Presentación utilizada por la Alcaldía de Medellín en sesión del Concejo de Medellín en la que se analizó la implementación de la EPS mixta en el departamento.

1. Debate EPS Mixta
03-04-2013

2. 1. Contexto

3. ¿Es una necesidad que TODOS los
intermediarios en el sistema de salud
deben desaparecer?

4. Definición de intermediación
• Diccionario español: “Se aplica a la persona que media entre dos o
más partes para comerciar con unas mercancías que no ha
producido.
• Diccionario de economía: “Individuo o institución que conecta a los
productores y los consumidores o a los ahorradores y
los inversores, bien sea para poner de acuerdo simplemente a
dos partes diferentes de un mismo proceso productivo,
sin adquirir nunca la propiedad de los activos con los que trafica,
o bien sea asumiendo mayores riesgos y responsabilidades en
dicho proceso (Negrilla nuestra) (COHAN)

5. Estadística, en vos confiamos
• “..No es extraño que alguien muy serio le diga a uno:
“Son tan solo números”. Pero esa estadística,
denigrada y mal usada muchas veces, es posiblemente
el instrumento más poderoso con que cuentan los
políticos para acertar en sus decisiones.
• Llama particularmente la atención el desarrollo del
primer sistema de seguridad social en Inglaterra. En
1825, John Finlaison le manifestó al Parlamento que
mientras la mortalidad era un fenómeno sujeto a una
ley de la naturaleza, la enfermedad no. La primera
había sido estudiada unos 160 años antes por John
Graunt, quien construyó tablas de mortalidad para
predecir la expectativa de vida………….

6. Estadística, en vos confiamos
• La enfermedad les parecía demasiado azarosa e incierta para predecir su
riesgo. Sin embargo, la respuesta no fue satisfactoria para el Gobierno por
una razón: se habían organizado en Inglaterra asociaciones de
trabajadores que aseguraban a sus miembros contra las consecuencias de
las enfermedades. Era necesario encontrar las “leyes de las enfermedades”
para que las aseguradoras no quebraran. (Negrilla fuera de texto)
• El problema se resolvió no con una ley general de la enfermedad, que muy
convincentemente se demostró que no existía, sino construyendo unas
reglas a partir de los registros de muchos años de las mismas sociedades
aseguradoras.
Por: MOISES WASSERMAN El Tiempo Marzo 24 de 2013.
EL MAYOR MAL DEL SECTOR SALUD (NO SOLO DEL SGSS
ES QUE NOS DA MIEDO SER MEDIDOS EN NUESTRO DESEMPEÑO)

7. La intermediación en el sistema de salud
Diálisis
EPS
ISS Servicio
(60 AÑOS UCI
Integra
vertical)
IPS Quirófano
Nueva
EPS Ayudas
Diagnósticas
Comfama
(Cero IV y Usuario
menos Medicamentos
tuteladas)
Intermediación

8. Diferencias de intermediación en salud: “La Función
de Agencia”
Aseguradora de salud Entidad de medicina Aseguradora o administradora
Convencional pre-pagada social de riesgos en salud
(LIBERTY)
Solidaridad , equidad y
Oferta póliza de salud
Oferta póliza de salud efectividad
Dife
Red de Atención Los recursos son un medio y
Recupera mediante Hospitalaria no un fin
rembolso los gastos de
salud consumidos
Costos Vs Riesgos de Salud Vs
Beneficios
Reserva derecho de admisión

9. Opiniones frente a la reforma en salud
y la intermediación de las EPS
Al perder la intermediación financiera y la afiliación como el
proceso esencial del aseguramiento, las EPS están
desapareciendo.
Se está fortaleciendo más que nunca la intermediación
financiera y en consecuencia la privatización de la salud.
Al margen de la reforma, la EPS MIXTA debe seguir la ruta trazada para
eliminar las distorsiones del aseguramiento y hacer bien su papel en
gestión del riesgo en salud.

