1. 1
Documentación Clínica
Odontológica
Como medio de
protección en
los juicios por
malapraxis
Maria Isabel Ferrari
Cat Odontología Legal
Facultad de Odontología
Universidad Nacional de
Tucumán

2. 2
Características
 Regulan la actividad de los profesionales de
la salud.
 Legalmente son clasificados como
documentos privados.
 Sustentan jurídicamente toda actividad
profesional.
 Según su uso son habituales o de uso
esporádico.

3. 3
La historia clínica y/o la ficha
odontológica
 Es un documento obligatorio
 Debe ser elaborada antes de
la acción terapéutica
 Contiene los antecedentes
hereditarios y adquiridos del
paciente, su estado actual
 Permite el control y
evaluación de la atención
médica
 Favorece continuidad de la
atención
 Medio de comunicación del
equipo de salud

4. 4
El expediente médico debe
1. Integridad (legibilidad, claridad,
tachados, foliado,etc.)
2. Secuencialidad-Continuidad de la
atención
3. Completividad
4. Disponibilidad inmediata
5. Conservación.

5. 5
FUNCIÓN JURÍDICA
 Fija un hechoFija un hecho
actos-acciones-
circunstancias
 Documenta contratoDocumenta contrato
asistencialasistencial
origen-desarrollo-revisión
 Recoge presupuestos deRecoge presupuestos de
la responsabilidadla responsabilidad
autoría-culpa-nexo causal-
daño
 MMedio de pruebaedio de prueba
 FFuente de pruebauente de prueba
 Concretiza el D°Concretiza el D°
información de losinformación de los
pacientespacientes

6. 6
Dominio de la documentación clínica
 El paciente ni el profesional
son dueños absolutos
porque no puede sustraer o
modificar el contenido de la
documentación clínica.
 Constituye un elemento
clave de valoración y
enjuiciamiento ante una
hipotética reclamación por
daños derivados de la
relación contractual.
 El centro sanitario o el
profesional son sus
custodios y no pueden
alterarlas sin incurrir en
graves responsabilidades
legales.

7. 7
Cuestiones legales
 Ley Nac. 17132 (Art.40):“la gerencia de la
institución debe llevar un registro de una
historia clínica que tiene que ser escrita”
 Ley Nac. 23.798 y Código Penal Art. 156-
157. El derecho a exigir el debido respeto a
la confidencialidad de la información
contenida
 Resolución 648/86 del Ministerio de Salud y
Acción Social de la Nación: El tiempo de
archivo se eleva a 15 años por en el caso
de este tipo de documentación.-

8. 8
Ley 25326- PROTECCION DE LOS
DATOS PERSONALES
 La información referente a la salud: Datos
Sensibles.
 Los datos deben ser almacenados de modo que
permitan el ejercicio del derecho de acceso de
su titular.
 Los datos deben ser destruidos cuando hayan
dejado de ser necesarios o pertinentes a los
fines para los cuales hubiesen sido recolectados

9. 9
Información previa a los pacientes
 Debe ser en forma expresa y clara.
 La finalidad para la que serán tratados y quiénes
pueden ser sus destinatarios.
 La existencia del archivo.
 La posibilidad del interesado de ejercer los
derechos de acceso, rectificación y supresión de
los datos

10. 10
Información previa a los pacientes
 Podrán ser tratados con finalidades estadísticas o
científicas cuando no puedan ser identificados sus
titulares.
 Los establecimientos sanitarios públicos o privados y
los profesionales vinculados a las ciencias de la
salud pueden recolectar y tratar los datos
personales relativos a la salud física o mental de los
pacientes que acudan a los mismos o que estén o
hubieren estado bajo tratamiento de aquéllos,
respetando los principios del secreto profesional.

