CRM

1. Título de secciónrealidad
CRM, mito o

Abad / Mendi
Facilitadores de FFHH y CRM

Jornadas Técnicas de Helicópteros: Factores Operacionales
Madrid, 17 y 18 de abril de 2012

Objetivo

Ser conscientes de la importancia que
juega el entrenamiento en FFHH
dentro de la Seguridad de Vuelo


Introducción a los FFHH

“Los Factores Humanos forman parte de los que concurren
para que se produzca la mayoría de los accidentes aéreos.
Por tanto, debemos mejorar nuestra capacidad de
determinar el grado en que dichos factores están presentes
en los sucesos…

Introducción a los FFHH

…No podemos impedir el error humano, pero podemos
ciertamente, reducir la frecuencia con que se manifiesta
y lograr que sus consecuencias sean mínimas”
OACI, Compendio sobre Factores Humanos Núm. 7


Procesos y consecuencias

Las causas y
consecuencias
de los errores
operacionales
no son lineales
en su
magnitud


Concepto de Seguridad

¿Cero accidentes (o incidentes serios)?

¿Ausencia total de peligros o riesgos?

Evitar errores

¿El cumplimiento de los reglamentos?

¿…?


Concepto de Seguridad

Algo falta en la instrucción de vuelo

La experiencia no siempre es la respuesta

La aviación es más mental que física

FFHH ayuda a reconocer los eventos que llevan al error (y accidente)
y evitarlos lo máximo posible, pero esto es solo efectivo si todo el
sistema está coordinado


Que es CRM

Utilización efectiva de TODOS los recursos disponibles para
conseguir una operación de vuelo eficiente y segura

1984, John Lauber

Ames Research Center, NASA


Que es CRM

Entrenamiento en comportamientos para reconocer amenazas a la
seguridad, evitar errores y administrar los errores cometidos

Bob Helmerich

Variar comportamientos


5th Generation- Treat & Error Management
6th Generation? TEM/SMS - Ubiquity of Human Error
Manage Errors by Avoidance/Trapping/Mitigation

4th Generation-Integrated CRM
CRM embedded in procedures/checklists
Specialized topics eg. Automation
Performance based CRM - LOFT

3rd Generation-Advanced CRM
CRM Integration with technical training/performance
Instructor CRM Training
Included Dispatchers, Flight Attendants, Engineers

2nd Generation- Crew Resource Management
Error Chain & Accident Causality
Teambuilding Games
SA and Stress Management Concepts
Cluster Knowledge (Decision Making, Briefing, etc)

Las
1st Generation- Cockpit Resource Management
Business Management orientation
Interpersonal Relationships/ Leadership Styles

generaciones Right / Wrong Stuff
The “Unassertive” Co-pilot

del CRM

El objetivo último de la Formación CRM es mejorar
la Seguridad Operacional a través de la adecuada
Gestión del Error, no la justificación inmediata de
resultados, NI LA MERA CUMPLIMENTACIÓN DE
LOS REQUISITOS NORMATIVOS

ABAD&MENDI “CRM, la muerte de un mito o el resurgimiento del Fénix”, 2009


Por qué CRM
JAR

Error

Herramienta

Excelencia

Efectividad

Riesgos

Cultura


¿Obligatorio?

El operador garantizará que se incorporen elementos de CRM a todas
las fases del entrenamiento periódico, donde se tratarán los
principales temas de la formación inicial de CRM durante un periodo
no superior a tres años.

Cumplir con lo establecido en el JAR-OPS 3.965


¿Para
todos?


¿Funciona?


¿Y nosotros?


¿Funciona?

¿Por qué en helicópteros no se
tiene ese éxito?


El problema


SMS
Decisiones
Datos
 Operativos estratégicas
 Financieros
 HR
 Legales
 ...
Programas de ejecución
CFIT
TEM/CRM
Slinging safety
...


Ser Piloto

• ¿Estamos entrenados para tomar decisiones?

• ¿Están las empresas preparadas para aceptar esas decisiones?


“El 12 de marzo 2009, un helicóptero S92 de Cougar
Helicopters sufre un fallo de lubrificación de la caja de
transmisión principal.

Se realiza un descenso controlado con rumbo a St. John...
...1 herido grave y 17 fallecidos”


“Captain’s fixation on reaching shore combined with the first
officer’s non-assertiveness prevented concerns about the
flight’s profile from being incorporated into the captain’s
decision-making process. These BREAKDOWNS IN CREW
RESOURCE MANAGEMENT CONTRIBUTED to the selection
of an unsafe flight profile”


El éxito del entrenamiento CRM
depende del compromiso de esta
filosofía institucional por parte de
los gerentes, administradores,
instructores…


La solución

• SMS/CRM coordinado en la estructra

• Entrenamiento específico y adaptado

• Retorno de la inversión en seguridad

• Just Culture


GRACIAS


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