2. Clasificación de la osteoporosis
• Menopausia
• Envejecimiento
Osteoporosis
Primaria
• Enfermedades
• MedicamentosOsteoporosis
secundaria
3. Recomendaciones de tratamiento de
osteoporosis (NOF 2008)
Mujeres premenopáusicas y hombres osteoporóticos
Con estudio de causas secundarias
Mujeres postmenopáusicas con
Fractura osteoporótica
T score < -2 y factores de riesgo
T score < -2.5
Factores de riesgo especiales (glucocorticoides)
Alto riesgo en FRAX (>3% de fractura de cadera o >20% de
cualquier fractura a 10 años
Usuarios de corticoides crónicos
Con T score<-1.5
Ancianos con Z score <-1.5
4.
5. Factores incluidos en FRAX
Factores de riesgo
Edad
Sexo femenino
Bajo IMC
Baja DMO
Fracturas por fragilidad
Fractura de cadera
familiares
Tabaquismo
Alcohol (3U/d)
Causas Secundarias
Glucocorticoides
Artritis reumatoidea
Otras
Diabetes
Hipertiroidismo
Hipogonadismo
Deprivación de h sexuales
SMA
Enf hepáticas
Osteogénesis imperfecta
6. OSTEOPOROSIS SECUNDARIA:
¿EN QUIEN SOSPECHARLA?
• <50 años
Hombres
Mujeres premenopáusicas
• Z score < -1 o -2 DS
• Fractura por fragilidad precoces
• Muy alto recambio, pérdida acelerada de MO
• falta de respuesta a tratamiento
Mujeres postmenopáusicas:
7. CAUSAS DE OSTEOPOROSIS SECUNDARIA
Enfermedades y medicamentos
Endocrinas
Hipogonadismo
Hiperprolactinemia
Hiperparatiroidismo
primario o secundario
Hipercortisolismo
Hipertiroidismo
Anorexia nerviosa
D Mellitus
Embarazo
Acromegalia
Déficit de GH
Nutricionales
Déficit vitamina D
SMA, desnutrición
(enfermedad celiaca)
Anorexia nerviosa
Daño hepático crónico/
Colestasia
Alcohol
Cirugía gástrica/bariátrica
8. CAUSAS DE OSTEOPOROSIS SECUNDARIA
Enfermedades y medicamentos
Otras enfermedades
Artritis reumatoidea
Enfermedades inflamatorias
intestinales
VIH
Mieloma
Inmovilización
Acidosis Tubular Renal/
Hipercalciuria
EPOC
Post transplante
Mastocitosis/ Talasemia
Osteogénesis imperfecta
Otras
Glucocorticoides
Anticonvulsivantes
Inmunosupresores y citotóxicos
Exceso de H Tiroideas
Tiazolidinedionas
Heparina/ anticoagulantes
Agonistas GnRH
Inh de aromatasa
Progesterona en altas dosis
SSRis
Terapia antiretrovirales
9. CAUSAS DE
OSTEOPOROSIS SECUNDARIA
Endocrinas
Hipogonadismos
Hiperprolactinemia
Hiperparatiroidismo primario o
secundario
Hipercortisolismo
Tirotoxicosis
Diabetes Mellitus
Embarazo
Acromegalia
Dficit de GH
10. Diabetes y osteoporosis
DM I: 12 v riesgo de fracturas
Falta efecto anabólico de la insulina en el hueso
Falta amilina
Disfunción renal
DM II: DMO generalmente mayor que lo N
Mayor incidencia de fracturas en H y M independiente del
mayor riesgo de caídas
WHI: fractura totales >20% y fractura cadera >4-5%
Disminución de la calidad ósea
> caídas por alteración visual y de equilibrio
11. Pérdida ósea en Diabetes
Tiazolidinedionas (glitazonas)
TZDs son insulinosensibilizadores
Actúan sobre el PPAR-ϒ (peroxisome proliferator –activated
receptor ϒ)
PPAR-ϒ
regula la diferenciación de células
mesenquimáticas a osteoblastos o adipocitos
regula diferenciación osteoclástica
induce producción de citokinas (RANK-L)
12. Pérdida ósea en Diabetes
Tiazolidinedionas
TZDs disminuye la formación ósea
diferenciación osteoblástica y adipogénesis
Inhibición de la señal Wnt
TGFβ e IGF1
Aumenta la resorción
RANK-L
Activación del PPR-ϒ en células hematopoyéticas
aumentan línea osteoclástica
13. Pérdida ósea en Diabetes
Tiazolidinedionas
TZDs inducen pérdida ósea incluso en mujeres jóvenes (SOP)
Diferentes experiencias dan tasa de pérdida de 0.6 a 2% de
DMO por año. Schwartz AV, et al J Clin Endocrinol Metab 2006, 91:3349–3354.
