Novas formas de remuneração na saúde: tendências e realidades

Novas formas de remuneração na
saúde: tendências e realidades
Realização:
CRA- SP e Grupo de Excelência de Administração em Saúde - GEAS
Eduardo Regonha
XHL Consultoria

PREMI0 LIDERES SAÚDE 2017
Evento realizado pelo Grupo Mídia
ANIVERSÁRIO DE 5 ANOS

1986
Plano Cruzado
Criação de Taxas, para driblar o congelamento de preços
(e as negociações fluíam respaldadas pela inflação e ganhos no mercado financeiro)
1994
Plano Real
Inflação contida, redução drástica no ganho no mercado financeiro
Mais Taxas
1996
O Plano Real deu certo
(Começam as conversas sobre alterações no modelo remuneração)
1998
Lei 9656
Regulamentação dos planos de saúde
(Intensificam as conversas sobre alterações no modelo remuneração)

Ensaios:
Managed Care
é um conjunto de estratégias utilizadas para : gerenciar o cuidado?., como a
hierarquização de atendimento,
atendimentos multiprofissionais,
redes restritas com negociações diferenciadas, entre outras.
Outras estratégias utilizadas pelo Managed Care nos Estados Unidos foram
perversas causando repúdio pelos médicos naquele país e por nós aqui no
Brasil.
As principais foram a restrição da prática médica, restrição de acesso ao
atendimento necessário e a premiação pelo sub-tratamento para reduzir os
gastos com a saúde.
2003
NÃO FOI DESTA VEZ – O MANAGED CARE FOI RECHAÇADO

ANS se envolve e destaca alguns
Fatores Indutores da Mudança
Custos de Transação Crescentes – Auditoria
Custo da Desconfiança existente no relacionamento entre as operadoras e
os hospitais.
Resolução CMED Nº 3
CMED editou em 4 de maio de 2009 a Resolução Nº 3, a vedação de
cobrança de margens de comercialização sobre os medicamentos pelos
hospitais.
Necessidade de Mudanças Estruturais
O setor de saúde suplementar amadureceu e está pronto para discutir
alternativas e soluções para os problemas atuais.
Fee-for-service
Não dá mais, premia a produção e ineficiência
E a constante discussão da necessidade de mudanças continuam:

GRUPO DE TRABALHO SOBRE REMUNERAÇÃO DOS HOSPITAIS
RODADA DO RIO DE JANEIRO
Junho de 2010
• Confederação das Misericórdias do Brasil – CMB
• Associação Nacional dos Hospitais Privados – ANAHP
• Federação Brasileira de Hospitais – FBH
• Confederação Nacional de Saúde – CNS
• União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde – UNIDAS
• Associação Brasileira de Medicina de Grupo – ABRAMGE
• Federação Nacional de Saúde Suplementar – FENASAÚDE
• UNIMED do Brasil - UNIMED
• Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS
Novo Ensaio: e a ANS se envolve
AGORA VAI !!

Estamos em 2018
Com tantas criticas, todos dizem que concordam que o “fee for service” não
tem mais jeito
Mas, ainda é um modelo muito usado no mundo (pg seguinte)
Porque ????
Não temos competência para a mudança?
Porque hospitais e operadoras estão acomodados e não querem Mudanças?
Falta de confiança entre os atores?
(artigo – FEHOESP)
Atualidade

Dos cinco países com a inflação médica
mais elevada, três utilizam o fee-for-
service (FFS)
Na contramão, em um bom sentido, o
estudo do IESS aponta que cinco dos
cinco países com os menores níveis de
inflação médica (tanto bruta quanto
líquida) adotam modelos de pagamento
prospectivos
o superintendente executivo do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS), Luiz Augusto Carneiro.
IESS.

O Cenário Mudou
O dinheiro está cada vez mais difícil
Crise,
perda de beneficiários,
alto custo e
reajustes muito acima da inflação
Como acontecerá??
Qual o modelo??
Quanto Tempo??
Será que agora vai ???

