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hipolipemiantes - 2015
- 1. HIPOGLICEMIANTES ROSE MARIE FUENTES QUÍMICO FARMACÉUTICO. CARRERA NUTRICIÓN Y DIETÉTICA
- 2. TIPOS DE INSULINA SEGÚN SU ORIGEN - Natural - Origen animal - Humana - Análogos de insulina
- 3. ANÁLOGOS DE INSULINA Lispro: ultrarápida, evita la hiperglicemia postprandial y disminuye la hipogicemia porstprandial tardía. Glargina: prolongada, evita hipoglicemias significativas, mantiene insulina basal por 24 horas. LANTUS.
- 4. TIPOS DE INSULINA Las rápidas y ultrarápidas son puras y las de acción intermedia se les añaden aditivos como protamina o zinc. Las de acción prolongada son soluciones actúan por precipitación tras la inyección o upp consiguiendo un efecto basal.
- 5. INSULINAS SEGÚN SU TIEMPO DE ACCIÓN. Presentación de las insulinas: Acción rápida amarillo Intermedia (NPH) verde claro Ultrarápida (Lispro, Aspart) vino Premezcladas café
- 6. IMPORTANTE Modo de administración Dosis y momento correcto de administración Selección de forma farmacéutica adecuada Ajustar dosis de acuerdo a ejercicio Ajustar dosis de acuerdo a período de estrés Una unidad: Quema 10-15 g de CHO Disminuye la glicemia en 50-100 mg/dl Nurimento % conversión a glucosa Tiempo de conversión CHO 90-100 15’-90’ Proteínas 58 3-4 hrs grasas 10-30 Varias horas Conteo de CHO avanzado Conteo de CHO avanzado
- 7. FACTORES QUE INFLUYEN EN SU ABSORCIÓN Aparición de anticuerpos Aparición de anticuerpos EjercicioEjercicio Profundidad de la inyección Profundidad de la inyección Sitio o zona de inyección Sitio o zona de inyección Tipo de preparado y combinaciones Tipo de preparado y combinaciones pHpH TºTº
- 8. ADMINISTRACIÓN Sistemas de administración: Jeringas Lápices con cartuchos recambiables Lápices desechables Bombas de infusión continua Después de elegir el sitio Se toma la piel entre el índice y el pulgar para formar un pliegue Limpiar la zona Y se inyecta la aguja en 45º
- 9. COMPLICACIONES DEL USO DE INSULINA HIPOGLICEMIA (mas frecuente) Menor aporte exógeno de glucosaMenor aporte exógeno de glucosa Mayor utilización de glucosaMayor utilización de glucosa Mayor sensibilidad de insulinaMayor sensibilidad de insulina Dosis excesivaDosis excesiva Menor aclaramiento de insulinaMenor aclaramiento de insulina
- 10. CAMBIOS DE LA REFRACCIÓN DEL CRISTALINO Variaciones bruscas e importantes de glicemia Variaciones bruscas e importantes de glicemia Hipermetropia por hiposmolaridad del humor acuoso Hipermetropia por hiposmolaridad del humor acuoso Transitoria por 2-3 semanas Transitoria por 2-3 semanas EDEMA INSULINICO Poco frecuente, de mayor incidencia en diabéticos enflaquecidos con hiperglicemias prolongadas Poco frecuente, de mayor incidencia en diabéticos enflaquecidos con hiperglicemias prolongadas Se presenta 8-15 días después de la compensación metabólica, por cambios en la reabsorción de sodio en el túbulo renal. Se presenta 8-15 días después de la compensación metabólica, por cambios en la reabsorción de sodio en el túbulo renal. Desaparece a los pocos días con la restricción de sodio en la dieta Desaparece a los pocos días con la restricción de sodio en la dieta
- 11. EN EL SITIO DE INYECCIÓN Infecciones: en general, infrecuentes Lipodistrofia hipertrófica. Por acción anabólica proliferativa de la insulina. Lipodistrofia atrófica. producida por un fenómeno inmunológico que produce pérdida de tejido graso. .
- 13. RESISTENCIA A INSULINA Se relaciona con requerimientos de insulina mayores a 200 UI diarias y dosis mayores de 2UI/Kg peso en diabéticos de peso normal y enflaquecidos Se relaciona con requerimientos de insulina mayores a 200 UI diarias y dosis mayores de 2UI/Kg peso en diabéticos de peso normal y enflaquecidos Causas relacionadas con la insulinaCausas relacionadas con la insulina Alteración en la absorción Alteración en la absorción Aumento del clearance Aumento del clearance InmunitariasInmunitarias Defectos en el receptor Defectos en el receptor
- 15. INTERACCIONES ANTAGONISTAS SINERGISTAS Corticoesteroides Beta bloqueadores Diuréticos tiazídicos Sales de litio Estrógenos y Progestágenos-ACO Alcohol Salbutamol Salicilatos Hormonas tiroideas Tetraciclina Tabaco Esteroides anabólicos HIPERGLICEMIA HIPOGLICEMIA Exceso de ingesta Malnutrición-Malabsorción Reducción de actividad física Aumento de actividad física Infecciones Ingesta de Alcohol Trauma-Cirugía Insuficiencia suprarenal y renal Estres emocional-Embarazo (2-3 trim) Embarazo (primer trim) Cirrosis Gastrectomía
- 16. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO Mejorar utilización de glucosa Normalización de glicemia
- 17. HIPOGLICEMIANTES ORALES INSULINO SENSIBILIZADORES Biguanidas – tiazolidinodionas INSULINOSECRETORES Sulfonilureas y meglitinidas (repaglinida y nateglinida). INHIBIDORES DE LAS ALFA GLUCOSIDASA INHIBIDORES DE LAS ALFA GLUCOSIDASA Acarbosa Utilizan mecanismos pancreáticos y extra pancreáticosUtilizan mecanismos pancreáticos y extra pancreáticos
- 19. MECANISMO NORMAL DE SECRECION DE INSULINA DE UNA CELULA BETA
- 20. REPRESENTANTES DE CADA FAMILIA
- 21. SULFONILUREAS 1. Derivado de Sulfamidas 2. M. pancreático: excreción de insulina 3. M. extra pancreático: sensibilidad de los tejidos. 4. Base tratamiento DMNID 5. Pueden producir hipoglicemia Sulfamida 1942 Dr. Jambon
- 22. SULFONILUREAS Esta familia se subdivide en 2 grupos: DROGA DOSIS DIARIA (mg) DURACIÓN DE ACCIÓN (h) Clorpropamida (1ªg) 100-500 60 Tolbutamida (1ªg) 500-3000 6-12 Glibenclamida (2ªg) 2,5-20 16-24 Glipizida (2ªg) 2,5-40 12-24 Glicazida (2ªg) 40-320 12-15 Glimepiride (2ªg) 1-8 16-24
- 24. FARMACOCINÉTICA Buena absorción. Mejor respuesta si se administran 15 a 30 minutos antes de los alimentos Vida media variable, volumen de distribución de 0,2 L/Kg Alta upp, fácilmente desplazables por otros fármacos Metabolismo hepático y eliminación renal.
- 25. FARMACODINAMIA
- 26. DMNID (normopeso), no controlado con dieta y ejercicio. DMNID (obeso), no controlado con dieta ni Metformina. DMID Embarazo – Lactancia Insuficiencia renal (solo algunos en leve a moderada) Pacientes alérgicos a sulfamidas Insuficiencia Hepática. INDICACIONES CONTRAINDICACIONES
- 27. EFECTOS SECUNDARIOS Hipoglicemia Molestias GI (N,V,D,E) Hipersensibilidad piel Efecto disulfirán Hipersensibilidad MO
- 28. INTERACCIONES CON FÁRMACOS ANTAGONISTAS SINERGISTAS Sustancias que aumentan el metabolismo Los desplazan de los sitios de unión a la albúmina Barbitúricos y rifampicina aspirina, fibratos y trimetoprim. Sustancias que tienen efecto antagónico Inhiben competitivamente su metabolismo Bloqueadores beta alcohol, H2-bloqueantes y anticoagulantes Inhiben la secreción o la acción de la insulina Inhiben su eliminación urinaria Tiazidas y diuréticos de asa, corticoides, estrógenos, fenitoína y bloqueadores beta. probenecid y alopurinol Potencian las propiedades hipoglucemiantes alcohol y aspirina.