Glintborg D, et al. J Clin Endocrinol Metab 2008, 93:1696–1701.
Kahn SE et al.Diabetes Care 2008, 31:845–851.
Estudio ADOPT (1840 m y 2511 h, Metformina , gliburide y
rosiglitazona) : incidencia de fracturas
Rosiglitazona 15.1% (11.2–19.1) HR 2.13 y 1.81
Metformina 7.3% (4.4–10.1)
Gliburide 7.7% (3.7–11.7)
Hombres : sin diferencia
14. CAUSAS DE
OSTEOPOROSIS SECUNDARIA
Endocrinas
Hipogonadismo
Hiperprolactinemia
Hiperparatiroidismo primario o
secundario
Hipercortisolismo
Tirotoxicosis
Anorexia nervosa
D Mellitus
Embarazo
Acromegalia
Déficit de GH
Nutricionales
Déficit de vitamina D
Desnutrición
SMA:enfermedad celiaca
Anorexia nerviosa
Daño hepático crónico/
Colestasia
Alcohol
Cirugía gástrica/bariátrica
15.
Niveles deVitamina D en Chile
Cambios estacionales
G González et al. Menopause 2007; 14(3): 1-7.
Premenopáusica 46% 6%
Postmenopáusica 67% 57%
16. *Los niveles inadecuados de vitamina D se definieron como 25(OH)D sérica <30 ng/ml.
Diseño del estudio: Estudio de un solo centro en 78 pacientes de ≥50 años de edad hospitalizados con fracturas no traumáticas para evaluar
la prevalencia de niveles inadecuados de vitamina D (medidos mediante la 25[OH]D sérica).
Adaptado de Simonelli C y cols. Curr Med Res Opin 2005;21:1069–1074; Heaney RP Osteoporos Int 2000;11:553–555.
Vitamina D en pacientes hospitalizados por fracturas no
traumáticas
Pacientes ≥50 años de edad
hospitalizados por fracturas
no traumáticas
Niveles séricos de 25(OH)D
<30 ng/ml en el 97%
La mitad recibían muy
poco suplemento de
vitamina D o nada de
suplemento
Puntos de corte para la
concentración de 25(OH)D (ng/ml)
<9 <15 <20 <25 <30
Prevalencia(%)
0
50
110
40
30
20
10
60
70
80
90
100
21%
53%
81%
96% 97%
n=78
18. Osteoporosis en Enfermedad Celíaca
Prevalencia enorme
1: 136 en Chile
1:100 a 1: 300 en Brasil
1:100-200 en Argentina
La mayoría oligosintomáticos
Alteraciones óseas son la 2ª manifestación
extraintestinal
19. Compromiso óseo en Enfermedad celíaca
Malabsorción
Calcio
Vitamina D
Otros nutrientes
IMC bajo/ déficit de GH-
IGF1
Inflamación
Citokinas proinflamatorias
Activación sistema RANK
Otras enfermedades
autoinmunes: IOP,
tiroiditis cr
HPT 2ario
20. Enfermedad celíaca y osteoporosis
Stenson WF et al. Increased Prevalence of Celiac Disease and Need for Routine Screening Among Patients With Osteoporosis
ARCH INTERN MED/VOL 165, FEB 28, 2005
Nuti, R et al. Prevalence of undiagnosed coeliac syndrome in osteoporotic women. Journal of Internal Medicine 2001;
250: 361±366
21. Enfermedad Celíaca y Osteoporosis
20 a 75% de DO baja al diagnóstico
DO 20% mas baja en esqueleto apendicular
2-3 veces mas fracturas osteoporóticas
Screening: en hipocalciuria y déficit de vitamina D
Bianchi ML, Bardella MT Osteoporosis int 2008
23. Peso corporal, DMO y fracturas
Evidencia epidemiológica asocia un > peso corporal con <
prevalencia de osteoporosis y fractura.
La pérdida intencional de peso (tratamiento médico de
obesidad ) se asocia a pérdida de DMO
1 a 2% por cada 10 kg.