Aumentos na casa de dois dígitos espantam usuários de planos de saúde
Segundo dados da ANS , o aumento anual nos últimos 3 anos foi superior
a 13,5% a cada ano, os maiores da serie histórica,
(Revista Exame´- 24/04/2018)
A receita per-capita dos hospitais vem reduzindo a cada ano
(Observatório Anahp) (pg seguinte)
Instituições se adaptam para não perder faturamento:
Hospital não tinha Enfermaria , com a Crise passou a ter, mas o
valor por paciente reduziu
Operadora desenvolveu planos com valores menores (medico de
família, ambulatórios próprios, etc)
Começa aparecer a franquia, aumenta a co-participação
O sistema de saúde privado do pais perdeu cerca de 3 milhões de
beneficiários desde 2015
(Segundo Denise Eloi – Diretora executiva do Instituto Coalizão Saúde)
O Cenário Mudou

Participação dos planos de saúde em relação ao custo com pessoal
O Cenário Mudou

Tendências - Reflexões
 Um sistema Hibrido
 Foco no Paciente e na Produtividade
 Necessidade de informações de qualidade
 Gestão de custos é uma prioridade para qualquer modelo
 Envolvimento do médico – Gestão do corpo clinico (Fundamental)
Qual o caminho – As tendências?

Segundo reportagem do SETOR SAÚDE (setorsaude.com.br)
Por Alceu (*)
Parece que vamos ter novidades a curto ou médio prazo
E o caminho é para um modelo de desempenho assistencial , eficiência e a entrega de
valor para os pacientes será valorizada
“ é preciso perceber que precisamos de um modelo assistencial onde o ponto central
esteja focado na ênfase do cuidado com o paciente”
“É necessário que a instituição se prepare para dominar metodologias de apuração de
resultados assistenciais, ter a apuração de custos e margem de contribuição por
diagnostico e por procedimento será definitivo”.
“Necessário também envolver e motivar os médicos neste novo modelo”
(*) Alceu Alves da Silva
Graduado em Ciências Contábeis e Pós-Graduado em Administração Hospitalar (IAHCS).
Ex- Superintendente Executivo do Hospital Mãe de Deus
Hoje - Vice- Presidente da MV

Segundo Wilson Follador, PhD, sócio-diretor da TechValue Consultoria em Saúde,
O caminho é o VBHC
Value-Based Healthcare
Cuidados de Saúde Baseados em Valor.
“Isso parece muito vago, mas deixa de ser quando entendemos que a palavra
‘valor’ é aplicada no seu sentido mais amplo, significando ‘mérito’, ‘utilidade’ ou
‘serventia’.
Assim, podemos definir VBHC como uma nova filosofia
que busca rever as relações que os partícipes dos sistemas de saúde têm entre
si e com as necessidades de pacientes, procurando agregar mais valor à oferta
de produtos e serviços em saúde”,
http://portalhospitaisbrasil.com.br/value-based-healthcare-como-agregar-mais-valor-a-oferta-de-produtos-e-servicos-em-saude/ --
Por Carol Gonçalves
Qual o caminho – As tendências?’

Value-Based Healthcare,
há vários exemplos de propostas metodológicas,
tais como o risk sharing (compartilhamento de riscos),
o pagamento por bundles,
o pagamento por performance e
o pagamento por capitação, entre outros.
•todos os modelos tem: a excelência como meta;
 mensurada por objetivos econômicos, e à saúde dos pacientes;
 calcada na transparência e na disseminação de informações sobre resultados e
práticas entre diferentes instituições, permitindo a análise comparativa e
reprodutiva dos métodos que alcançam melhor desempenho; (Papel do DRG)
•Todos os players devem envolver-se com os riscos e os benefícios de cada escolha,
sob o aspecto econômico, reduzindo as práticas atuais, nas quais cada um deles
(fornecedores, provedores e fontes pagadoras) entrega a sua parte do processo e não
se responsabiliza por consequências futuras;
•Uma das mudanças mais desejadas dessa nova sistemática é a transição do fee-for-
service para um modelo que privilegie o pagamento por resultados alcançados.
Por Carol Gonçalves
Cuidados de Saúde Baseados em Valor

ANS VOLTOU A SE REUNIR E DISCUTIR O ASSUNTO
Reunião de Fechamento da Fase I
do Grupo Técnico de Remuneração
Dra. Karla Santa Cruz Coelho
Diretora de Produtos e Diretora Interina de Desenvolvimento Setorial
Rio de Janeiro, 15 de agosto de 2017
A previsão de conclusão da fase II é agosto de 2018. E na fase III, que deve ter
duração de 12 a 18 meses, haverá a implementação de métodos desenhados
na fase anterior, por meio de projetos pilotos de adesão voluntária.
Reunião do Grupo de Trabalho (GT) sobre Modelos de Remuneração, no dia 5/12, no Rio de Janeiro.