- 29. MEGLITINIDAS REPRESENTANTES: REPAGLINIDA - NATIGLINIDA REPRESENTANTES: REPAGLINIDA - NATIGLINIDA EFICACIA: REPAGLINIDA > NATIGLINIDAEFICACIA: REPAGLINIDA > NATIGLINIDA INDICACIONES: REPAGLINIDA : DMNID (sin control por dieta, reducción de peso y ejercicio) Asociada a Metformina En IR avanzada con contraindicación de SU y M NATIGLINIDA: DMNID combinada con Metformina INDICACIONES: REPAGLINIDA : DMNID (sin control por dieta, reducción de peso y ejercicio) Asociada a Metformina En IR avanzada con contraindicación de SU y M NATIGLINIDA: DMNID combinada con Metformina
- 30. ESTRUCTURAS Repaglinida derivado del ácido carbamoilmetilbenzoico Natiglinida derivado de la D-fenilalanina Secretagogos. Acción selectiva en la 1ª fase de la insulino secreción. Acción mas corta y mas intensa que SU. Indicados en DMNID que no se cumple objetivo terapéutico con dieta y ejercicios.
- 31. FARMACOCINÉTICA Se recomienda administrar 15’ antes de comidas. Rápida absorción vía oral.
- 32. FARMACODINAMIA Producen una liberación postprandial de insulina a través de un receptor diferente al de las sulfonilureas. Se requiere de glucosa para su acción Su efecto principal es el de controlar la glicemia postprandial en forma rápida.
- 33. EFECTOS SECUNDARIOS Y CONTRAINDICACIONES DMIDDMID IH SEVERAIH SEVERA LACTANCIALACTANCIA EMBARAZOEMBARAZO HIPERSENSIBILIDAD AL FÁRMACO HIPERSENSIBILIDAD AL FÁRMACO TRATAMIENTO CONCOMITANTE CON GEMFIBROZILO (repaglinida) TRATAMIENTO CONCOMITANTE CON GEMFIBROZILO (repaglinida) HIPOGLICEMIAHIPOGLICEMIA GANANCIA PONDERAL GANANCIA PONDERAL
- 34. INTERACCIONES CON FÁRMACOS ANTAGONISTAS SINERGISTAS ACO IMAO Tiazidas Beta bloqueadores no selectivos. Corticosteroides IECA Hormonas tiroideas AINEs y Salicilatos Simpáticomiméticos Alcohol Danazol Esteroides anabolizantes
- 35. BIGUANIDAS El único representante en Chile es la Metformina Acción extra pancreática No produce hipoglicemia Actúa en hígado- músculo-intestino-tejido graso. Se la puede utilizar sola o combinada con SU o insulina.
- 36. FARMACOCINÉTICA ELIMINACIÓN RENALELIMINACIÓN RENAL NO SUFRE BIOTRANSFORMACIÓN NO SUFRE BIOTRANSFORMACIÓN NO PRESENTA UPPNO PRESENTA UPPBUENA ABSORCIÓNBUENA ABSORCIÓN ELIMINACIÓN EN 2-4 HORASELIMINACIÓN EN 2-4 HORAS ADMINISTRACIÓN 2-3 VECES AL DÍAADMINISTRACIÓN 2-3 VECES AL DÍA
- 37. Disminuye la producción hepática de glucosa Disminuye la producción hepática de glucosa Disminuye la gluconeogénesis Disminuye la glucogenolisis Estimula el ingreso de glucosa al tejido muscular
- 38. FARMACODINAMIA Aumento y activación de una proteína kinasa activada por AMP (AMPk)) que induce la traslocación del Glut4. Aumenta la oxidación de ácidos grasos. Inhibe la absorción de glucosa a nivel intestinal. Reduce la actividad de la piruvato deshidrogenasa y el transporte mitocondrial de los agentes de óxido-reducción
- 39. INDICACIONES CONTRAINDICACIONES - DBT 2 como primera elección - DBT 1 lábil o asociada a obesidad - Esteatosis hepática - Otras patologías asociadas a insulinoresistencia.. - Insuficiencia renal (creatinemia > 1,4 mg/dl) - Alcoholismo - Insuficiencia hepática y respiratoria - Desnutrición importante - Gestación o lactancia. * Interacción con alcohol
- 40. EFECTOS ADVERSOS Sabor metálico Náuseas Molestias abdominales Diarrea Anorexia El mas peligroso es la acidosis láctica El mas peligroso es la acidosis láctica
- 41. INHIBIDORES DE LA a - glucosidasa ACARBOSA MIGLITOL - Biodisponibilidad< 2% - Metabolismo bacteriano intestinal - Vida media de 2 horas - Excreción renal Administrar inmediatamente al momentos de comer “primer bocado” Son usados principalmente como adyuvantes
- 42. FARMACODINAMIA
- 44. INDICACIONES - Tratamiento en monoterapia de la DMID o en combinación con SU. - Corrección de hiperglicemias postprandiales EFECTOS ADVERSOS - Mal absorción - Flatulencia - Meteorismo - Diarrea - Dolor abdominal - Hepatotoxicidad dosis dependientes (reversible) CONTRAINDICACIONES - Trastornos GI - Embarazo - Lactancia - Cirrosis - IR (creatinemia >2mg/dl)
- 45. INTERACCIONES CON FÁRMACOS ANTAGONISTAS SINERGISTAS ACO IMAOs Tiazidas Itraconazol-Fluconazol-Ketoconazol. Corticosteroides IECAs Hormonas tiroideas AINEs y Salicilatos Simpáticomiméticos Alcohol Esteroides anabolizantes
- 46. TIAZOLIDINEDIONAS Se activa solo en presencia de insulina Se activa solo en presencia de insulina
- 47. GLITAZONAS • PPARPPAR γ: Receptor gamma activado por proliferación de peroxisomasγ: Receptor gamma activado por proliferación de peroxisomas Ligando normal; ác.grasos líbres y eicosanoides. Hay 3 clases; PPARα, PPARβ, PPARγ. Los PPAR se expresan en la mayoría de los tejidos y en mayor cantdad en: adiposo, muscular, hígado, cerebro. Gamma1. bazo, intestino y adiposo blanco. Gamma 2. Tejido graso. Ligando normal; ác.grasos líbres y eicosanoides. Hay 3 clases; PPARα, PPARβ, PPARγ. Los PPAR se expresan en la mayoría de los tejidos y en mayor cantdad en: adiposo, muscular, hígado, cerebro. Gamma1. bazo, intestino y adiposo blanco. Gamma 2. Tejido graso.
- 48. FARMACOCINETICA Y FARMACODINAMIA Vía de administración oral 99% upp. Metabolización hepática. Excreción principalmente biliar. Vía de administración oral 99% upp. Metabolización hepática. Excreción principalmente biliar. Aumenta captación de insulina por los tejidos. Disminuye glucosa liberada por el hígado. Mejora función de células beta. Aumenta captación de insulina por los tejidos. Disminuye glucosa liberada por el hígado. Mejora función de células beta.
