Varón de 35 años se presenta con neutropenia febril e infección de vías aéreas superiores. Refiere haber presentado un episodio similar un mes atrás. No recibió fármacos inductores de neutropenia. Es HIV (-). Presenta un frotis de sangre periférica normal.
(Servicio de Clínica Médica - Hospital Escuela Eva Perón, Granadero Baigorria, Santa Fe, Argentina)
2. REMISIÓN ESPONTANEA
FSP Normal
Infección de VAS
Neutropenia Febril
CUADRO DE NEUTROPENIA HACE UN MES,
SIMILAR AL ACTUAL
SIN NINGÚN TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
INDUCTOR DE NEUTROPENIA
HIV (-)
Sin esplenomegalia
3. • La tendencia del paciente a la infección puede tener poca
relación con el grado de neutropenia.
• Un recuento sanguíneo en sangre periférica no refleja con
precisión la capacidad del organismo para responder contra
una infección bacteriana.
• Cuando la neutropenia es descubierta durante la evaluación
de un paciente febril, la tendencia a la infección domina.
4. Indicador
Fiebre
Gingivitis *
Úlceras de la
•
mucosa *
Dolor abdominal
Absceso
Δ
Esplenomegalia
•
Comentarios
Necesidad de considerar un tratamiento inmediato. Fiebre periódica
sugiere neutropenia cíclica. Fiebres recurrentes sugieren enf.
autoinmune, o malignidad.
Neutropenia crónica, Si es normal se asocia a buena reserva de la
MO.
Sugiere neutropenia con disminución de la reserva de la médula,
especialmente las úlceras sin evidencia de exudado.
Puede indicar ulceraciones de la mucosa intestinal
Evidencia de la reserva de la médula adecuada y capacidad de
entregar los neutrófilos al tejido.
Indica un estado inflamatorio crónico. Puede ser el único signo de
inflamación crónica en algunos trastornos como la artritis
reumatoide o grandes de linfocitos relacionada con neutropenia.
ESR puede ser muy útil en la evaluación de la neutropenia y
supervisar las formas crónicas.
Velocidad de
sedimentación
globular (VSG)
Proteína C-reactiva Indica la activación de los monocitos. PCR sugiere la inflamación y
(CRP)
cambios más rápido que la ESR.
Monocitosis
Monocitosis significativa (30 a 50%) se asocia a neutropenia
congénita (neutropenia cíclica, neutropenias inmunes).
Antecedentes
Infecciones inusuales grandes o frecuentes, diarrea crónica, retraso
del crecimiento.
Dismorfia
Se asocia a síndromes insuficiencia medular 1°
5. Acquired
Infection
Bacterial
Parasitic
Viral - eg, hepatitis B, Epstein-Barr
virus, HIV, HCV
Collagen vascular diseases
Felty's syndrome
Systemic lupus erythematosus
Complement activation
Hemodialysis
Filtration leukapheresis
Acute respiratory distress
syndrome
Drug-induced neutropenia
Clozapine
Thionamides
Sulfasalazine
Autoimmune
Benign of childhood and adult
chronic form
Large granular lymphocyte
syndrome
Thymoma
Isoimmune neutropenia
Transfusion reaction
Chronic idiopathic neutropenia
Pure white cell aplasia
Hypersplenism
Nutritional deficiency
Alcoholism
Vitamin B12 or folate deficiency
Copper deficiency with low ceruloplasmin
Diseases affecting the bone marrow
Postchemotherapy
Hypoplasia (aplastic anemia, Fanconi
anemia)
Acute and chronic leukemia
Congenital
Severe congenital neutropenia (Kostmann's
syndrome)
Shwachman-Diamond-Oski syndrome
Myelokathexis/neutropenia with tetraploid
leukocytes
Cyclic neutropenia
Chediak-Higashi syndrome
Reticular dysgenesis
Dyskeratosis congenita
6. Neutropenia inducida por fármacos y
por agentes químicos y físicos.