INICIATIVA INOVADORA DA ANS
Visão: Geração de Valor e Mudança do Modelo de Gestão Assistencial
e do Modelo de Negócio.
• Início em Set/2016 – Vigente
• Total de 09 Reuniões – Fase I
• Relatório Descritivo Fase I pronto – disponível portal da ANS
FASE I – 2016 e 2017:
• Apresentação dos Principais Modelos de Remuneração focalizando
na Experiência Internacional
• Comparativo entre os modelos identificados
• Destaque para os modelos emergentes no contexto do Obamacare:
Bundled Payments, Shared Savings e ACO’s.
• Compartilhamento de Experiências Exitosas com o Setor
• Elaboração de Relatório de conclusão da fase I
Fonte: ANS. Link: http://www.ans.gov.br/aans/transparencia-institucional/agenda-regulatoria

FASE II - 2018: em andamento
Elaboração do Resumo Executivo de Modelos Inovadores de Remuneração,
destacando riscos e vulnerabilidade em cada contexto, com Diretrizes
práticas de implementação, para contribuições do setor.
Previsão de conclusão do documento: junho/2018
Previsão de disponibilização para consulta: julho/2018 (30 dias)
Consolidação e Publicação da Proposta: agosto/2018
Previsão de Início: Setembro/2018
Fase III - 2018:
• Adesão voluntária das OPS e prestadores de serviços a Projeto Piloto
– alinhados a modelos de melhoria da qualidade assistencial
• ANS irá oferecer suporte técnico por meio de sua equipe e
especialistas convidados e acompanhar a implementação das
experiências.
• Priorizar vinculação aos Projetos de Melhoria da Qualidade
GT DE REMUNERAÇÃO DA ANS -
MODELOS DE REMUNERAÇÃO NA SAÚDE SUPLEMENTAR

Modelos de Remuneração na
Saúde Suplementar - Processos

Sistema bundles
bundle é pacote, sim mas não confundir com os pacotes atuais (fee-for servisse)
Na proposta por bundles, se paga por ciclos de tratamento. Uma determinada necessidade
médica é remunerada não só pelo custo da intervenção aplicada, mas também por todas as
consequências da qualidade da intervenção escolhida.
A operadora poderá pagar um valor maior, mas é que o prestador de serviços se
responsabiliza por todas as complicações que podem derivar de um mau serviço (quebra
do implante, infecção no local da cirurgia, etc.), durante um determinado período de
tempo (o ciclo).
“Desta forma, todos poderiam ganhar: o pagador, que teria seus custos reduzidos em
médio e longo prazos, o prestador de serviços, que teria uma remuneração justa por bons
serviços prestados e, principalmente, o paciente, que não seria submetido a riscos
desnecessários”, resume.
Speaker: Wilson Folador - Por Carol Gonçalves

Pagamento por “pacote” ou por ciclo de doença (Bundled Payments) .
A remuneração é fixa, única e previamente definida para o conjunto de serviços associados a um
diagnóstico ou procedimento, como uma cirurgia cardíaca, por exemplo. O valor engloba o que for
necessário para o cuidado, seja internação, atendimento ambulatorial ou mesmo reabilitação. A ideia é
que haja um plano de cuidado integrado, mas os serviços podem ser oferecidos por diferentes
prestadores.
Há o compartilhamento do risco entre quem paga e quem presta o serviço: o risco epidemiológico (de
um aumento súbito de casos) recai sobre o primeiro, enquanto o risco clínico (associado ao que é
feito ao paciente), sobre o segundo. No modelo fee-for-service, todo o risco é assumido pela fonte
pagadora.
Favor
• Facilita a comparação entre os prestadores
tanto em relação à qualidade clínica quanto aos
custos;
• Incentiva a atuação de hospitais em conjunto
com atenção primária, home care e centros de
reabilitação;
• Pode levar à implementação de diretrizes de
cuidado baseadas em evidências e à redução
de custos desnecessários ao cuidado, como
excesso de exames laboratoriais ou dias
desnecessários de internação (Papel do DRG).
Contra
Possível diminuição de qualidade por causa de
reduções de custos sem atenção ao cuidado;
• Não uso de tecnologias apenas porque
encarecem o tratamento;
• Escolha de pacientes menos "complicados", que
representem menor custo;
• Reforço à tendência de ver o paciente como um
diagnóstico ou procedimento, e não como um
indivíduo integral
Equipe Conexão
Editor Conexão Seguros Unim