- 49. INDICACIONES DMNID2 y control glucémico inadecuado en: - Terapia combinada con SU (cuando no puede utilizarse metformina o ha fracasado). - Terapia con metformina (en pacientes obesos cuando no pueden utilizarse SU o han fracasado) NO DMID
- 50. EFECTOS ADVERSOS Hepatotoxicidad ⇒ control permanente función hepática Ligero edema, anemia por hemodilución Incremento ponderal y redistribución del tejido adiposo Aumento del colesterol total Disfunción ovárica (puede reanudar ovulación en mujeres anovulatorias o pre-menopausicas
- 51. CONTRAINDICACIÓN Hipersensibilidad a la pio o rosiglitazona, o cualquiera de sus excipientes. Insuficiencia cardiaca o antecedentes de insuficiencia cardiaca. Insuficiencia hepática. En tratamiento combinado con insulina.
Hinweis der Redaktion
- La insulina es una hormona pequeña de 51 aa dispuesta en 2 cadenas unidas por puentes disulfuro. La cual es liberada a un ritmo continuo basal bajo y a una tasa mucho mas elevada durante estímulos alimenticios, fundamentalmente glucosa. Y es eliminada del organismo por el hígado en un 60% y el riñón en un 35 a 40 %. En el caso de pacientes diabéticos tratados con insulina subcutánea esta excreción se invierte, no siendo mayor de un 40% la hepática y un 60% renal. La vida media de la insulina es de 3-5 minutos. Fuentes de insulina Insulina “natural”, es la que nosotros sintetizamos. De origen animal: Bovino, difiere en 3 aa – porcino en 1 aa. El inconveniente fue la presentación de reacciones alérgicas por la menor pureza de la preparación, lo cual fue mejorando a través del tiempo llegando a un 99% de pureza, sin embargo, aun habían pacientes que presentaban cuadros alérgicos. -Insulina “humana” sintética, producida por ingeniería genética fundamentada en la tecnología de ADN recombinante. El gen de la insulina humana es introducido a bacterias (E.coli) u hongos que se ponen en cultivos para que produzcan insulina. Luego, por ciertas técnicas especiales son extraídas las moléculas de insulina. Análogos de insulina. Los científicos han descubierto que al hacerle algunas modificaciones a la estructura de la insulina, ésta adquiere un perfil distinto de acción. Es obtenida por ingeniería genética. En hongos se obtiene la aspart y en bacterias se obtiene la lispro y glulisina.
- En los últimos años han aparecido algunos análogos de la insulina, que son insulinas cuya estructura se ha alterado con distintas modificaciones químicas y se ha modificado así su farmacocinética. En la insulina glulisina la asparagina ha sido sustituida por lisina en posición B3 y la lisina ha sido reemplazada por ácido glutámico en posición B29. El comportamiento farmacodinámico de los análogos rápidos es el siguiente: una vez inyectados en el tejido subcutáneo tienen una tendencia reducida para la asociación en hexámeros comparados con la insulina cristalina o regular. Debido a esto llegan a la circulación más rápidamente. Análogos de insulina Insulina Lispro: Es un análogo de insulina con acción ultrarrápida, que se obtuvo modificando la cadena beta de insulina y permitiendo la absorción más rápida desde el tejido subcutáneo, Así se logran tiempos de latencia de acción de sólo 5 a 10 minutos y se controla mejor la hiperglicemia postprandial, a la vez que se evita la hipoglicemia postprandial tardía, ya que la duración de su acción es más breve. Insulina Glargina: Análogo de insulina de acción prolongada, que no tiene peak, que permite evitar las hipoglicemias significativas, como se veía con la insulina NPH, y que logra mantener niveles basales de insulina durante 24 horas, aproximadamente.
- Los “tiempos de acción” más relevantes son: Inicio: el tiempo que toma para que la insulina se absorba para alcanzar el torrente sanguíneo y comience a disminuir los niveles de glucosa en sangre. Pico de máxima acción: momento cuando la insulina está en su máxima fuerza de disminuir los niveles de glucosa en sangre. Duración usual efectiva: tiempo hasta el cual la insulina aún continua disminuyendo los niveles de glucosa en sangre. En octubre de 2007, apenas a unos meses de haber comenzado la comercialización de insulina inhalatoria en España, Pfizer, laboratorio responsable de Exubera (nombre comercial de la insulina inhalada), decidió la retirada del mercado mundial del producto por no haber satisfecho sus expectativas económicas. Insulinas de acción rápida: aspartato, glulisina, lispro. Estos no forman grumos en el sitio de inyección y tienen efectos similares a la insulina endógena en respuesta a alimentos. Insulina regular: actúa similar a la humana, con un solo pico de concentración máxima, comienza su acción a los 30 minutos y permanece activa entre 5 a 8 horas. Insulinas de acción intermedia: NPH Insulinas de acción prolongada: Glargina, Detemir, son análogos sintésticos de larga duración. Insulinas de 24 horas. En muchos casos se combina el tratamiento con estos tipos de insulina Las insulinas de acción rápida y las de acción ultrarrápida son insulinas puras, sin ningún tipo de aditivo. Las de acción intermedia tienen añadidos aditivos como protamina (proteína del salmón) o zinc para enlentecer su acción. Las insulinas de acción prolongada son soluciones y tienen un efecto más prolongado, actúan por precipitación tras la inyección (glargina, por &gt;pH subcutáneo) o uniéndose a proteínas como la albúmina de la sangre(detemir). Consiguen el efecto de secreción basal pancreático. La insulina del tipo NPH (Neutral Protamine Hagedorn) es una insulina de acción intermedia o prolongada. Proviene de la insulina rápida a la que se le han añadido sustancias para retrasar su acción, como la protamina. Es de color blanco opaco y aspecto lechoso, turbio; por tanto es de las que deben agitarse suavemente antes de inyectarse. Las inyecciones de insulina NPH deben de estar separadas al menos 7 horas entre sí para evitar que se sumen sus efectos.
- Las insulinas se distinguen en su presentación por una cinta de color en la parte superior del empaque y del frasco de insulina. Insulinas mezcladas No se suelen mezclar los análogos de la insulina. Si se mezcla la NPH humana y la insulina regular de acción rápida, ésta comenzará a actuar en los primeros 30 minutos y permanecerá activa entre 16 y 24 horas. Los diferentes tipos de insulina al ser administrados por primera vez en un paciente pueden presentar un efecto adverso llamado insulino resistencia o síndrome de resistencia a la insulina, esto debido a que las células se han acostumbrado a grandes cantidades de insulina para poder adquirir la glucosa en sangre evitando que la insulina administrada cause efecto en el paciente. Una solución inmediata es el manejo intrahospitalario del tratamiento con insulina por medio de la indicación medica; infundiendo grandes cantidades de insulina de acción rápida vía endovenosa, para sensibilizar el organismo y establecer el requerimiento de insulina inyectable de forma diaria. En los casos en que la dosis de insulina de acción intermedia no sea suficiente para controlar la hiperglicemia postprandial, una alternativa actual es la utilización de insulinas premezcladas; así se obtienen las ventajas de la acción rápida de la insulina cristalina junto con la acción más prolongada de la insulina NPH y se logra, además, disminuir las tasas de error en las dosis, pues se evita que el propio paciente mezcle las dos insulinas en una jeringa. Tiene el inconveniente de que es una dosis fija de insulina rápida, la que puede eventualmente provocar hipoglicemias. Las concentraciones disponibles en el mercado son 70% de NPH con un 30% de insulina cristalina y 80% NPH con 20% cristalina.