Segunda causa más común de neutropenia
La incidencia de agranulocitosis oscila aproximadamente 1 a 10
casos por millón de habitantes por año.
Mecanismos de inducción de neutropenia por fármacos:
• Por la destrucción inmune-mediada de neutrófilos circulantes
• Por los anticuerpos dependientes de drogas o inducida por
fármacos
• Por los efectos tóxicos directos sobre precursores de médula
granulocítica.
8. • (N-fosfonometilglicina C3H8NO5P, CAS
1071-83-6) es un herbicida no selectivo de
amplio espectro
• No hay reportes de ASOCIACION
NEUTROPENIA CON GLIFOSATO.
• Actualmente: estudios sobre su efectos
oncogénicos y tóxico asociado con el
sistema gastrointestinal y TM hepáticos.
• Se toma en cuenta en casos de exposición
cutáneo-mucoso prolongado (años) .
SINFROTAR:
• Detergente alcalino
• Sin asociación a
neutropenia según
reporte de casos
9. Neutropenia Nutricional
• Deficiencia severa de vitamina B12 , de ácido fólico y de
cobre.
• B12 y la deficiencia de ácido fólico y las alteraciones innatas
del metabolismo de B12: se presentan como asociación de
neutropenia y anemia.
• La deficiencia de cobre es una causa de neutropenia aislada
raro, así como pancitopenia (que es la presentación más
frecuente): Se presenta en niños con síndrome de intestino
corto y en adultos que reciben nutrición parenteral , los
pacientes con mala absorción , y la cirugía de bypass postgástrica .
IMPROBABLE
10. Trastornos inmunológicos primarios
• Neutropenia inmune puede ocurrir como un síndrome
específico mieloide o en asociación con otras citopenias .
• Además , hay trastornos inmunológicos primarios específicos
que se caracterizan por la neutropenia y producción de
anticuerpos de neutrófilos.
• La tendencia a la infección puede estar más relacionada con el
trastorno inmunitario subyacente que con la neutropenia.
• Por lo general, neutropenias inmunes tienen reserva normal
de la médula
11. NEUTROPENIAS INMUNES
Existe superposición entre los: SÍNDROMES DE NEUTROPENIA
CRÓNICA BENIGNA DE LA INFANCIA , NEUTROPENIA
CRÓNICA BENIGNA (CBN) , NEUTROPENIA AUTOINMUNE
(AIN) Y NEUTROPENIA IDIOPÁTICA CRÓNICA (CIN ) .
• Se diferencian en algunas características relacionadas con la
edad de presentación y duración de la neutropenia.
• La gran mayoría de los pacientes tienen reserva normal de la
médula y poca o ninguna tendencia a la infección ,
independientemente del grado de neutropenia.
• Neutropenia neonatal isoinmune y neutropenia asociada con
inmunodeficiencia son similares también. Se diferencian
principalmente en que se conozca el tipo de anticuerpo
12. Neutropenia autoinmune crónica
Neutropenia crónica benigna de la infancia
• Las formas primarias se presenta principalmente en niños
(<cuatro años).
• No se requiere tratamiento específico de la neutropenia .
• Muchos pacientes permanecen libre de infección y mantienen
un estilo de vida normal.
• La remisión espontánea con la desaparición de
autoanticuerpos es común.
13. •Las formas secundarias se presentan entre los 40 y 60 años.
•Se sospecha en aislada la neutropenia, sin rasgos dismórficos, sin
hepatoesplenomegalia, sin infecciones graves o inusuales, y no hay otros
signos de otros trastornos subyacentes significativos.
•Aspiración de médula ósea se realiza si existe evidencia de inflamación
del tejido profundo o infección crónica de la mucosa.
•Los adultos debe descartarse enfermedad vascular del colágeno.
El CNA está típicamente entre 500 y 1000/microL y, en
aproximadamente un cuarto de los pacientes, el recuento de monocitos
está por encima de 1000/microL. La médula ósea es hipercelular o
normocelular general.
