Assincronias Ventilatórias
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Breve aula sobre as assincronias paciente/ventilador mecânico
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Assincronias Ventilatórias
- 1. Assincronia Paciente-Ventilator Mecânico José Alexandre Pires de Almeida Fisioterapeuta especialista em Fisioterapia Intensiva pela SESPA - Faculdade de Ciências Humanas e da Saúde/MG, Preceptor em Fisioterapia Intensiva pelo Centro Universitário do Norte – Uninorte-Laureate na UTI da Fundação Centro de Controle em Oncologia do Amazonas (FCecon), Autor do Capítulo XIII do Livro “Manual de Rotinas e Procedimentos Fisioterapêuticos em Unidade de Tratamento Intensivo" (ISBN: 9788591221424 ), Avaliador da banca para residência Multiprofissional em fisioterapia em Terapia Intensiva da Fundação de Medicina Tropical do Amazonas Dr.Heitor Vieira Dourado (FMT/HVD).
- 2. Definição, incidência, importânciaDefinição, incidência, importância Tipos de assincroniaTipos de assincronia Diagnóstico de assincronia à beira do leitoDiagnóstico de assincronia à beira do leito Tratamento da assincroniaTratamento da assincronia Visão geral
- 3. O que é assincronia? O que é assincronia? Interação entre paciente e ventilador não é ótima Interação entre paciente e ventilador não é ótima Sempre que o ventilador oferece suporte que não corresponde à demanda do paciente Sempre que o ventilador oferece suporte que não corresponde à demanda do paciente QuantidadeQuantidade “Timing”, ou simultaneidade “Timing”, ou simultaneidade PadrãoPadrão Epstein Resp care 2011
- 4. Interação paciente- ventilador Interação paciente- ventilador Fatores do paciente • Drive • Musculatura • Mecânica • Input Cortical • Medicações Fatores do paciente • Drive • Musculatura • Mecânica • Input Cortical • Medicações Fatores do ventilador • Hardware • Modo • Suporte • Operador Fatores do ventilador • Hardware • Modo • Suporte • Operador InterfaceInterface
- 5. Assincronia Afeta trocas gasosas Afeta trocas gasosas Aumenta o trabalho respiratório Aumenta o trabalho respiratório Lesão/Fadiga musculatura respiratória Lesão/Fadiga musculatura respiratória Aumenta o PEEPi Aumenta o PEEPi Impacto hemodinâmico Impacto hemodinâmico Interfere com a VM protetora Interfere com a VM protetora Necessidade de aumento da sedação Necessidade de aumento da sedação Atrasa o desmame Atrasa o desmame Epstein Resp care 2011
- 6. Fases do ciclo respiratório Diretrizes Brasileiras VM SBPT/AMIB 2013
- 7. Classificação das Assincronias Diretrizes Brasileiras VM SBPT/AMIB 2013 - Assincronias de Disparo (Disparo ineficaz, Duplo Disparo e Auto-disparo) - Assincronias de Fluxo (Fluxo Inspiratório insuficiente e Fluxo Inspiratório Excessivo) - Assincronias de Ciclagem (Ciclagem Prematura e Ciclagem Tardia)
- 9. Esforços inefetivos DISPARO Diretrizes Brasileiras VM SBPT/AMIB 2013 Na primeira seta observa-se um estímulo débil, incapaz de disparar o ventilador, resultando em uma pequena onda de fluxo positiva e mínimo volume corrente.
- 10. Esforços inefetivos Fatores de risco: DPOC PS alta Vt alto Alcalose Sens baixa Uti Respiratória HC-FMUSP 2009
- 11. Duplo Disparo DISPARO Diretrizes Brasileiras VM SBPT/AMIB 2013 Duplo disparo. Exemplo em VCV. Os esforços do paciente permanecem no momento da ciclagem e, assim, disparam novo ciclo. Os volumes se somam (empilhamento) e a pressão nas vias aéreas se eleva, muitas vezes disparando o alarme de alta pressão.
- 12. Duplo Disparo DISPARO Diretrizes Brasileiras VM SBPT/AMIB 2013 Auto-disparo: na modalidade pressão de suporte, alguns ciclos são disparados sem esforços do paciente, tendo sido favorecidos pela presença de vazamentos, visíveis na curva volume vs. tempo, a qual não retorna à linha de base (medida do volume inspirado maior do que a do expirado).