- Existen varios problemas con la insulina como tratamiento clínico para la diabetes: El modo de administración La selección de la dosis &quot;correcta&quot; y el momento correcto de administración Selección de una preparación de insulina adecuada (por lo general basado en la velocidad de inicio de acción y su duración) Ajuste de la dosis y el momento para adaptarse a la ingesta, montos, y tipos de alimentos y la imperante necesidad de sincronizar los alimentos con la insulina y de establecer un horario regular de comidas. Ajuste de la dosis y el momento oportuno para el ejercicio realizado por el paciente Ajuste de la dosis, el tipo, y el calendario para ajustarse a otras condiciones, por ejemplo, el aumento del estrés por la enfermedad Variabilidad en la absorción al torrente sanguíneo a través de la administración por vía subcutánea La dosis no es fisiológica en base a que una inyección subcutánea de insulina se administra por sí solo en vez de la combinación de insulina y péptido C en el cuerpo que debe ser liberado gradualmente y directamente en la vena porta Es peligroso en caso de error (sobre todo «demasiada» insulina) causando hipoglicemia que es el efecto adverso más frecuente de la terapia insulínica. Ultraráppida inyectar 10 minutos antes de comidas Rápida inyectar 30 minutos antes de comidas No olvidar agitar las intermedias antes de colocarlas y se inyecta 30 minutos antes de comidas. Las de acción prolongada se deben administrar a una hora fija todos los día. Conteo de HC avanzado: se indica en personas con DM1 yDM2 con terapia intensiva de insulina o bomba de infusión. Se debe calcular la insulina contra los HC que se consumen, tomando en cuenta la sensibilidad de insulina y otroa aspectos generales como-, ejercicio, días de enfermedad, estrés, etc.)
- El preparado y sus combinaciones: influyen en el tiempo en que se obtiene la biodisponibilidad del preparado y como consecuencia en su acción. La variación puede llegar a un 25% de un día para otro en una misma persona. El pH: por boca no puede ser administrada porque el jugo gástrico la destruye. La dosis, entre mas elevada se alarga la duración del efecto, pero se tiene una mayor variabilidad en los picos de acción y aumenta el riesgo de hipoglicemias. Sitio o zona de inyección: el abdomen &gt;brazos &gt;muslos&gt;nalgas Profundidad de la inyección: la intramuscular produce absorción mas rápida, sin embargo si la punción es en el tejido muscular superficial, esta será mas rápida que si es profunda) Ejercicio: aumenta la absorción si se inyecta en el sitio donde se ejercitará. Si han transcurrido mas de 45’ no tiene relevancia (si el preparado era de acción rápida), y después de 2,5 horas e preparados de acción intermedia. Temperatura ambiental: sobre los 40ºC pierde actividad y bajo los 0ºC se destruye, por aumento del flujo sanguíneo subcutáneo que puede ser también por masaje o baño caliente. Inyección inadecuada: que no sea depositada en el tejido subcutáneo, que al sacra la jeringa esta gotee, lo que quiere decir que se inyectó menos dosis, que sea inyectada en lugares que enlentecerán la absorción como lunares, cicatrices, etc. Aparición de anticuerpos a la insulina. La acidosis, el exceso de glucocorticoides, ciertos tipos de obesidad y la comida muy grasa pueden reducir el nº o la capacidad de fijación de los receptores insulínicos.
- Las ventajas de los lápices por sobre la jeringa son: Mayor comodidad para la administración Mayor precisión de la dosis Mayor aceptación psicosocial Ofrece autonomía en no videntes u otra dificultad relacionada Desventajas: Cuesta inyectar en brazo Mayor peso y tamaño del dispositivo Imposible realizar mezclas Si el paciente se inyecta tres o más veces al día es importante rotar los sitios de inyección. Se puede rotar siguiendo los punteros de un reloj de esa manera podrá ocupar la zona por dos semanas. Cuando hayan pasado las 2 semanas se cambia el lugar de inyección y se inicia el proceso nuevamente. No inyectar muy cerca del ombligo, cicatrices y lunares; el tejido es más duro y por lo tanto la insulina no se absorberá de forma consistente. En la zona del brazo debe inyectarse donde haya más tejido graso. En el muslo, no se debe inyectar cerca de la ingle. No inyectar en áreas que se van a ejercitar, el ejercicio incrementa la circulación de la sangre, haciendo que la insulina se absorba de forma más rápido que lo normal. Es muy sencillo encontrar un sitio de inyección que no duele, pero no se debe inyectar diariamente en esa zona, pueden formarse abultamiento en la zona. Se debe sacar rápidamente la aguja en el mismo sentido en que se introdujo (para evitar hematomas y dolor), y presionar suavemente con un algodón con alcohol, sin frotar ni masajear. En el pasado se ha intentado suministrar insulina por vía oral, pero las pruebas fracasaron porque los jugos gástricos destruían la insulina en el estómago del paciente. La insulina ingresa a la sangre a diferentes velocidades dependiendo del sitio en que haya sido inyectada. La insulina penetra a la sangre más rápidamente si se inyecta en el abdomen (estómago) Un poco más lentamente en los brazos. Más lentamente en las piernas Y muy lentamente en los muslos y glúteos. La insulina es administrada por inyección subcutánea (cuando se toma por boca, el sistema digestivo destruye la hormona antes de que el cuerpo la utilice). Es importante que este simple procedimiento se haga correctamente. Como la insulina sólo se mantiene activa en la sangre durante períodos cortos (menos de 15 minutos), se han utilizado diversas maneras para retardar su liberación y por ello su acción. Estos sistemas se basan en preparaciones inyectables que retardan la liberación: • Mediante la unión a otras proteínas (protamina). • Mediante una cristalización: se añade Zinc y como las partículas son más grandes tardan en hacerse solubles, por lo que va liberándose poco a poco. Dependiendo de cada sistema de retardo de su acción las insulinas pueden ser rápidas, intermedias y lentas. Todas las insulinas retardadas deben inyectarse vía subcutánea, y sólo la no retardada se puede administrar vía endovenosa. Insulinas subcutáneas: Cualquier insulina, ya sea de acción rápida o retardada. Insulinas endovenosas: Sólo las insulinas de acción rápida que no poseen retardantes. Vía de Administración
- EXCESO DE INSULINA: (relacionada con su acción) Menor aporte exógeno de glucosa por omisión de comidas. Menor producción endógena de glucosa por consumo de OH. Mayor utilización de glucosa como en el ejercicio. Mayor sensibilidad a la insulina como en el post ejercicio, baja de peso, drogas insulino-sensibilzadoras. Menor clearence de insulina por insuficiencia renal.
- Alteraciones de la refracción (relacionada con su acción) Se deben a variaciones bruscas e importantes de glicemia (presbiopenia) Hay disminución de la osmolaridad del humor acuoso e hidratación del cristalino, lo que provoca una hipermetropia importante y transitoria que impide la lectura por 2 a 3 semanas. No debe corregirse con la indicación de lentes. Edema insulinico (relacionada con su acción) Poco frecuente, se presenta especialmente en diabéticos enflaquecidos con periodos prolongados de hiperglicemia. Aparece 8 a 15 días después de la compensación metabólica, en extremidades inferiores y a veces es generalizado Se debería a cambios en la reabsorción de sodio en el túbulo renal, después de un periodo prolongado de diuresis osmótica. Desaparece en pocos días con la restricción de sodio en la dieta.
- Infecciones. Son infrecuentes por que no la aguja no permanece mas de 5-10 segundos en el tejido subcutáneo. A pesar de la mínimas condiciones de asepsia que mantienen los pacientes, no se presentan. Son mas frecuentes en pacientes que se tratan con una infusión continua subcutánea (bombas de insulina) por causa del cambio del catéter. Lipodistrofia hipertrófica. Se manifiesta por zonas de hinchazón y endurecimiento en donde se inyecta la insulina. Al ser una zona menos dolorosa, el paciente repite allí la inyección empeorando la situación. Se produce por la acción anabólica-proliferativa de la insulina sobre el tejido que la recibe. Al tratarse de un tejido mal irrigado, la insulina se absorbe peor aumentando innecesariamente las dosis que si se administra en un punto de absorción normal, provocaría una hipoglucemia. Para prevenir esta complicación, es aconsejable cambiar a menudo la zona de inyección con una rotación sistemática. Lipodistrofia atrófica, que se manifiestan por un hundimiento de la piel en el sitio de inyección, producida por un fenómeno inmunológico que produce pérdida de tejido graso. El tratamiento fundamental es cambiar el tipo de insulina, afortunadamente con el uso de insulinas humanas ha disminuído significativamente su incidencia
- Alergias. Se presenta en el 2-3% de los diabéticos de cualquier edad. Es mas frecuente en individuos atópicos. Puede deberse a la insulina misma, a la proteína de la NPH, a los aditivos e incluso al látex de la tapa de los frascos. Se presenta casi exclusivamente en los que han usado insulinas con anterioridad. Puede presentarse como: alergia local aguda-local tardía-generalizada. Local aguda. De tipo urticarial./Aparece a los 15-30 minutos./Desaparece a las 24 horas./Se reproducen con cada inyección, pero se van atenuando. Desaparecen al cabo de 4 a 6 meses./Mediadas por IgE. Local tardía. Aparece a las 8 a 12 horas después de la inyección./Formación de nódulos que permanecen varios días./Mediadas por IgG Pueden tener las características del fenómeno de Arthus (manifestación local de anafilaxia). Generalizada. Se presenta inmediatamente después de la inyección./Como una urticaria o shock anafiláctico./Con frecuencia presentan anticuerpos IgE e IgG circulantes./Las leves son tratadas con antihistamínicos y cambio de insulina y/o fabricante; las formas mas severas requieren de hospitalización y proceder a desensibilización.