10. 1. Viabilidad en
Medellín

11. Estudios realizados
En el año 1996 la Gobernación de Antioquia contrató un estudio
realizado por la Universidad de Antioquia sobre la viabilidad de una
EPS departamental.
En el año 2008, la Secretaría de Salud de Medellín, contrató a la
Fundación Salutia un estudio, que confirmó la magnitud de la
perdida en la ciudad, por UPC insuficiente y costos o tarifas altas.
En el 2010, Fedesalud*, profundiza y complementa el estudio
anterior, concentrándose en la participación del Municipio de
Medellín y sus ESE en una EPS, teniendo en cuenta variables de
población, UPCS, unificación de POS y el efecto del NO POSS.
*Expertos de la U. Nal, CID, asesores de Republica Dominicana
 2012 CENTRO DE PENSAMIENTO SOCIAL.

12. Histórico de EPS-S en Medellín
EL ABANDONO DEL ESTADO NACIONAL INCLUSIVE
2005 - 2006 2007 2008 2009 2010 - 2011 2012
Comfenalco Comfenalco Comfenalco
1. Comfenalco Comfenalco Comfenalco
Comfama Comfama Comfama
2. Comfama Comfama Comfama
Comfamiliar Comfamiliar Comfamiliar
3. Comfamiliar Comfamiliar Comfamiliar
Ecoopsos Ecoopsos Ecoopsos
4. Ecoopsos Ecoopsos Ecoopsos
Emdisalud Emdisalud Emdisalud
5. Emdisalud Emdisalud Emdisalud
Cafesalud Cafesalud Cafesalud
6. Cafesalud Cafesalud Cafesalud
Saludvida Saludvida Saludvida
7. Saludvida Saludvida Saludvida
EPS Condor EPS Condor EPS Condor
8. EPS Condor EPS Condor EPS Condor
Caprecom Caprecom Caprecom
2005 2007 2008 2009 2010 2012
8 8
7
6 6
5
4 4
3 3 3
2
1 1

13. Los estudios (FEDESALUD EN ESPECIAL) concluyen que…
El proyecto de EPS es viable si:
A. Se define un valor de UPC suficiente que garantice la cobertura del costo
médico y los gastos administrativos.
B. Se cuenta con un modelo de atención integral.
C. Se mejoran los sistemas de información (Epidemiologia)
D. Se cuenta con una red prestadora con cobertura departamental que
garantice la resolutividad del 90% del costo médico y que integre lo
preventivo y lo resolutivo.
E. Se recomienda crear la EPS-S mediante una alianza con una entidad
privada que actualmente opere el Régimen Subsidiado en Medellín, y
preferiblemente en Medellín y Antioquia.

14. Se requiere entonces…
A. Reducir al máximo el número de EPS, como mecanismo de dilución del
riesgo y el gasto en salud. (Eliminar el descreme que afecta a
conurbación)
B. Garantizar un flujo oportuno de los recursos, especialmente en lo
referente a las deudas con las EPS por UPCS (municipios y el esfuerzo
fiscal del departamento) y por servicios NO POSS a cargo del
departamento.
C. Avanzar en la Unificación del POS y en el incremento razonable de la
UPCS.
D. De una regulación de costos y lo más importante un mejor desempeño
de la red básica en el departamento, no solo en su capacidad de
resolución, sino en una mejor gestión del riesgo con el binomio madre
hijo, con las enfermedades crónicas no transmisibles, de manera que los
eventos de alto costo no consumieran más del 30% de la UPCS del
momento.

15. Momentos claves para la consolidación
de la EPS Mixta
Año 2012
…Marzo Marzo 23 Marzo 30 Junio Julio Julio
Se retira Cafesalud Comfama Se consolida la La Supersalud Se espera renovar
manifiesta su Alianza Municipio, Aumenta la revoca la
del Régimen la alianza y generar
intención de retiro Departamento, y UPC para el habilitación de una transición con
Subsidiado en
Medellín y el debido a la no Comfama. RS Emdisalud. entes territoriales.
Departamento. sostenibilidad del 60 mil afiliados en
351.869 usuarios sistema. Solución Medellín.
en Med. estructural
Decreto 633 EPS Mixta

16. Momentos claves para la consolidación
de la EPS Mixta
En julio de 2012 Proantioquia y el Centro de Pensamiento Social,
analizan estudios previos y construyen escenarios para el proyecto de
la EPS MIXTA en las condiciones de su viabilidad jurídica, técnica y
financiera, con la figura ideal de una sociedad de economía mixta. En la
modalidad de Sociedad de Economía Simplificada SAS. Tiene en cuenta
proyecciones o cambios en el propósito de una operación en sinergia
APS Y REDES INTEGRADAS (Fondo con estímulos por desempeño de
metas).
La constitución de una EPS Mixta es más ágil que la de una pública.