11. 11
Deberes de los custodios
 El responsable o usuario del archivo de datos
debe adoptar las medidas técnicas y
organizativas que resulten necesarias para
garantizar la seguridad y confidencialidad de
los datos personales, de modo de evitar su
adulteración, pérdida, consulta o tratamiento no
autorizado, y que permitan detectar
desviaciones, intencionales o no, de información,
ya sea que los riesgos provengan de la acción
humana o del medio técnico utilizado.

12. 12
Deberes de los custodios
 El obligado podrá ser relevado del deber de
secreto por resolución judicial y cuando medien
razones fundadas relativas a la seguridad
pública, la defensa nacional o la salud pública
 La sesión de datos personales relativos a la
salud esta permitida por razones de salud
pública, de emergencia o para la realización de
estudios epidemiológicos, en tanto se preserve
la identidad de los titulares de los datos
mediante mecanismos de disociación
adecuados.

13. 13
Derechos de los titulares de datos
 El titular de los datos, demostrando su identidad,
tiene derecho a solicitar y obtener información
de sus datos personales incluidos en los bancos.
El responsable o usuario debe proporcionar la
información solicitada dentro de los diez días
corridos. La información será dada en forma
gratuita a intervalos no inferiores a seis meses,
salvo que se acredite un interés legítimo al
efecto

14. 14
Derechos de los titulares de datos
 En situaciones de personas fallecidas le
corresponderá a sus sucesores universales.
 La información, a opción del titular, podrá
suministrarse por escrito, por medios
electrónicos, telefónicos, de imagen, u otro
idóneo a tal fin.
 La información debe suministrarse exenta de
codificaciones y en su caso acompañada de una
explicación, en lenguaje accesible al
conocimiento medio de la población, de los
términos que se utilicen.

15. 15
Derecho de rectificación, actualización
o supresión
 La rectificación, supresión o actualización de
los datos personales del afectado, realizara
en el plazo máximo de cinco días hábiles de
recibido el reclamo del titular de los datos o
advertido el error o falsedad.

16. 16
Registro de archivos de datos
 Inscripción en el Registro. Aún cuando sea
de uso exclusivamente personal.
 El órgano de control es descentralizado en el
ámbito del Ministerio de Justicia y Derechos
Humanos de la Nación.

17. 17
Inscripción en el Registro Nac. de
Bases de Datos
Es la descripción de su estructura (no la
transferencia de contenidos).
Se realiza on line.
Paginawww.jus.gov.ar/dnpdpnew (inscripción).
datospersonales@jus.gov.ar (consultas).
Tel0114383-8521int 116,117,118,119.-

18. 18
Historia Clínica Electrónica
 Confidencialidad se obtiene mediante el
procedimiento de encriptación
 La integridad se logra en un documento
encriptado porque el mismo firmado
electrónicamente no puede ser modificado en
tránsito.
 La persona que genera una firma electrónica
queda perfectamente identificada (paciente,
médicos, institución, justicia)

19. 19
HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA
VENTAJAS
 Autoría ( no repudio)
 Confidencialidad
 Inviolabilidad (integridad)
 Secuencialidad (orden
cronológico estricto)
 Seguridad (pérdida total o
parcial)
 Orden y Legibilidad
 Garantía de completividad
 Duración
DESVENTAJAS
 Produce temor,
desconfianza.
 En un principio puede
afectar la relación médico-
paciente.
 Costos, formas y tiempos
de implementación.
 Intervienen personas
ajenas al equipo de salud
(sujetas a secreto-
personal sanitario)

20. 20
HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA
VENTAJAS
 Transportabilidad e
impresión
 Recuperabilidad
 Fácil archivo – Facilita
auditoría.
 Disponibilidad (tiempo-lugar)
 Permite clasificar los datos
 Control de acceso (personas-
datos)
 Protegida jurídicamente:
valor probatorio y sanciones
especiales.
 Utilización accesoria de la
información.
DESVENTAJAS
 En especial los grandes bancos,
tratamiento a gran escala, pueden
ser objeto de ataque y el hospital
de origen pierde el control y la
seguridad de la información.
 Requiere de un respaldo manual
para casos calificados.