- CAUSAS. no relacionadas con insulina: Infecciones agudas y crónicas. Endocrinopatías: enfermedad de Cushing, tirotoxicosis, feocromocitoma, acromegalia. Drogas: corticoides, beta agonistas, fenitoína… Neoplasias Psicologicas Relacionado con la insulina: Alteraciones de la absorción desde el tejido subcutáneo. Aumento del clearence de insulina. Genéticas con defecto del receptor de insulina. Inmunitaria.
- Con los preparados de acción rápida y corta predominan los síntomas de hiperactividad vegetativa, tanto simpática como parasimpática (sudor, temblor, taquicardia, náuseas y sensación de hambre), que puede llegar a convulsiones y coma, mientras que con los de acción mantenida predominan los síntomas de afectación del SNC: confusión mental, comportamientos extraños y coma.
- betabloqueadores, clonidina, sales de litio o alcohol. La pentamidina puede causar hipoglucemia que algunas veces puede ir seguida de una hiperglucemia.
- La terapéutica de la diabetes se centra en 2 objetivos íntimamente relacionados: Mejorar la utilización de la glucosa y otros nutrientes en los tejidos (aminoácidos, glicerol, ác. grasos y cuerpo cetónicos) Normalizar al máximo posible los niveles de glucosa sin perturbar de manera notable el estilo de vida del paciente, previniendo graves complicaciones: retinopatía y aterosclerosis de diversas localizaciones, nefropatía y neuropatía.
- El descubrimiento de los hipoglucemiantes orales cambió radicalmente el tratamiento de la diabetes mellitus a partir de 1942, los cuales observaron hipoglucemia en un paciente con fiebre tifoidea tratado con sulfonamidas. El primer agente utilizado pronto se dejó de emplear por las reacciones adversas sobre la médula ósea. Luego se uso la tolbutamida, agente con buena acción hipoglucemiante, menos reacciones adversas y sin actividad antibacteriana extendió ampliamente su utilización. Son un conjunto heterogéneo de fármacos caracterizados por producir una disminución de los niveles de glicemia luego de su administración por vía oral, cumpliendo con este propósito a través de mecanismos pancreáticos y/o extra pancreáticos. Dentro de este grupo de fármacos se encuentran las sulfonilureas y los análogos de las Meglitidinas. Son secretagogos de insulina, es decir, actúan sobre la célula beta pancreática estimulando la liberación de insulina, por lo que necesitan que exista cierto grado de funcionabilidad de la célula pancreática para poder actuar, de allí que están indicados en pacientes diabéticos tipo 2.
- Utilidad mas general de estos fármacos. En caso de disminución de la secreción de insulina, se administran las Sulfonilureas y Meglitinidas En caso de una disminución en la captación de periférica de glucosa, se administran tiazolidinedionas En caso de aumento en la producción hepática de glucosa, se administran biguanidas Para disminuir el ingreso de glucosa al organismo, se administra un inhibidor de la alfa-gucosidasa. Esta no es la únicaacciónterapéutica qu tiene cada uno de ellos, pero si es la funci´n mas potente que tiene cada uno. Pueden ser combinados entre si, pero va a depender de las carácterísticas fisiológicas del paciente, ya que se deben tomar en cuenta los efectos adversos que tiene cada uno de ellos y obviamente de las carácterísticas farmacocinéticas.
- Frente a una hiperglucemia, una célula beta posee proteínas transportadoras de glucosa llamadas Glut-2, las cuales se abren y permiten el ingreso de glucosa a la célula, aumentando el ATP, lo cual genera el cierre de los canales de potasio sensibles a ATP. Esto causa una despolarización de la membrana generando una apertura de los canales de calcio, ingresando calcio a la célula, lo que produce movilización de las vesículas con insulina desde el aparato de Golgi hacia la membrana plasmática para ser expulsada al torrente sanguíneo. El mismo aumento de ATP estimula al núcleo para que forme el ARNm de la insulina y esta comience a ser sintetizada.
- Características químicas. Son derivados de las Sulfamidas, en los cuales la estructura Sulfonilurea constituye el grupo esencial de la actividad hipoglicemiante. Diversas sustituciones en el anillo bencénico y en el grupo urea han originado compuestos cuya potencia y propiedades farmacocinéticas difieren notablemente. Mecanismo de acción. A corto plazo provocan liberación de insulina preformada en las células beta del páncreas porque aumentan su sensibilidad a la glucosa, para ello actúan sobre receptores asociados a los canales de potasio, fijándose de manera específica a una proteína de dicho canal. En dosis elevada reduce la liberación hepática de glucosa Efectos farmacológicos. Reducción de los niveles de glucosa, consiguiente mejoría de los síntomas de la diabetes. Puede ocasionar hipoglicemia. Debería ser usado en pacientes &gt; 40 años, sin tendencia a la cetoacidosis y pacientes con tendencia a la obesidad.
- La vía de administración es la oral. La absorción de todas, excepto glimepirida se altera con la presencia de alimentos en el tubo digestivo por lo cual se recomienda, para las de acción corta, la administración de la droga 30 minutos antes de las comidas. Fallo primario: pacientes con DM2 no responden de entrada a las sulfonilureas, parece que en relación al nivel de hiperglucemia. Fallo segundario:pacientes que van bien con sulfonilureas con el tiempo pueden dejar de responder por agotamiento de la célula beta pancreática o por la presencia de procesos intercurrentes (infecciones, estrés...). A veces se recupera la capacidad de respuesta a las sulfonilureas con la insulinización temporal de estos pacientes.