- 13. Assincronia de Fluxo • Valor do fluxo – Fixo (VCV) vs variável (PCV e PSV) • Formato de onda de fluxo – Quadrada vs descendente • Aceleração do fluxo
- 14. Assincronia de Fluxo Assincronia de fluxo. Na modalidade volume-controlada, o fluxo foi ajustado aquém da demanda do paciente, que mantém esforço muscular durante toda a inspiração, a qual passa a apresentar uma concavidade voltada para cima. Essa assincronia está representada com intensidade progressiva do primeiro para o terceiro ciclo na figura. As deflexões negativas nas curvas pressão vs. tempo representam os esforços do paciente (pressão muscular), sendo visualizadas somente quando se monitoriza a pressão esofágica. DiretrizesBrasileirasVMSBPT/AMIB2013
- 15. ACELERAÇÃO DO FLUXO Slope “rápido” Aumenta pico de fluxo Pico de pressão MacIntyre N, Nishimura M, Usada Y. Chest 1990
- 16. Slope “lento” Queda no pico de fluxo Aumento no esforço MacIntyre N, Nishimura M, Usada Y. Chest 1990 ACELERAÇÃO DO FLUXO
- 18. Assincronia de Ciclagem No primeiro ciclo, o ponto de corte de 25% do pico fluxo foi atingido rapidamente (% de critério de ciclagem), fazendo com que o tempo inspiratório do ventilador tenha sido menor que o desejado pelo paciente. O último ciclo representa o contrário, ou seja, ciclagem tardia. A redução do fluxo se faz de forma muito lenta, fenômeno típico de obstrução ao fluxo aéreo, fazendo com que o limiar de ciclagem demore a ser atingido. DiretrizesBrasileirasVMSBPT/AMIB2013
- 19. Atraso de ciclagem em PCV
- 20. DiagnósticoDiagnóstico Observação do paciente Observação do paciente Observar curvas do ventilador • Pressão e fluxo (congelar, cu Observar curvas do ventilador • Pressão e fluxo (congelar, cu Uso de algoritmos computadorizados Uso de algoritmos computadorizados
- 21. Como tratar? Como tratar? Sedação: última opção Sedação: última opção Controle de dor e ansiedade Controle de dor e ansiedade Ajustes dos parâmetros ventilatórios Ajustes dos parâmetros ventilatórios Uso de modos espontâneos Uso de modos espontâneos Uso de modos avançados Uso de modos avançados
- 23. Como Tratar? Disparo • Tratar PEEPi • PEEP: 85% da PEEPi e observar • Reduzir assistência (PS) • Reduzir o Tinsp (critério de ciclagem) • Tratar PEEPi • PEEP: 85% da PEEPi e observar • Reduzir assistência (PS) • Reduzir o Tinsp (critério de ciclagem) Esforços perdidos:Esforços perdidos: • Corrigir água ou vaz. no circuito • Ajustar a sensibilidade • Oscilações cardíacas??? • Corrigir água ou vaz. no circuito • Ajustar a sensibilidade • Oscilações cardíacas??? Auto disparo: Auto disparo: Diretrizes Brasileiras VM SBPT/AMIB 2013
- 24. Como Tratar? Fluxo • Ajustar suporte Insp. • Ajustar a rampa de fluxo (“rise time”): conforto • Ajustar suporte Insp. • Ajustar a rampa de fluxo (“rise time”): conforto PCV e PSV:PCV e PSV: • Corrigir alt metabólicas (demanda) • VCV: valor Fluxo, fluxo descendente • Mudar para PCV ou PSV • Corrigir alt metabólicas (demanda) • VCV: valor Fluxo, fluxo descendente • Mudar para PCV ou PSV Modo VCV:Modo VCV: Diretrizes Brasileiras VM SBPT/AMIB 2013
- 25. Como Tratar? Ciclagem • Reduzir o Tinsp • PCV: encurtar TI • VCV: reduzirVt ou aumentar fluxo • PSV:aumentar % critério de ciclagem • Reduzir o Tinsp • PCV: encurtar TI • VCV: reduzirVt ou aumentar fluxo • PSV:aumentar % critério de ciclagem Ciclagem tardiaCiclagem tardia • Aumentar Tinsp: • PCV: aumentar TI • VCV: aumentar Vt ou reduzir fluxo • PSV: reduzir % critério de ciclagem • Aumentar Tinsp: • PCV: aumentar TI • VCV: aumentar Vt ou reduzir fluxo • PSV: reduzir % critério de ciclagem Ciclagem precoce: Ciclagem precoce: Diretrizes Brasileiras VM SBPT/AMIB 2013
- 26. EM RESUMO Assincronia é comum, mesmo em PSV Assincronia é deletéria Pode ser reconhecida e tratada a beira leito Saber o que procurar
- 27. OBRIGADO!