- Pagamento por Performance (P4P)
Além da remuneração fixa ou por serviço, é estabelecido um percentual variável para profissionais ou
estabelecimentos que alcançarem metas pré-definidas. O conceito de performance varia caso a caso,
mas ela é geralmente medida a partir da avaliação de processos, desfechos, experiência do paciente
e/ou infraestrutura.
No último ano, esse modelo foi adotado pela Unimed Belo Horizonte para a remuneração de médicos. Os
indicadores foram definidos em conjunto com cada grupo de especialistas. Para uma consulta, hoje, a
remuneração variável é de 10%, percentual que deve pelo menos dobrar nos próximos anos, de acordo
com José Augusto Ferreira, diretor de Provimento da Unimed-BH.
E, também haverá bônus semestrais para os hospitais, além do valor pago pelos procedimentos. Serão
cinco critérios avaliados: acesso, satisfação do cliente, segurança do paciente, desempenho e
acreditação internacional.
A favor
• Evita que ganhos com redução de custos
sacrifiquem a qualidade assistencial;
• Pode estimular padrões e critérios
fundamentais para qualidade do cuidado;
• Promove o cuidado baseado em evidências,
desde que os indicadores sejam definidos de
forma correta.
Contra:
Atitudes não medidas/compensadas podem ser
sacrificadas ou receber pouca atenção;
• Se o indicador for baseado só no desfecho, há risco
de que pacientes com condições complexas sejam
evitados;
• Indicadores incorretos, ainda que facilmente
mensuráveis, podem incentivar ações pouco
relevantes para o cuidado ao paciente.
Equipe Conexão

Pagamento por usuário (Capitation)
Remuneração fixa por paciente (per capita), definida em contrato. Inclui um leque de
serviços e período pré-determinados para atendimento. O valor deve ser definido com
base nos custos e na utilização média dos serviços pela população local.
Na atenção básica, o contrato pode incluir prevenção, diagnóstico, injeções, ações
educativas, exames laboratoriais, entre outros. O risco é integralmente assumido pelo
prestador.
A favor
• Incentivo para melhoria da qualidade
para atração de novos pacientes, se eles
forem livres para escolher o prestador;
• Redirecionamento do enfoque para
atenção à saúde da população;
• Fonte pagadora tem previsibilidade de
despesas.
Contra
• Tendência a evitar pacientes que
precisam de mais atenção e cuidados;
• Dificuldade para definir o valor pago por
paciente;
• Possibilidade de ganhos financeiros por
meio da diminuição da qualidade ou da
subutilização dos serviços.
Equipe Conexão

Os princípios para a implementação da remuneração por performance na área da saúde
Por: Marketing CBEXs
O pagamento por performance tem o objetivo de melhorar os resultados e a qualidade
de processos que envolvem a relação entre o financiador e o prestador de serviço.
Bruno Haddad, KPMG
Enquanto não houver foco e a intenção de tornar este ciclo de cuidado entre operadoras
e prestadores mais transparente no contexto de negociação e de relacionamento, fica
cada vez mais distante a possiblidade de mudança do modelo atual de remuneração e
criação de uma condição mínima de confiança entre as partes.
Os métodos para modelos de pagamentos
Capitation:
Bundles:
Blocks: montante fixo para provedor individual com diversos serviços para a limitação de
custos. Porém, pode causar ineficiência e racionamento de cuidados sob a forma de listas
de espera.