PROBABLE
14. Neutropenia crónica idiopática
Neutropenia crónica benigna
•
•
•
•
No hay una causa obvia.
Se presenta a finales de la infancia o la edad adulta.
En general no presenta la remisión espontánea .
Anormalidades serológicas y pruebas de producción de anticuerpos
se han encontrado en 30 a 40%.
• Curso benigno a pesar del grado de neutropenia.
• En general presenta NA de 500 a 1000/microL y suele ir
acompañada de una monocitosis .
• Examen de la médula ósea es diagnóstica en CIN .
• La celularidad es normal , aunque algunos pacientes muestran
hipocelularidad moderada y aproximadamente el 25% se
manifiestan en detención de la maduración mieloide.
• Estudio citogenético de médula ósea y la concentración de G- CSF
en suero son normales.
15. Neutropenia crónica idiopática
• En una serie de 121 adultos con CIN , 36% tenían IgG y / o IgM
anticuerpos neutrófilos.
• Los pacientes con CIN suele seguir un curso benigno a pesar
del grado de neutropenia.
• Esto puede ser porque tienen alguna reserva de la médula ,
como se demuestra por una elevación de la ANC en respuesta
a una prueba de estimulación con corticosteroides.
• La mayoría tienen una monocitosisEsto puede tener un
efecto protector contra la infección .
PROBABLE
16. Neutropenia postinfecciosa
• Puede representar la causa más común de neutropenia
adquirida aislada.
• Un número de infecciones bacterianas, virales, y
parasitarias son responsables.
• En la mayoría de los casos, en particular con las
infecciones virales, la neutropenia es de corta duración y
rara vez desarrolla una sobreinfección bacteriana.
• Los mecanismos incluyen la redistribución, secuestro y la
agregación y la destrucción por los anticuerpos circulantes.
• VHB, virus de Epstein-Barr y HIV puede estar asociada con
formas de neutropenia grave y prolongada
17. Infecciones Virales
Pueden presentar neutropenia: VIH , mononucleosis infecciosa ,
citomegalovirus , hepatitis A, y las enfermedades exantemáticas
virales.
• HIV: Anemia, neutropenia y trombocitopenia son vistos con
aumento cuando evoluciona a formas graves.
• La neutropenia se observa en aproximadamente el 40% ya sea
sobre una base autoinmune o como un efecto secundario del
tratamiento antirretroviral. Pero generalmente se acompañan de
linfopenia (75%)
Infección bacteriana
Leucocitosis con desviación a la izquierda es la respuesta
habitual.
Ciertas infecciones: la fiebre tifoidea, la shigellosis, la brucelosis,
tularemia, tuberculosis: se asocian con neutropenia.
18. • VEB: Anticuerpos antineutrófilos pueden verse durante
mononucleosis aguda , lo que conlleva a una agregación de PMN
transitoria o neutropenia grave.
• CMV: Pero puede ocurrir después de la administración de
ganciclovir o en diseminada en inmunodeprimidos.
• En hepatitis B o C crónica: la neutropenia está relacionada con el
desarrollo de la cirrosis e hiperesplenismo , o el tratamiento con
interferón alfa.
• Enfermedades exantemáticas virales: Leucopenia: neutropenia
leve y linfopenia son frecuentes en: sarampión , la rubéola y la
varicela .
• Otros: Herpes virus 6, Dengue, Virus de la fiebre por garrapatas
de Colorado, Fiebre amarilla.
19.
20. Reporte de dos pacientes con vías respiratorias
superiores recurrentes y las infecciones ORL .
Pruebas de laboratorio mostraron una
neutropenia persistente. Las aspiraciones de
médula ósea mostró una celularidad normal
de la serie eritroide y los megacariocitos . La
serie mieloide fueron normales con una
disminución del número de neutrófilos
segmentados maduros . En estos pacientes los
niveles séricos de inmunoglobulinas en un
rango normal y los anticuerpos contra los
glóbulos blancos (-). Esta combinación de
signos y síntomas que se conoce como '
neutropenia crónica benigna “
MUY PROBABLE
21. Neutropenia congénita
• Son raras y la mayoría se asocian con infecciones recurrentes
graves.