- Eficacia: Podemos esperar una reducción en la glucemia basal de 50-60 mg/dl, y en 1-2% en la HbA 1c. Varios factores pueden predecir la respuesta a las sulfonilureas, tales como la edad, peso, duración de la diabetes, tratamiento previo con insulina y glucemia basal. Los pacientes que probablemente van a responder mejor, tienen un diagnóstico reciente (&lt; 5 años), edad superior a 40 años, peso 110-160 % del peso ideal, glucemia basal &lt; 200 mg/dl, nunca han requerido insulina o sus necesidades están por debajo de 40 UI/día. Todas las sulfonilureas se metabolizan en hígado, y sus metabolitos mas o menos activos son eliminados por vía renal, salvo en el caso de la gliquidona que se eliminan preferentemente por vía biliar y la Glimepirida que en un 40% lo hace vía biliar, por lo que puede utilizarse en insuficiencia renal leve-moderada
- Se absorben bien por vía oral, los alimentos pueden reducir su absorción.Se unen a proteínas plasmáticas como la albúmina (90-99%). Son predominantemente metabolizadas en el hígado y eliminadas por riñón. Muchos metabolitos de la glibenclamida son parcialmente activos, por el contrario glicazida y glimepirida son transformados a metabolitos inactivos
- Las sulfonilureas estimulan la liberación de insulina por las células beta del páncreas y el aumento de la sensibilidad de los tejidos periféricos a esta hormona, siendo útiles en el tratamiento de diabéticos tipo 2. Su blanco es un componente del canal de potasio ATP-sensible, inhibiendo la salida de potasio de la célula beta pancreática lo que conduce a la despolarización de la membrana y a la entrada de calcio extracelular que a su vez favorece la exocitosis de los gránulos de insulina. http://www.scielo.org.ve/scielo.php?pid=s0798-02642002000200003&script=sci_arttext
- INDICACIONES. DM tipo 2 con normopeso que no se controla sólo con dieta y ejercicio DM 2 con obesidad que no se controlan con dieta y metformina o presentan contraindicaciones para el uso de metformina. Se utilizan exclusivamente e la DM 2, en la que coexisten con frecuencia menor capacidad de segregar insulina, resistencia celular a la acción del insulina, la primera medida terapéutica ha de dirigirse a reducir la dieta y regular el ejercicio. Conviene empezar con dosis bajas e ir aumentándolas progresivamente según la respuesta. Es preciso recordar la potencia de cada preparado y su semivida; la glibenclamida es el prototipo de las sulfonilureas potentes; la tolbutamida lo es muy poco, por lo que es preferible usarla en ancianos; la clorpropamida es de acción muy prolongada. En el embarazo debe usarse la insulina porque el paso de sulfonilureas al feto estimula las células beta de su páncreas, ya de por sí hipertrofiadas por la propia diabetes materna. Las sulfonilureas estimulan el incremento de peso y sólo deben prescribirse si persisten el mal control y los síntomas a pesar de las tentativas dietéticas adecuadas CONTRAINDICACIONES. DM 1, embarazo y lactancia, insuficiencia renal (gliquidona, glipizida, gliclazida y glimepirida se pueden dar en insuficiencia renal leve-moderada), reacciones adversas a sulfonilureas, alergia a sulfamidas e insuficiencia hepática grave.
- La frecuencia de efectos adversos es baja (2-5 %). El principal efecto secundario es la hipoglucemia, que se ha visto más frecuentemente asociada al uso de sulfonilureas de vida media larga, como clorpropamida y glibenclamida. Hipoglucemias moderadas ocurren en el 14% de los pacientes, e hipoglucemias severas en 0,6 casos/1000 pacientes/año. Otros efectos: en la mayor parte de los estudios publicados las sulfonilureas muestran un efecto neutro o ligeramente beneficioso sobre los niveles de lípidos. El tratamiento con sulfonilureas se asocia a ganancia ponderal, lo que ha sido implicado por algunos en el fracaso secundario. La mas frecuente es la hipoglicemia, que puede ser muy intensa e incluso mortal, y mantenida aunque se trate con soluciones de glucosa. Por ello, su empleo ha de ser restringido e incluso evitado en los ancianos y en los enfermos hepáticos y renales, y deben tenerse en cuenta las interacciones que incrementen la actividad de estos fármacos. Alteraciones hematológicas: aplasia medular, agranulocitosis, anemia hemolítica, trombocitopnia. Alteraciones cutáneas: rash, púrpura, prurito, eritema nodoso, eritema multiforme, Steven-Johnson, fotosensibilidad. Alteraciones tiroideas: Hipotiroidismo subclínico transitorio. Alteraciones gastrointestinales: nauseas, vómitos, colestasis. Efecto renal: secreción inadecuada de ADH (hiponatremia), efecto diurético. Efecto antabus: con clorpropamida Reacciones pulmonares difusas: Neumonitis Otros: ganancia ponderal, hiperinsulinemia http://2011.elmedicointeractivo.com/formacion_acre2004/tema2/antidiabeticos3.htm
- Diversos fármacos interfieren en la acción de las Sulfonilurea porque actúan sobre distintos aspectos de la regulación de la glicemia. Las tiazidas, la furosemida y el diazóxido inhiben la liberación de la insulina. Los glucocorticoides y anticonceptivos aumentan la gluconeogénesis, por lo que todos ellos se oponen a la actividad de las Sulfonilurea. En cambio, la acción hipoglicemiante puede ser incrementada por los salicilatos, que aumentan la secreción de insulina y favorecen, a dosis elevada, la glucólisis, y por los beta-bloqueadores, que reducen la gluconeogénesis y suprimen la respuesta adrenérgica a la hipoglicemia
- Eficacia: En monoterapia la eficacia de la repaglinida se ha descrito similar a la de las sulfonilureas y metformina en estudios frente a placebo, mientras la nateglinida parece ser algo menos potente. Al ser reciente su introducción, aún no tenemos estudios a largo plazo que muestren su efectividad en la reducción de complicaciones macro o microvasculares. Indicaciones: Similares a las sulfonilureas, con especial interés para la corrección de hiperglucemias postprandiales - Repaglinida: Diabetes mellitus tipo 2 cuya hiperglucemia no puede seguir siendo controlada satisfactoriamente por medio de dieta, reducción de peso y ejercicio. También está indicada en combinación con metformina en pacientes con diabetes tipo 2 que no se controlan satisfactoriamente con metformina sola. Tiene aprobado su uso incluso en insuficiencia renal avanzada, cuando sulfonilureas y metformina están contraindicadas. - Natiglinida: En la terapia combinada con metformina en pacientes con diabetes Tipo 2 inadecuadamente controlados con metformina en monoterapia.
- La repaglinida y la nateglinida son nuevos secretagogos que se caracterizan por tener una acción selectiva sobre la primera fase de la insulino-secreción. Desde el punto de vista clínico, esto representa una acción más corta pero más intensa que la de las SU, lo que se traduce en una menor elevación de la glucosa posprandial y en una menor acción hipoglucemiante tardía; es decir, se evita el estímulo de la célula beta durante los períodos de ayuno. Esto es especialmente importante para evitar las hipoglucemias nocturnas. Estos secretagogos de acción rápida, al igual que las SU, estarán indicados en la diabetes mellitus tipo 2 cuando no se cumplan los objetivos terapéuticos tras la dieta y ejercicio.
- Utilización: Se recomienda administrar 15 minutos antes de las comidas (entre 0 y 30 minutos). Rápida absorción por vía oral. Inicio de acción más rápido que las SU y vida media más corta. La respuesta insulinosecretora es más rápida con la nateglinida, pero también más corta. Se deben tomar 10 minutos antes de las comidas. Metabolismo hepático por la citocromo P450 hasta metabolitos inactivos. Repaglinida se elimina por bilis en un 90%, Nateglinida se elimina en un 80% por orina http://2011.elmedicointeractivo.com/formacion_acre2004/tema2/antidiabeticos3.htm
- Actúan estimulando la secreción de insulina aunque por mecanismos diferentes a los de las sulfonilureas. Aportan la ventaja de su corta acción circunscrita al periodo postprandial y que requiere la presencia de glucosa para ejercer su acción, por lo que facilita el horario de ingestas. Corresponden a otros secretagogos de insulina. Comparten un mecanismo de acción similar con las sulfonilureas, con una cinética de unión más rápida al canal de potasio: cierre de los canales de K sensible a ATP, despolarización de la membrana, apertura de canales de Ca++ y secreción de insulina. La diferencia es que se une a un sitio diferente al receptor de sulfonilurea. Provocan un rápido aumento de secreción de insulina preformada en el torrente sanguíneo; por eso se utilizan antes de las comidas principales y si el paciente no se alimenta puede no consumirlas. Su efecto fundamental es el de controlar la glicemia postprandial en forma rápida. http://www.revespcardiol.org/es/revistas/revista-española-cardiologia-25/tratamiento-diabetes-mellitus-objetivos-generales-manejo-practica-13035236-diabetes-enfermedades-cardiovasculares-2002
- Su eficacia es igual que la de las sulfonilureas en el tratamiento inicial de la DM2, tanto en presencia como en ausencia de obesidad. Reduce la glicemia basal sobre 60-70 mg/dl y la HbA1c en 1,5-2 por ciento. Además de sus efectos sobre la glicemia, tienen efectos favorables sobre los lípidos, independientemente de la mejora en el control glucémico (reducción de triglicéridos, LDL y colesterol total). Otros potenciales beneficios se asocian a una falta de aumento de peso (incluso pueden producir pérdida de peso), no producción de hiperinsulinemia, y no causa de hipoglicemia.