17. Momentos claves para la consolidación
de la EPS Mixta
Desde el mes de marzo de 2012 se conformó la
Alianza COMFAMA, Departamento de Antioquia y
Municipio de Medellín con la autorización de la
Superintendencia Nacional de Salud y el Ministerio
de Salud, la cual ha sido exitosa para estabilizar el
régimen subsidiado y garantizar el derecho
fundamental a la salud
Perdida económica a pesar del incremento de la
UPCS, por represa de las que se retiraron

18. Proyección de número de afiliados
Actualmente En un año
1,7 millones 1,8 millones
de afiliados de afiliados
Se proyecta además la prestación del servicios en el régimen contributivo y en
otras regiones del país como Chocó, Cordoba y el Eje cafetero.

19. Plan de inversión
2013 2014 2015
Alcaldía $ 10 mil millones $ 10 mil millones $ 10 mil millones
Gobernación $ 10 mil millones $ 10 mil millones $ 10 mil millones
Comfama Su aporte no es en dinero, es en conocimiento y experiencia

20. Comportamiento de la UPC En Prima pura estamos
Igual y ello cubre la deficiencia:
La UPC en la ciudad de Medellín ha logrado un incremento
considerable, que podemos describir así:
Consideremos a junio de 2012 una UPC de $100
A julio de 2012 se incrementa en un 23% (Igualación del POS).
Para enero de 2013 se genera un nuevo incremento así.
• El 17,01% para todo el país.
• La prima de conurbación paso del 7,5 al 15%
• Se crea la ponderación por edad y sexo similar a la del régimen
contributivo, que representa un 4% adicional.
Estos factores, suben la UPCS, a $ 161, promedio ponderado
Importante: además del incremento de la UPC se proponen
incentivos para la red prestadora.

21. Comportamiento de la UPC
27%
Variables/Año 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Incremento Salario 10,0% 10,0% 8,0% 7,4% 7,8% 6,6% 6,9% 6,3% 6,4% 7,7% 3,7% 3,4% 5,8%
IPC Nacional (a noviembre de 2011) 8,8% 7,7% 7,0% 6,5% 5,5% 4,9% 4,5% 5,7% 7,7% 2,0% 3,2% 3,3%
IPC Salud (a noviembre de 2011) 10,3% 10,9% 9,2% 9,4% 8,6% 6,9% 5,3% 6,5% 5,3% 4,9% 4,3% 3,5%
Incremento UPC-Contributivo 10,0% 8,8% 5,2% 6,3% 6,7% 6,0% 5,8% 4,5% 6,5% 8,5% 3,8% 3,2% 9,4%
27%
Incremento UPC-Subsidiado 10,0% 10,0% 8,0% 7,5% 6,5% 6,0% 5,8% 5,5% 6,5% 10,4% 5,3% 12,6% 11,0%
Participación de la UPC RS / UPC RC 53,20% 53,79% 55,24% 55,87% 55,76% 55,76% 55,76% 56,30% 56,30% 57,31% 58,11% 63,41% 64,34%
FUENTE: Recopilación de datos por la ACHC, sobre incremento de la UPC anual, a partir de los acuerdos de la CNSSS y de la CRES; información de salarios en
http://www.scribd.com/doc/21241088/Salario-Minimo-Colombia-Historico y DANE (Índice de Precios al Consumidor).

22. La unificación y actualización del POS
En que invertimos los recursos frescos:
2005 2010 2012/13
Alta $ 10 mil millones $ 10 mil millones
$ 10 mil millones
Complejidad
Mediana El 65% del R.C El 100%
El 50% del R.C
Complejidad
Atención No ha existido diferencia significativa con el Contributivo desde
Básica El 2005 Acuerdo para servicios ambulatorios a Crónicos
Si los contenidos de lo básico no se han incrementado, porque
los vamos a invertir en incrementos mayores del 4,22% IPC SALUD

