda, embora ele sinta o estímulo
igualmente bem em ambos os lados da faringe. As sensações para dor e temperatura estão
reduzidas no couro cabeludo posterior, pescoço, braço, tronco e perna direitos. As
sensações tátil, vibratória e proprioceptiva são normais bilateralmente. O estado mental, a
força e os reflexos tendíneos e plantares são normais.
O quadro clinico sugere o diagnostico de Síndrome de Wallemberg, decorrente de
obstrução da artéria cerebelar inferior posterior E ou artéria vertebral E ocasionando infarto
na região dorsolateral E do bulbo.
A cefaléia occipital chama a atenção para o possível local primário da lesão.
Perda do equilíbrio/postura associado a vertigem, náuseas, vômitos e nistagmo podem ter
sido causadas por lesão do pedunculo cerebelar inferior com prejuízo das fibras que dos
núcleos vestibulares levam informação para o arquicerebelo através do corpo
justarestiforme e do trato espinocerebelar posterior.
A dismetria e a disdiadococinesia revela uma síndrome neocerebelar que pode ter sido
ocasionada por infartos do cerebelo decorrentes da ausência de fluxo na artéria cerebelar
inferior posterior.
A miose na pupila E, associada à ptose palpebral homolateral, indica lesão de fibras
descendentes, que do hipotálamo se dirigem para neurônios pré ganglionares do SN
simpático (situados na colona lateral da medula torácica alta T1 e T2), responsáveis pela

4. inervação da pupila homolateral. Isso caracteriza a síndrome de Horner.
A alteração na voz e desvio do palato provavelmente decorre de lesão do núcleo ambíguo E
com prejuízo da função de áreas inervadas pelos nervos vago e glossofaríngeo.
Perda da sensibilidade térmica e dolorosa na face E indica lesão do trato espinhal do
trigêmeo e seu núcleo do lado Ipsilateral.
A perda da sensibilidade de dor e temperatura na 1/2 heterolateral do corpo decorre de
lesão do trato espinotalamico Lateral
Comentário: A ausência do reflexo corneopalpebral, não é comum nesse quadro, uma vez
que mesmo com a lesão do núcleo do trato espinhal do trigêmeo, o núcleo sensitivo
principal do trigêmeo garantiria a presença desse reflexo.
CASO 4: Paixão Neuroanatômica (identifique as áreas - siglas sublinhadas - do sistema
nervoso referidas no texto)
Meu amor, desculpe-me pelo sono pesado. O Núcleo acumbens (ou Área Septal) e as
demais porções desejosas do córtex não conseguiram desativar as áreas sonolentas da
Formação Reticular! Até que a Área Pré Frontal tentou fazer os Núcleos da Base , a Área
Motora secundaria e a Área Motora primaria me jogarem sobre você, mas também não
conseguiu! Em compensação, quando acordei, o Sistema Limbico me fez sentir que eu te
amo muito mais do que ontem! Agora, a Área Pré Frontal, os Núcleos da Base , a Área
Motora secundaria , a Área motora primaria e o CereBelo me levaram para caminhar, mas o
HiPoCampo não para de ativar as áreas do córtex onde dá você! E aí, o HiPotalamo ativa o
Sistema Nervoso Visceral, meu plexo cardíaco faz a festa e sou só alegria! Meu amor por
você é maior do que a minha superfície cortical! Mil manifestações do meu nervo facial!
NA nucleo acumbens (??);
AS Area septal;
FR Formação reticular;
APF (Area pre frontal ?);
NB nucleos da base;
AM2 e AM1 areas motoras 2 e 1;
SL sistema limbico;
HPC hipocampo;
CB: Cerebelo
HP: Hipotalamo
SNV sistema nervoso Visceral;

5. VII par Nervo facial.