- La metformina se absorbe bien por vía oral (intestino delgado), no se fija a las proteínas plasmáticas, posee una solubilidad baja en lípidos y no sufre biotransformación, eliminándose casi por completo por orina en forma activa (el 90% de una dosis oral en 12 horas). Su semivida de eliminación plasmática es de 2-4 horas, por lo que debe administrarse 2-3 veces al día con las comidas. La dosis diaria máxima recomendada es de 3 gramos. http://medicina.unmsm.edu.pe/farmacologia/diabetis1/paginas/Page3325.htm
- Aumento del metabolismo de la glucosa en los tejidos, en particular de la glucólisis anaerobia, reducción de la gluconeogénesis hepática e inhibición de la absorción de glucosa, aa y otros compuestos a nivel intestinal. Estas se fijan a la mb mitocondrial, donde podrían alterar los sistemas de transporte. Tienen efecto antihiperglucemiante a través de acciones extra-pancreáticas. Su principal mecanismo de acción es aumentando la sensibilidad a la insulina en tejido hepático: Disminución de la neoglucogénesis (formación de glucosa a partir de otros sustratos como aminoácidos o glicerol) y la glucogenolisis (liberación hepática de glucosa). También aumenta la sensibilidad a la insulina en tejido periférico (principalmente en músculo), directa e indirectamente (por disminución del efecto tóxico de la hiperglucemia). No tiene efecto directo sobre la célula beta. También tiene otros efectos no bien conocidos, por los que ejerce su acción anti-hiperglicemiante (efecto anorexígeno, disminución de absorción intestinal de glucosa). Efectos favorables sobre el perfil lipídico (reducción de triglicéridos, LDL y colesterol total) y sobre el control ponderal (en la mayor parte de los estudios se observa ligera pérdida de peso). Es el único antidiabético oral, que tomado en monoterapia, ha mostrado reducir las complicaciones macrovasculares.
- Mecanismo de acción: inhibe la gluconeogénesis hepática y el incremento de la glucólisis anaeróbica, con la consiguiente elevación de alanina, glicerol y ácido láctico. Otro mecanismo implicado es la disminución de la absorción intestinal de glucosa. No provoca liberación de insulina. 1. Disminución de la producción hepática de glucosa ya que inhibe la gluconeogénesis y la glucógenolisis. 2. Elevación de la sensibilidad a la insulina en el músculo mejorando la captación de la glucosa periférica y su utilización. 3. Retrasa la absorción intestinal de la glucosa. http://medicina.unmsm.edu.pe/farmacologia/diabetis1/paginas/Page3325.htm
- Su eficacia es igual que la de las sulfonilureas en el tratamiento inicial de la DM2, tanto en presencia como en ausencia de obesidad. Reduce la glicemia basal sobre 60-70 mg/dl y la HbA1c en 1,5-2 por ciento. Además de sus efectos sobre la glicemia, tienen efectos favorables sobre los lípidos, independientemente de la mejora en el control glucémico (reducción de triglicéridos, LDL y colesterol total). Otros potenciales beneficios se asocian a una falta de aumento de peso (incluso pueden producir pérdida de peso), no producción de hiperinsulinemia, y no causa hipoglucemia. El estudio UKPDS mostró que el tratamiento durante 10 años con metformina en pacientes con DBT tipo II OBESOS producía una reducción significativa de la tasa de muerte y en la mortalidad global, en comparación con los pacientes con dieta sola o con una sulfonilurea, pese a tener igual control de la glicemia que éstos últimos. Esta aparente protección contra las complicaciones vasculares hacen que sea una droga predilecta
- Los más frecuentes son las GI: anorexia, náuseas, molestias abdominales, diarrea y sabor metálico que aparecen en el 5-20 % de los pacientes. La reacción más grave, aunque rara, es la acidosis láctica, que puede llegar a ser letal, pero solo aparecen si se dan dosis tóxicas o dosis normales en pacientes con insuficiencia renal, cardiaca, hepática, alcoholismo en mujeres embarazadas. El cuadro clínico de lactoacidosis se caracteriza por dolores musculares, abdominal y es lactacidemia por arriba de 5 mmol/L, así como la elevación de creatinemia, también se presenta síntomas y signos del cuadro, acompañado de hiperventilación, hipotermia, colapso cardiovascular y coma. También se ha reportado descenso del tiempo de coagulación en pacientes diabéticos tipo 2, con dosis de metformina de 700 mg al día durante seis semanas; este efecto probablemente se debe a una disminución de la agregación plaquetaria. La metformina es el ejemplar que produce menos el efecto adverso mas peligroso, es por eso mismo que es la unica que se comercia hoy en día en Chile
- Dentro de este grupo se encuentran el miglitol y la acarbosa. Actúan localmente, la acarbosa no es absorbida, es degradada por las bacterias intestinales, y los productos de degradación se eliminan por riñón y heces. El miglitol se absorbe bien, no se metaboliza y se elimina por orina. Se administran al iniciar la ingesta de alimentos. El metabolismo es intestinal. La vida media es de 2 horas. Se excreta por riñón. El tratamiento se debe iniciar con una dosis baja (25 mg de acarbosa o de miglitol) con la comida de la tarde aumentándolo a una dosis máxima a lo largo de semanas o meses (50 a 100 mg de acarbosa o 50 mg de miglitol en cada comida).
- Inhibidor competitivo de la enzima α-glucosidasa presente en el borde en cepillo del intestino delgado, más específicamente en la mitad proximal, responsable de la degradación de carbohidratos complejos (p.e. almidón) y disacáridos a monosacáridos para su posterior absorción. Esto lentifica la absorción de dichos carbohidratos. Al retrasar su digestión, los carbohidratos no digeridos pasan al intestino grueso, donde sufren un proceso de fermentación que causa flatulencia, diarrea, distensión abdominal, etc. Se pueden utilizar en combinación con otros antidiabéticos orales, insulina o ambos. Mecanismo de acción. inhibición reversible y competitiva de las a - glucosidasas en el borde en cepillo de la mucosa intestinal, produciendo el retraso en la absorción de los hidratos de carbono complejos, con la consiguiente reducción del pico máximo de glicemia postprandial. Su utilización es más eficaz cuando se realiza conjuntamente a una dieta rica en fibras y reducida en glucosa y sacarosa. Resumen: Actúan inhibiendo las alfa-glucosidasas intestinales (maltasas, sacarasas, dextrinasas, glucoamilasas) presentes en las vellosidades intestinales, que son las enzimas que actúan en el desdoblamiento de la sacarosa, maltosa y otros oligosacáridos en monosacáridos (glucosa, fructosa, galactosa). El resultado es una demora en la digestión de los hidratos de carbono con reducción de los picos glucémicos postprandiales. También actúan disminuyendo la secreción de polipéptidos intestinales.