21. 21
H. C. Electrónica vs. H. C. escrita
Historia clínica electrónica
 Utilizable en todo momento y
lugar
 Siempre disponible
 Siempre completa
 Siempre legible
 Siempre con fecha y hora
 Siempre firmada
 Con menor número de errores
 Potenciales tratamientos
redundantes reducidos
 Ingreso estandarizado de datos
Historia clínica en papel
Utilizable en un solo lugar físico
Frecuentemente extraviada
Usualmente separada para justificar las
necesidades de varios usuarios
Algunas veces legible
A veces con fecha y hora
A veces firmada
A veces inexacta
Incompleta y a la vez plagada de
información duplicada e innecesaria
Organizada de varias maneras según la
necesidad de cada servicio[Fuente: Asociación Médica Argentina

22. 22
FIRMA ELECTRÓNICA
 CONFIDENCIALIDAD, se obtiene mediante el procedimiento de
encriptación, para ello es necesario que al menos el receptor
del mensaje cuente con un certificado de firma electrónica
avanzada.
 AUTENTICACIÓN, la persona que genera una firma electrónica
queda perfectamente identificada (paciente, médicos,
institución, justicia)
 NO REPUDIO, un firmante no puede rechazar el contenido de su
escrito.
 INTEGRIDAD, un documento firmado electrónicamente no
puede ser modificado en tránsito.
 VALOR PROBATORIO, igual firma manuscrita.
I.P. firma electrónica avanzada.
IPr. suscrito con firma avanzada, valor IP.

23. 23
Cuestiones legales
 . La ley 25.506 de documento electrónico y
firma digital permite optar por este medio.
 El Código de ética de la Asociación Médica
Argentina expresa en su artículo-185 “En caso
de computarización de la Historia Clínica deberá
implementarse sistemas de seguridad
suficientes para asegurar la inalterabilidad de los
datos y evitar el accionar de violadores de
información reservada”.

24. 24
Cuestiones legales
 Se reconoce el empleo de la firma electrónica y
de la firma digital y su eficacia jurídica en las
condiciones que establece la ley 25506.
 Firma digital: es un procedimiento matemático
que requiere información de exclusivo
conocimiento del firmante. Esta permite
identificar al firmante y detectar cualquier
alteración del documento digital posterior a su
firma.

25. 25
Ley 25506
 Cuando la ley requiera una firma manuscrita,
esa exigencia queda satisfecha por una firma
digital.
 Un documento digital es la representación de
actos o hechos, con independencia del soporte
utilizado para su fijación, almacenamiento o
archivo.
 Un documento digital satisface el requerimiento
de la escritura.

26. 26
Ley 25506
 Presunción de autoría. Se presume, salvo prueba en
contrario, que toda firma digital pertenece al titular del
certificado digital que permite la verificación de dicha
firma.
 Presunción de integridad. Si el resultado de un
procedimiento de verificación de una firma digital
aplicado a un documento digital es verdadero, se
presume, salvo prueba en contrario, que este documento
digital no ha sido modificado desde el momento de su
firma.

27. 27
Consentimiento Informado
 Consentir es “hacer saber, enterar o anoticiar
al paciente”
 Es un documento de voluntades anticipadas
pues se registra antes de la intervención
profesional.

28. 28
Principio de autonomía
“Todo ser humano de edad adulta y juicio sano
tiene derecho a determinar lo que debe
hacerse con su propio cuerpo; y un médico
que realiza una intervención sin el
consentimiento de su paciente comete una
agresión por la que se le puede reclamar
legalmente".

29. 29
Derechos personalísimos del paciente

30. 30
La información deberá incluir
 Identificación y descripción del procedimiento.
 Objetivo del mismo.
 Beneficios que se esperan alcanzar.
 Alternativas razonables de dicho procedimiento.