23. Incentivos por desempeño
• Se ha planteado a la red básica en general y a Metrosalud en particular, que
podrá lograr un incremento de hasta 3,0% adicional por estímulos en el logro
de metas, para un incremento total del 8,5%* si logra el cumplimiento de
indicadores de cobertura, accesibilidad y oportunidad en servicios relevantes
como el binomio madre hijo, enfermedades crónicas no transmisibles y control
de patologías de interés en salud pública.
• Incremento diferencial para menores de un año: 25%
• Dichos indicadores son un requisito de la ley 1122 de 2007, de la 1438 de 2011
y su reglamentación, que no se ha cumplido.
• Los programas como Salud en el Hogar, escuelas y colegios, y Medellín
Solidaria, facilitan el cumplimiento de dichos indicadores, que logran una
tarifa superior a la que tiene el régimen contributivo con su red prestadora.
• Cada punto porcentual de incremento equivale a 1055 millones de los cuales
3.150 serian incentivos.

24. Por que se vulnera el derecho a la Salud
Hicimos un análisis de la problemática
E identificamos 10 problemas prioritarios:

25. El modelo de atención de la EPS Mixta
El modelo de atención buscará que la
atención de las personas sea en forma
integral y lo más cerca del sitio de residencia,
haciendo énfasis en los programas de
promoción de la salud y prevención de la
enfermedad integrando las atenciones de las
Empresas Sociales del Estado con los
ámbitos extramurales.

26. Red de atención de la EPS Mixta
La EPS Mixta deberá garantizar puntos accesibles de
atención idealmente en las mismas instalaciones de la red
básica, de manera que facilite la remisión y en especial la
entrega de autorizaciones para la atención especializada
electiva, que le evite los afiliados desplazamientos y re-
procesos.
La EPS Mixta tendrá presencia en 112 municipios del
departamento de Antioquia.

27. Ventajas de la alianza con Comfama
 Experiencia en el régimen subsidiado.
 Fortalecimiento de la red prestadora,
especialmente de la de mediana y alta
complejidad.
 Larga trayectoria en la atención a pacientes con
patologías crónicas como son los hipertensos,
diabéticos, coronarios, renales y otras patologías
orales.
 Experiencia en promoción y prevención.

28. CUENTA DE ALTO COSTO: EL DEFICIT DE LO BASICO
EN EL REGIMEN SUBSIDIADO CON MEJOR TARIFA
HIPERTENSIÓN
DIABETES
Régimen
% de
afiliación
Total Casos Casos % de no Total Casos no
prevalencia prevalencia
CAC esperados captación Casos CAC esperados capta
esperada esperada
ción
285600 40%
Contributivo 171.801 43.393 85680 49%
20% 116000 63% 6%
Subsidiado 42.357 7.516 34800 78%
401600 47%
Total 214.158 50.909 120480 58%
LO QUE AQUÍ NO SE CONTROLA: DAÑA EL RIÑON Y LLEGA A DIALISIS
O EN EL MEJOR DE LOS CASOS A TRASNPLANTE RENAL

29. Impacto en el número de tutelas
El compromiso es que no deben
existir tutelas por servicios POS-
S y debe reducirse las que son
por servicios NO POS-S, en una
actuar conjunto de la EPS MIXTA
y el Departamento de Antioquia.
En el pasado informe de la
Personería se muestra una
considerable reducción en el
número de tutelas, hecho que
coincide con la conformación de
la Alianza.

30. Qué pasa con las deudas de Comfama y
quién la vigilará
• Comfama deberá liquidar su programa de régimen
subsidiado, recuperar su cartera y pagar sus deudas, ello
es un proceso entre ella, la Superintendencia de salud, en
el cual la EPS MIXTA, no tienen ningún derecho ni
responsabilidad.
• La EPS Mixta arranca Cero Kilómetros.
• La inspección, vigilancia y el control de las EPS están en
cabeza de la Supersalud, y es prevalente sobre cualquier
entidad territorial.

31. Participación ciudadana en la conformación
de la EPS Mixta.
• Durante un año, que ha demorado madurar la propuesta de
creación de una EPS Regional, se realizaron por lo menos cinco
foros y seis debates en la Asamblea departamental y el Concejo de
la Ciudad, en donde los diferentes órganos sociales pudieron
expresar inquietudes y aportes a este iniciativa regional.
• Se debe incentivar el ejercicio pleno de la veeduría de los recursos
del sector salud y el cumplimiento de los planes de beneficios, que
establece el artículo 136 de la ley 1438.
• Se evaluará la participación de la organización de usuarios en el
Organismo Directivo de la EPS Mixta.