Accident

1. 0402臺鐵第408次車太魯閣自強號
清水隧道重大鐵道事故
國家運輸安全調查委員會
楊宏智 主任委員/李 綱 委員
2021/04/06

2. 事故簡述
110年4月2日約0928時，一列臺鐵408車次，由樹林開往台東之太魯閣
自強號列車，共計8節車廂，載有494名乘客及4名臺鐵人員，經和仁到
崇德間之東正線(海側），進入清水隧道北口前（里程51K+420），撞及
一已滑落軌道上之工程車，造成列車出軌，第8車（車頭）距隧道北口
約320公尺後停止，其中第3車廂至第8車廂停止於隧道內。
目前共計50人罹難(含司機員與助理司機員），211人受傷。
該列車8節車廂全部脫軌、第8車廂左側全毀、第7車廂嚴重扭曲變形，
並與第6車廂脫接，第6、5及4車廂嚴重變形，其中一具轉向架卡滯於東
側隧道壁與第6車廂間。
工程車殘骸分布示意圖。
A 貨斗 B 視野輔助系統 C 引擎及吊臂 D 工程車頭

3. 派遣過程
本會4月2日於0956時接獲臺鐵事故通報，相關調
查人員全員召回。
1030時先遣2名同仁由空勤直昇機運送至現場，1名
同仁由鐵路至現場。
空勤直昇機後續運送本會調查人員，共計5批20人
至花蓮現場

4. 調查進度
列車紀錄器：行車紀錄器（1、8車）、列車自動保護系統（1、8車）及列車
控制與監視系統（1、8車）
工程車紀錄器：視野輔助系統
現場全景高解析度空拍影片
勘查採證（路側及邊坡/軌道/列車車輛）
光達Lidar掃描（路側及邊坡/軌道/列車車輛）
360°攝影建模（列車車廂內部）
證物：各式紀錄器、挖土機吊帶等
資料：工程合約、 工程車維修及監理資料、前2車次列車行車紀錄器、行車
電報等相關資料
訪談：工程車駕駛、維修廠人員、列車車長及乘客等

5. 無人機空照建模作業

6. 調查初步發現

7. 1
2
3 4
5
N

8. 2. 列車控制監視系統解讀
No. 代碼 異常項目 時間
發生/
復位
區間 車次
總控制器
要求速度
[km/h]
司軔閥
段位
實際速度
[km/h]
進行
方向
電車線
電壓
[kV]
984 614 FCLVD 2021/4/2 09:01:49 發生 蘇澳新 → 永春 TEM1025 0 運轉位 33 ８號車 25.5
985 614 FCLVD 2021/4/2 09:01:49 發生 蘇澳新 → 永春 TEM1026 0 運轉位 33 ８號車 25.5
986 614 FCLVD 2021/4/2 09:01:49 復位 蘇澳新 → 永春 TEM1025 0 運轉位 33 ８號車 25.5
987 614 FCLVD 2021/4/2 09:01:49 復位 蘇澳新 → 永春 TEM1026 0 運轉位 33 ８號車 25.5
988 504 ATP緊急緊軔作用 2021/4/2 09:28:44 發生 和仁 → 崇德 TED1014 127 緊 急 125 ８號車 25.5
989 504 ATP緊急緊軔作用 2021/4/2 09:28:45 復位 和仁 → 崇德 TED1014 125 緊 急 121 ８號車 25.5
990 375 VCB 2021/4/2 09:28:45 發生 和仁 → 崇德 TEP1014 125 緊 急 121 ８號車 25.5
991 121 第2位門走行中開啟 2021/4/2 09:28:46 發生 和仁 → 崇德 TED1014 125 緊 急 120 ８號車 25.5
992 504 ATP緊急緊軔作用 2021/4/2 09:28:46 發生 和仁 → 崇德 TED1014 125 緊 急 120 ８號車 25.5
993 400 軔機裝置控制電源切開 2021/4/2 09:28:46 發生 和仁 → 崇德 TED1014 119 緊 急 118 ８號車 25.5
994 332 Ｐ１１０ＶＬＶＤ未隔離 2021/4/2 09:28:47 發生 和仁 → 崇德 TEM1025 123 緊 急 111 ８號車 0
行經中
性區間
依據TCMS，至少紀錄停止前3秒（0928:44），司軔閥為緊急緊軔段位
集電弓
脫線

9. 3. 列車自動防護系統解讀
140
120
100
80
60
40
20
和仁站
和平站
和仁隧道
新和平隧道
漢本站
130
本路段太魯閣號速限130km/h
0928:47時
最末筆紀錄
車速為121
0928:45時
開始降速
依據ATP，紀錄停止前2秒（0928:44），車速為126公里/
小時開始降速，紀錄停止時車速為121公里/ 小時，本路段
速限130公里/ 小時
依據ATP，紀錄停止前2秒（0928:45），車速為126公里/ 小時
開始降速，紀錄停止時車速為121公里/ 小時

10. 行車影像紀錄解讀結果說明
工程車
佔軌

11. 第1車
約10公尺
第8車
轉向架
第8車距離隧道北口約320公尺
第8車距離隧道南口約1,783公尺
清水隧道北口東側 清水隧道北口西側
工程車斗
工程車頭
邊坡

12. 敬輓
R.I.P
感謝
太魯閣自強號408次車列車
停格 09:28:47