31. 31
La información deberá incluir
 Consecuencias previsibles de su realización.
 Consecuencias de la no realización del procedimiento.
 Riesgos poco frecuentes, cuando sean de especial
gravedad y estén asociados al procedimiento de acuerdo
con el estado de la ciencia.
 Riesgos personalizados de acuerdo con la situación
clínica del paciente

32. 32
La información deberá incluir
 Identificación del paciente, representante legal, familiar o
allegado que presta el consentimiento.
 Identificación del médico que informa.
 Riesgos frecuentes.
Consentimiento del paciente o del familiar, allegado o
representante legal que autoriza.

33. 33
La información deberá incluir
 Declaración del paciente de que conoce que el
consentimiento puede ser revocado en cualquier
momento sin expresión de la causa de la
revocación.
 Lugar y fecha.
 Firmas del médico, paciente, familiar,
representante legal o persona a él allegada.

34. 34
Epicrisis
 Es la descripción de la asistencia odontológica
dada al enfermo en la que consta un diagnóstico
presuntivo.
 se realiza en un recetario u hoja no foliada
 se registran datos básicos de la atención
recibida por el paciente.
 Se usa generalmente para informar a otro
profesional

35. 35
Certificado
 Documento de carácter público o privado,
por el que se deja constancia de
determinados hechos o actos que se
realizaron o se comprueban en la asistencia
profesional.
 Etimológicamente significa: cierto, seguro,
indudable

36. 36
Certificado
 Lo que se expresa debe ser una verdad
comprobable y no producida por la inducción
del paciente o terceros.

37. 37
Tipos de certificaciones
 Laborales exigidos por la ley de contrato de
trabajo (artículo 208, ley 20744).
 Laborales exigidos por la ley de riesgo de
trabajo (24557).
 Ordinarios que se limitan por las
características contractuales de la relación
médico- profesional de la salud.

38. 38
Cuestiones legales
 El articulo 19 inciso 7 de la ley del ejercicio
profesional (17132) determina los datos que
debe reunir esta documentación; como
identidad de la persona examinada,
identidad del profesional.
 Violación de documentos (Art. 255 Código
Penal) o Delitos contra la Fe Pública
Falsificación de Documentos (Art. 292-294-
295-298).

39. 39
Cuestiones legales
 El simple error de diagnóstico no configura
delito, solo si es comprobado el dolo
constituye acción delictiva.
 En el caso de ser funcionario público tendrá
una pena accesoria (Art. 298).

40. 40
Otros Documentos
 Registros de guardias profesionales.
 Ordenes.
 Recibos por el pago de honorarios.
 Actas de Junta de profesionales.
 Registros de guardias.-

41. 41
La documentación clínica debe
 Favorecer la relación médico-
paciente.
 Ser el medio de comunicación
 Establecer el Cumplimiento del
objetivo asistencial.
 Ser confidencial de acceso
controlado.
 Permitir seguir “la pista” del
paciente, materiales y
equipos.
 Registrar autenticidad (nombre
–firma).
 Ser de valor probatorio

42. 42
Defensa del Profesional
Relación profesional-paciente
Seguro profesionalHistoria clínica completa

43. 43
MALAPRAXIS
Omisión por parte del profesional de la
salud de prestar apropiadamente los
servicios, a los que esta legalmente
obligado, produciendo un daño cierto y
observable.

44. 44
Recuerde Siempre que
 La documentación clínica no es la llave que evite
los inconvenientes que pueden surgir de la
relación Paciente-Profesional.
 La buena relación entre ellos es la que evita los
futuros procesos judiciales y esta se basa en el
trato humano, gentil, responsable de los
usuarios de nuestros servicios.-

45. 45
A-bilidades del servicio
 Disponibilidad
 Mantenibilidad
 fiabilidad

46. 46
"No existe remedio contra el mal
cuando los vicios se convierten
en costumbre." Lucio Anneo
Séneca

47. 47
Bibliografía Recomendada