- Se ha descrito un efecto sobre la hiperglicemia menor que con las sulfonilureas y la metformina: reducción de 25-30 mg/dl en la glucemia basal, 40-50 mg/dl en la glucemia postprandial, y de 0,7 - 1 por ciento en la HbA1c. Su utilidad clínica es la corrección de hiperglucemias postprandiales. Se puede utilizar sola o en combinación con insulina o sulfonilureas. Efectos adversos. Incluyen mal absorción, flatulencia, meteorismo (21-32%), cuando se administra como monodroga no se presenta hipoglicemia. Los problemas gastrointestinales son el principal efecto secundario,ocurren en el 30 por ciento de los pacientes tratados. Se han descrito movilización de transaminasas cuando se utilizan a dosis máxima.Precaución: No producen hipoglucemia, pero cuando se da asociada a insulina o sulfonilureas hay que tener en cuenta que si se produce una hipoglucemia ésta no puede tratarse con disacáridos (lactosa de la leche, o sacarosa del azúcar) sino que debe utilizarse glucosa pura. Interacciones: Reducen el efecto de antiácidos, resincolestiraina y enzimas digestivos. Contraindicaciones. En enfermedades intestinales crónicas, embarazo, lactancia, cirrosis hepática, insuficiencia renal con niveles de creatinina superiores a 2 mg/dl. Aplicaciones terapéuticas. Pacientes con DM2 con valores de glicemia basales entre 140-180 mg/dl y glicemias postprandiales elevadas (entre 180-250 mg/dl), o aquellos casos en que exista contraindicación para el uso de sulfonilureas o metformina
- Son una nueva clase de hipoglicemiantes que se caracterizan por sensibilizar o incrementar la acción de la insulina sin que aumente su secreción, por lo que son útiles en situaciones en que se desarrolla resistencia a insulina. El producto mas estudiado es la troglitazona, seguido por pioglitazona y ciglitazona. la primera fue retirada del mercado por sus efectos hepatotóxicos. Su principal indicación son los pacientes con DM2 con predominio de resistencia a la insulina, especialmente cuando existe intolerancia o contraindicación para el uso de metformina. Denominados también glitazonas o agonistas PPARγ, estos hipoglicemiantes son ligandos selectivos de una de las isoformas de PPAR (receptor activado por proliferadores peroxisomales), receptores que regulan el metabolismo de carbohidratos y lípidos. El primer principio activo de este grupo farmacológico fue la ciglitazona sintetizado en 1982, investigaciones demostraron que disminuía la resistencia a insulina en animales de experimentación con diabetes, obesidad o ambas. Posteriormente se desarrollaron tres principios activos troglitazona, rosiglitazona, pioglitazona. La troglitazona que fue vendida en el mercado en 1997, la cual se administró en pacientes con Diabetes Mellitus Tipo 2 pero después fue retirada del mercado por su hepatotoxicidad (2000). Hasta la fecha solo se utilizan dos fármacos pertenecientes a esta familia, rosiglitazona y la pioglitazona. http://medicina.unmsm.edu.pe/farmacologia/diabetis1/paginas/Page3625.htm
- Son fármacos agonistas PPAR-gamma (peroxisome proliferator-activated receptor-gamma). Actúan a través de la activación del receptor PPAR-gamma (grupode receptores intracelulares, ubicados dentro del nucleo) reduciendo con ello la resistencia a la insulina, fundamentalmente a nivel de tejidos periféricos (tejido graso y muscular), aunque también tienen un cierto efecto a nivel del tejido hepático (inhibición gluconeogénesis hepática). Los PPAR son receptores nucleares que intervienen en la regulación de genes, se han descubierto hasta la actualidad tres clases: PPARα, PPARβ, PPARγ, las Tiazolidinedionas van actuar como ligandos en estos últimos. Los PPARγ se expresan en la mayoría de tejidos, pero hay una alta densidad de estos receptores en tejido adiposo, músculo, hígado, cerebro, en este ultimo aumentan a medida que las neuronas se van diferenciando y especializando. El ligando normal de estos receptores son los ácidos grasos libres y eicosanoides. Al ser activado, el receptor migra al ADN, activando la transcripción genética de un número específico de genes.Al activar al PPARγ:Disminuye la resistencia a la insulina;La diferenciación del adipocito es modificada;Se inhibe la angiogénesis inducida por el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF);1Los niveles de la leptina disminuyen, causando un aumento del apetito;Caen los niveles de ciertas interleucinas (por ej: IL-6)Aumentan los niveles de adiponectina
- Las tiazolidinedionas se unen al PPARγ, esta interacción produce la activación de este receptor como factor de transcripción luego se dimeriza con el receptor del ácido 9-cis retinoico, además también se unen a él coactivadores, todo este complejo reconoce secuencias de ADN denominadas PPRE o elementos de respuesta a PPAR y de esta manera activa la transcripción de diversos genes Mecanismo de acción. Aumentan la captación de insulina en tejido adiposo y músculo esquelético. Disminuyen la cantidad de glucosa que libera el hígado. Mejora la función de las células beta. Características farmacológicas. La vía de administración es oral, circulan unidas a proteínas principalmente (99 %) albúmina plasmática y se metabolizan por conjugación en sulfoconjugados, ácido glucurónico y quinonas. Se excreta fundamentalmente por vía biliar, por lo cual no se altera con la insuficiencia renal.
- Disminución de la glicemia: Se ha observado en estudios clínicos que pacientes con Diabetes Mellitus Tipo 2 han reducido los niveles de glucosa en sangre cuando han tomado TZD, una posibilidad de que esto ocurra es debido a que las TZD podrían aumentar la expresión (síntesis y translocación) de transportadores de glucosa, GLUT4, en tejido adiposo y músculo esquelético (el hígado no presenta GLUT4) con lo cual mejora el transporte glucocídico, disminuyendo la hiperglicemia. Aumento de la sensibilidad a insulina: De forma directa los PPARγ participa en la adipogénesis, es decir en la diferenciación de preadipocitos en adipocitos así como también en la proliferación de estos. Las Tiazolidinedionas ejercen la sensibilización a insulina ya sea directamente aumentando el número de adipocitos y consecuentemente la masa de tejido adiposo subcutáneo, lo que aumenta la lipogénesis y disminuye la lipólisis, esto origina un descenso de ácidos grasos libres y triglicéridos en sangre lo que contribuye a aumentar la sensibilidad a insulina, ya que la insulina promueve la acumulación de triglicéridos en las células grasas por inhibición de la lipasa intracelular que hidroliza triglicéridos en ácidos grasos. Indirectamente las tiazolidinedionas modifican la secreción de adipocitoquinas: aumenta la adiponectina, reduce los niveles de TNFα y resistina. De éstos, la adiponectina aumenta la sensibilidad de insulina, y el factor de necrosis tumoral, resistina y b - hidroxiesteroide deshidrogenasa inducen resistencia de insulina en roedores. Disminución de la síntesis de glucosa por el hígado A nivel hepático, disminuyen la producción de glucosa (alrededor del 20%) por medio del aumento de la síntesis de glucógeno y reducción de la glucocinasa hepática.
- La Insuficiencia hepática aguda relacionada con la ingesta de este fármaco obligaron a las autoridades sanitarias sacar este fármaco del mercado en distintos países. Aumento de peso observado principalmente en los primeros meses de tratamiento, aunque después se estabiliza. Se ha reportado edema periférico, anemia, también se ha evidenciado presencia de mialgias y alteración de enzimas musculares en pacientes que toman pioglitazona. Otro efecto adverso que recientemente se ha descrito es estimulan la transcripción del CD36 el cual se encarga del transporte de LDL oxidado, interiorizándolo adentro del macrófago, este mecanismo contribuye a la formación de células espumosas que participan en la ateroesclerosis.
- Entre sus efectos adversos están la ganancia ponderal, que puede ser tanto o mayor que la de las sulfonilureas. También puede presentarse edemas, sobre todo en pacientes que reciben tratamiento combinado con insulina. Aumentan el volumen plasmático, producen disminución de la hemoglobina y el hematocrito por hemodilución, y cardiomegalia sin hipertrofia ventricular izquierda. La toxicidad hepática parece ser rara, mucho menor frecuente que el primer fármacos de este grupo, la troglitazona, que se retiró del mercado por sus efectos hepatotóxicos. Se ha descrito una incidencia de aumento de transaminasas (&gt; 3 veces) similar a placebo (0,26 vs 0,25).