24. Cambios fisiopatológicos en obesidad y post
cirugía bariátrica
Reducción de la ingesta,
carga de peso y carga
mecánica
Malabsorción de
calcio
Malabsorción de
vitamina D?
Ghrelina
GLP-2
GIP
PYY
Leptina
Adiponectina
Insulina,
Amilina
IGF-1
25. 8%* 9,2%*
Fleisher I, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2008 Oct;93(10):3735-40
BGYR y Pérdida ósea
26. OSTEOPOROSIS SECUNDARIA:
¿EN QUIEN SOSPECHARLA?
• <50 años
Hombres
Mujeres premenopáusicas
• Z score < -1 o -2 DS
• Fractura por fragilidad
• muy alto recambio, perdida acelerada
• falta de respuesta a terapia
Mujeres postmenopáusicas:
28. CAUSAS DE
OSTEOPOROSIS SECUNDARIA
Medicamentos
Anticonvulsivantes
litio
Glucocorticoides
Inmunosupresores (MTX, ciclosporina) y
citotóxicos
Exceso de h Tiroideas
Tiazolinendionas
Heparina/ anticoagulantes orales
Agonistas GnRH
Antiestrógenos
Progesterona en altas dosis
SSRis
Terapia antiretrovirales
Otras
Artritis reumatoidea
Enfermedades inflamatorias
intestinales
VIH
Mieloma, alg cánceres
Inmovilización
Acidosis Tubular Renal/ Hipercalciuria
EPOC
Post transplante
Mastocitosis/ Talasemia
Osteogénesis imperfecta
29. Diagnóstico
Historia exhaustiva
Historia médica
Hábitos: tabaquismo y alcohol
Medicamentos en uso
Riesgo de caídas
Relacionados al metabolismo óseo
Laboratorio mínimo
30. Evaluación de laboratorio
Parámetro de
laboratorio
Tannenbaum et
al. 2002
JCEM
Freitag
2002
Gerontology
Jamal et al. 2005
Osteoporos Int
Hemograma X X X
Perfil bioquímico X X X
Creatinina X X X
TSH X X X
PTH X X X
ELP X X
Bicarbonato X
Calcio Urinario X X X
Sodio urinario X
25OHD X X
EFP X
Cortisol urinario X
Test de Nugent X
% de alt. laboratorio 41% 25,3% 37%
N° de pacientes 173 (OP) 258
(OP/osteopenia
)
*15.316
(OP/Osteopenia)
Edad promedio 65 años 71,8 años 69 años
31. Evaluación de laboratorio
Parámetro de
laboratorio
Tannenbaum et
al. 2002
JCEM
Freitag
2002
Gerontology
Jamal et al. 2005
Osteoporos Int
Hemograma X X X
Perfil bioquímico X X X
Creatinina X X X
TSH X X X
PTH X X X
ELP X X
Bicarbonato X
Calcio Urinario X X X
Sodio urinario X
25OHD X X
EFP X
Cortisol urinario X
Test de Nugent X
% de alt.
laboratorio
41% 25,3% 37%
N° de pacientes 173 (OP) 258
(OP/osteopenia
*15.316
(OP/Osteopenia)
32. Estudio causas secundarias
0 20 40 60
E Celiaca
Hiperparatiroidis…
Hipertiroidismo
Hipercalciuria
Hipovitaminosis D
sin hallazgos
72 mujeres y que
consultan por
osteoporosis y que tenían
criterios de sospecha de
osteoporosis secundarias
Hgma, perfil bioquimico,
PTH, Vit D , TSH, Calciuria
4 pacientes tenían 2
causas
P. Villaseca et al 2007
33. Evaluación de Laboratorio
Hemograma-VHS
Calcemia, fosfemia,
Fosfatasas alcalinas
25-hidroxivitamina D /
PTH?
Calciuria en orina de 24h
(creatininuria, sodio)
En H: testosterona/LH
En casos seleccionados
Ac
antiendomisio/antitra
nsglutaminasa
PTH
TSH
Screening Sd Cushing
34. OSTEOPOROSIS SECUNDARIA:
¿EN QUIEN SOSPECHARLA?
TODOS……porque el tratamiento puede ser diferente
Que una mujer sea postmenopáusica no implica que
tenga OP postmenopáusica…….
Que no encontremos una causa secundaria puede
significar que no buscamos lo suficiente………..