Implementação da remuneração por performance:
Governança Clínica:
– Estabelecer os padrões de atendimento clínico que devem atender padrões baseados em
valor;
– Monitorar e gerenciar os resultados do paciente; Custos Resultados
– Priorizar a criação, implementação, das melhores práticas médicas baseadas em evidências
– Melhorar os resultados clínicos e financeiros
Governança de IT/ Dados:
– Compartilhar dados entre parceiros e monitoramento
– Garantir a interoperabilidade das plataformas de fornecedores parceiros para compartilhar
dados
“Da forma como o modelo está estruturado hoje, dificilmente as operações vão conseguir se
sustentar daqui há 5 anos. Esse modelo precisa mudar urgentemente dentro da cadeia e
precisa haver maturidade de avaliação e avaliação de risco mais atrelada a relacionamento
entre as partes para que exista alguma chance de sucesso nessa condição. ”, conclui Bruno
Haddad.
Para isso, é preciso fazer o aprofundamento dos modelos de remuneração, pensando em como
estruturar a performance dos dois lados, acreditando que é possível implementar, mesmo que
seja de forma diferenciada. É necessário se estabelecer a mudança para que se crie a confiança
no processo, otimizando e criando mais vaga para que esse ciclo gere mais para todos e reduza
custo por atendimento individual.

DRG
Coletam informações de perfis dos clientes no momento da entrada na unidade de
saúde. A partir da criação dessa base de dados, hospitais e operadoras têm acesso à
quantidade de recursos necessários para cada tipo de tratamento hospitalar:
materiais, medicamentos e diárias, bem como os resultados assistenciais esperados,
incluindo mortalidade e complicações associadas ao tratamento
Utilizar o DRG para conhecer o custo dos procedimentos. Para a adoção de
qualquer modelo de remuneração, é necessário antes ter uma boa métrica para
medir a utilização de recursos e a efetividade dos resultados, diz Maciel. Da Pwc .
Um bom destaque do DRG
Muitos defendem que o DRG é uma ferramenta de Gestão, não serve para
remuneração
O DRG, continua sendo um “fee-for-service” aprimorado, Mas envolve boas praticas
medica, padronização
Tipos de DRG
DRG Brasil - IAG, XHL, Deloite, PWC, Planisa, Strategy, ...
3 M - Cesar Abicalfi
Optum - Drg da Amil

Pagamento por Performance (P4P) e DRG são a mesma coisa?
são coisas diferentes, mas podem e devem ser complementares.
o DRG um sistema de classificação de pacientes internados,
O P4P é o uso de incentivos para melhoria da qualidade da assistência :
eficiência (processo e custo), efetividade (resultado), e centralidade no paciente
(experiência do paciente com o cuidado recebido).
85% do pagamento com base nos DRGs nos Estados Unidos são vinculados às metas de
qualidade
DRG é uma metodologia de organização das contas hospitalares em torno de um
diagnóstico, algo como as AIHs no SUS, só que de forma mais bem estruturadas,
P4P é algo complementar onde vincula a remuneração a melhoria de indicadores de
qualidade.
o DRG não muda o conceito de remuneração por procedimento,
A importância da inclusão de métricas de qualidade (não apenas o tempo de permanência,
medida chave nos DRGs), mas outras métricas centradas no paciente.
Pagamento por Performance por Cesar Luiz Abicalaffe
saudebusiness.com/qual-diferenca-entre-drg-e-pagamento-por-performance

Desafios
Follador considera que o Brasil tem grandes desafios a enfrentar para poder implementar
práticas de VBHC. Entre os maiores, ele cita a reduzida disponibilidade de dados de custos
e desfechos em saúde, as múltiplas diferenças de população e estrutura ao longo do nosso
território e os baixos valores financeiros disponíveis para a saúde.
Qual o caminho – Realidades?

Durante o evento Healthcare Innovation Show (HIS), realizado em outubro do ano
passado em São Paulo, Fabrício Campolina, presidente do Conselho de Administração
da Abimed – Associação Brasileira da Indústria de Alta Tecnologia de Produtos para
Saúde, disse que para termos um sistema de saúde sustentável e baseado em valor
para o paciente precisamos equilibrar um tripé: a satisfação do usuário, a qualidade
da assistência prestada e os custos, que devem ser adequados.
A mesa de discussão reuniu Francisco Balestrin, Ex-presidente da Anahp – Associação
Nacional dos Hospitais Privados, Reinaldo Scheibe, presidente da Abramge – Associação
Brasileira de Planos de Saúde, e Daniel Greca, sócio diretor da consultoria KPMG.
Um dos consensos discutidos foi o de que o país ainda não está preparado para
promover uma mudança rápida no atual sistema de remuneração. Todos
concordaram, no entanto, que este caminho é inexorável e sem volta.

