1. ESAMI PRE-OPERATORI
ED IL PTT ALLUNGATO
Dott.ssa Stefania Stella
SC : Immunoematologia e Medicina Trasfusionale
Dipartimento Malattie Rare,Immunologiche, Immunoematologiche ed
Ematologiche
ASL TO2 Ospedale Torino Emergenza Nord
San Giovanni Bosco
TORINO, 21 maggio 2011

2. La valutazione del rischio emorragico in pazienti
sottoposti ad intervento chirurgico o
a procedure invasive GIUGNO 2007

3. SCOPO:
•Fornire raccomandazioni volte a evitare
episodi emorragici prevenibili
• Definire i test di laboratorio utili, per ridurre
i costi e il disagio per i pazienti
RACCOMANDAZIONI:
1. Anamnesi ed esame fisico
2. Test di Laboratorio

4. 1 - ANAMNESI
Personale : mirata a cogliere segni o
sintomi che possano far sospettare una
tendenza emorragica; se possibile,
questionari anamnestici strutturati !
Familiare : sempre importante, critica in
campo pediatrico !

5. 2 - Test di laboratorio suggeriti :
• CONTA PIASTRINICA
• PT
• aPTT
La normalità di questi test esclude nella maggior parte dei casi
una coagulopatia severa
Fanno eccezione:
• Emofilie moderate-lievi
• Malattia di von Willebrand
• Piastrinopatie
• Deficit di FXIII

6. Test di laboratorio NON suggeriti :
• TEMPO DI EMORRAGIA
• DOSAGGIO DEL FIBRINOGENO
• PFA-100
• TEG
• AGGREGAZIONE PIASTRINICA
LIMITI:
- Variabilità e scarsa standardizzazione
- Basso valore predditivo
- Difficoltà di esecuzione nei bambini (stillicidio)
- Ridondanza del dosaggio del fibrinogeno se INR e aPTT normali

7. aPTT prolungato associato
a rischio emorragico
John Hageman presentava un aPTT
molto prolungato, ma senza evidenze emorragiche
Pazienti con aPTT allungato e carenze di
pre-callicreina e chininogeno ad alto PM, non
presentano sanguinamenti
Pazienti con aPTT prolungato e LA non hanno
emorragie, ma rischio di trombosi

8. aPTT ALLUNGATO
RISCHIO EMORRAGIA
BASSO o ASSENTE
CARENZA
FATTORE XII
CARENZA FATTORE ANTICORPI
FLETCHER e FITZGERALD LA
aPTT
DEFICIT FATTORI
PRESENZA INIBITORI RISCHIO EMORRAGIA
ALTO

9. DALLA TEORIA ….
.…ALLA PRATICA

10. APPROCCIO STANDARD
A PAZIENTE CON aPTT LUNGO
• Anamnesi:uomo di 75 anni con anamnesi negativa per
diatesi emorragica, estrazioni dentarie e interventi chirurgici
senza complicazioni emorragiche, INR e aPTT precedenti
non disponibili (prima visita)
• Riscontro aPTT prolungato in screening pre-operatorio
(primo prelievo)
• Il paziente ripete l’aPTT (secondo prelievo)
• Allungamento persiste viene chiesta una consulenza
ematologica (seconda visita)
• Ulteriore approfondimento diagnostico
(terzo prelievo)

11. APPROCCIO INNOVATIVO
A PAZIENTE CON aPTT LUNGO
TEST “RIFLESSI”
o a “CASCATA”
Il laboratorista decide
SE e COME
approfondire un dato patologico
sulla base di percorsi standardizzati

12. APPROCCIO A PT o aPTT ALLUNGATO
ESCLUDERE ARTEFATTI
RIPETERE TEST
NORMALE ALTERATO
ANTICOAGULANTI ?
STOP PATOLOGIA EPATICA ? NO
SI
STOP TEST DI MISCELA
CORREZIONE NON CORREZIONE
CARENZA FATTORIALE
PRESENZA DI INIBITORI
EPARINA*
INIBITORI FATTORI INIBITORI NON
SPECIFICI, LA

13. APPROCCIO INNOVATIVO A
STESSO CASO CLINICO
• Anamnesi: uomo di 75 anni con anamnesi
negativa per diatesi emorragica, estrazioni
dentarie e interventi chirurgici senza
complicazioni emorragiche, INR e aPTT
precedenti non disponibili (prima visita)
• Riscontro aPTT prolungato in screening
pre-operatorio (primo prelievo)

14. PT / INR = 1.02 (v n < 1.2)
aPTT ratio = 1.8 (v n <1.2)
<1
TEST
REFLEX
aPTT mix ratio = 1.12
CORREGGE !!

15. DOSAGGIO FATTORI VIA INTRINSECA
XII = 38% (vn 50 - 150%)
VIII = 80% (vn 60 - 150%)
IX = 101% (vn 60 - 150%)
XI = 99% (vn 65 - 150%)
UNA VISITA! DUE PRELIEVI!
UN DOSAGGIO!

16. TEST RIFLESSI:
UN SETTORE SPECIALISTICO
RIDUZIONE DISAGI per il pz
RIDUZIONE COSTI: meno visite, prelievi, pre-ricovero
DIAGNOSI PIU’ RAPIDA: risultati in settimana
TEST AGGIORNATI: Linee guida
APPROPRIATEZZA
PROTOCOLLI DIAGNOSTICI CONCORDATI
RIUNIONI COLLABORATIVE: stretto contatto con clinici
…..NATURALMENTE OCCORRE:
FORTE SPECIALIZZAZIONE
PROCEDURE STANDARDIZZATE
COLLABORAZIONE ATTIVA TRA CLINICI E
LABORATORIO

17. ESIGENZE DIAGNOSTICHE OGGI
DIAGNOSTICA CENTRALIZZATA:
LABORATORIO ANALISI
DIAGNOSTICA D’URGENZA
POCT: ACT, TEG
DIAGNOSTICA SPECIALISTICA:
Patologie rare, studi molecolari, esami III livello
Stretta collaborazione con clinico specialista

18. GRAZIE
PER L’ATTENZIONE