• Se incluyen agranulocitosis infantil severa , myelokathexis ,
síndrome de Shwachman -Diamond- Oski , el síndrome de
Chediak - Higashi y disgenesia reticular, neutropenia cíclica
• Asociadas a déficit enzimático (deficiencia de glucosa6fosfato,
déficit de mieloperoxidasa, entre otros)
• El diagnóstico se realiza mediante un examen de la médula
ósea , que revela la hipoplasia mieloide .
22. Neutropenia cíclica
• Se caracteriza por infecciones bucales recurrentes y oscilaciones
regulares en el número de neutrófilos en la sangre , monocitos ,
eosinófilos , linfocitos y reticulocitos
• Intervalos de 21 días .
• Se presenta en la infancia, como un síndrome familiar , pero existe un subconjunto de pacientes con
inicio en la edad adulta .
• En gran parte el tratamiento es con G- CSF ha sido eficaz en la reducción de los síntomas y
prevención de la infección
• Infecciones episódicas: HEMOGRAMA dos veces por semana durante seis semanas para
confirmar el diagnóstico.
• No debe ser considerados menos que haya una buena razón clínica o antecedentes familiares .
• Aspiración de médula ósea no es útil en este trastorno.
POCO PROBABLE
23. Deficiencia de mieloperoxidasa
• En muchos laboratorios, los neutrófilos son identificados en la
fórmula leucocitaria en virtud de su positividad para
mieloperoxidasa.
• Los pacientes con deficiencia de mieloperoxidasa pueden
entonces ser considerados como si tuvieran neutropenia
severa.
• Es un trastorno hereditario autosómico recesivo , con un
fenotipo clínico variable. También es el trastorno más común
de fagocitos primaria.
• 1/ 4.000 personas tienen deficiencia de MPO completa
• 1/2.000 tienen un defecto parcial
24. Más de 95% de los pacientes con deficiencia de MPO son
asintomáticos, a pesar de que en los estudios in vitro revelan
que son menos eficaces que los neutrófilos normales en la
respuesta contra C. albicans y formas de hifas de A.
fumigatus.
• Las infecciones por cándida más frecuentes son:
mucocutáneas , meníngea, así como sepsis.
• Anticuerpos anti - MPO están asociados con vasculitis (por
ejemplo , granulomatosis con poliangeítis Wegener y
poliangeítis microscópica.
• El diagnóstico definitivo se establece mediante tinción
histoquímica para mieloperoxidasa de los neutrófilos.
25. • El primer paso en el abordaje del paciente con neutropenia es la
confirmación del diagnóstico .
• Revisión del frotis de sangre periférica confirmará la NEUTROPENIA.
• En todos los casos en los que la sangre presente un recuento
diferencial de células por los contadores automáticos , hay que
repetirlo manualmente.
• La mayoría de los casos de neutropenia adquirida son transitorios , el
seguimiento durante 8 a 12 semanas es a menudo la mejor opción si
no hay otros factores clínicos importantes presentes .
• Por lo tanto, un período de observación está indicada si el paciente se
encuentra asintomático y no hay otras características clínicas
significativas, especialmente si hay antecedentes recientes de
infección viral o un fármaco asociados con neutropenia.
• Si la neutropenia resuelve, debe ser seguido por un año con
hemograma completo cuando presente fiebre
26.
27. NEUTROPENIA post infecciosa
Seguimiento con hemograma completo y
FROTIS cada 8 semanas y luego cada 12.
Si presenta 2° episodio de neutropenia
estudiar Ac antineutrófilos… (Neutropenia
inmune??)
Biopsia de Médula ósea
Conducta espectante.