Balestrin destacou que, embora todos concordem que a mudança é necessária,
ainda existe hoje uma assimetria de interesses entre os atores da cadeia de saúde.
“Para chegarmos a uma convergência, precisamos definir qual é o valor que
queremos entregar para o paciente. Além disso, o sucesso de um novo modelo
passa também por uma melhor organização e gestão do sistema de saúde, pela
melhoria da formação dos profissionais que atuam na área e pela redução dos
desperdícios”, assinalou o Ex-presidente da Anahp.

Mudanças e Ensaios na pratica:
Unimed Vitoria (Diaria Semi-Global)
Também investiu em seus centros de atenção primária com
um modelo baseado em captação. “
Unimed Porto Alegre - (DRG – Ensaio)
Federação Unimed Santa Catarina - (Migração – Intercambio)
Hospital Referencia em SP - Sistema bundles em desenvolvimento
(apoio da XHL Consultoria)
Unimed BH - P4P e outras iniciativas junto aos cooperados e prestadores

Hospital Osvaldo Cruz – São Joaquim
Negociação por pacote ou por protocolo???
O Hospital Alemão Oswaldo Cruz, de São Paulo (SP), se tornou o primeiro do Brasil a
adotar um novo modelo de remuneração de serviços médicos para uma unidade
completa,
Segundo o modelo, os pagamentos são feitos pelas operadoras de saúde ao hospital por
protocolos ou por tratamentos e não mais por itens. E o risco do processo é
compartilhado entre hospital, operadora e fornecedores.
Conforme explicou o superintendente executivo, Paulo Vasconcellos Bastian, durante
palestra no Conecta Saúde, realizado em outubro do ano passado em São Paulo,
O corpo clínico do hospital, que é fechado, cumpre todos os protocolos para garantir alta
qualidade da assistência e impedir a reinternação do paciente.
Para padronizar os produtos, o hospital fez uma parceria global com os fornecedores.
o paciente é atendido por um corpo clínico que está habituado a trabalhar com base no
mesmo protocolo.
Bastian contou que esse modelo pode ser chamado de remuneração por tratamento ou
por protocolos. Segundo o superintendente, o foco está no estabelecimento de uma
relação de confiança e alta resolutividade. “Precisamos ter credibilidade para uma boa
convivência”.

A Amil realizou um projeto testando novos modelos de remuneração
O projeto inclui rede própria e credenciada e estamos satisfeitos com os resultados
obtidos até o momento. O modelo que aplicamos premia a eficiência e permite aos
hospitais mergulhar em busca de melhores resultados operacionais,
Nossas soluções são personalizadas e propiciam ganhos notáveis: a glosa
administrativa fica perto de zero, os prazos de autorizações despencam (o tempo
médio para autorização de cirurgia sem OPME caiu para apenas 2 dias) e tudo isso dá
ao hospital um diferencial competitivo.
Hoje, temos prestadores nos procurando para conversar sobre os novos modelos.
Também observamos resultados satisfatórios em nossa rede própria, onde, por
exemplo, foi possível otimizar a ocupação dos leitos de CTI.
Em entrevista exclusiva ao Portal länk, Daniel Coudry
Site da Anahp

Caminho, minhas reflexões:
1. Conhecimento das informações de custos - Confiabilidade
2. Migração gradual das margens (negociação com operadoras)
3. Implantação da diária semi-global
4. Concomitante ou não – implantação do DRG
Depois, avançar para os modelos:
Performance; ou
Bandle; ou
Capitação;
Outros ????
É muito provável que acontecerá um sistema hibrido, em alguns casos o “fee-for-
service”, nos modelos semelhantes aos atuais será utilizado
Minhas reflexões

Quanto tempo???
Nada muito rápido
Em algumas regiões já começou , em outras nem se pensa.
Pelo menos uns 10 anos para algo concreto e poder dizer que o sistema mudou
Minhas reflexões

“Existem dois tipos de riscos: aqueles que não podemos
nos dar ao luxo de correr e aqueles que não podemos
nos dar ao luxo de não correr.”
Peter Drucker

Obrigado
Eduardo Regonha
eduardo@xhl.com.br

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