Classification, physiopathologie, diagnostic, traitement chirurgical

1. Canal lombaire rétréci
diagnostic et traitement
chirurgical
Dr Benjamin NICOT
Neurochirurgien
Clinique Belledonne
Les mardi d’Uriage
19 décembre 2017

2. Plan
• Classification
• Physiopathologie
– des sténoses dégénératives
– de la claudication radiculaire
• Diagnostic
– Clinique et diagnostic différentiel
– Electrophysiologie
– Échelles
– Imagerie
– Place du myéloscanner
• Traitement chirurgical
– Indications
– Décompression du fourreau, des racines dans leur trajet intracanalaire
– arthrodèse

3. Plan
• Classification
• Physiopathologie
– des sténoses dégénératives
– de la claudication radiculaire
• Diagnostic
– Clinique et diagnostic différentiel
– Electrophysiologie
– Échelles
– Imagerie
– Place du myéloscanner
• Traitement chirurgical
– Indications
– Décompression du fourreau, des racines dans leur trajet intracanalaire
– arthrodèse

4. Historique
• 1803 : description anatomique par PORTAL
> rétrécissement du canal, des récessus, des foramen
• 1950 : claudication radiculaire rapportée par
VERBIEST
• 1975 : approche physiopathologique par
KIRKALDY-WILLIS
• Sténose constitutionnelle rare (achondroplasie)
• Sténose dégénérative fréquente

5. Classification
Canal lombaire étroit
Idiopathique
Achondroplasie
Canal lombaire rétréci
Sténose(s) dégénérative(s)
Idiopathique + dégénérescence
Spondylolisthésis par lyse isthmique
Déformation rigide
Métabolique
Iatrogénique (syndrome de la néocharnière)
Post-traumatique

6. Plan
• Classification
• Physiopathologie
– des sténoses dégénératives
– de la claudication radiculaire
• Diagnostic
– Clinique et diagnostic différentiel
– Electrophysiologie
– Échelles
– Imagerie
– Place du myéloscanner
• Traitement chirurgical
– Indications
– Décompression du fourreau, des racines dans leur trajet intracanalaire
– arthrodèse

7. Sténose trifoliée du canal vertébral et des récessus latéraux
Récessus étroit
Ligament jaune
épaissi
Hypertrophie
articulaire supérieure

8. Sténose foraminale par hypertrophie de la zygapophyse supérieure de L5

9. Ces remaniements dégénératifs sont la conséquence d’une altération
du complexe tri-articulaire
KIRKALDY-WILLIS
synovial cysts
hypertrophy of ligt flavum
But : mise en place de mécanismes compensateurs d’une hypermobilité segmentaire

10. Synthèse pour la sténose canalaire
STENOSE
STATIQUE
STENOSE
DYNAMIQUE
+/-
Protrusion discale
Arthrose zygapophysaire, ostéohytes
Épaississement des ligts jaunes
Spondylolisthésis par lyse isthmique
(ancienne décompensée ou fracture de fatigue)
Spondylolisthésis dégératif par sagittalisation
et « étalement » des facettes articulaires
Dislocations et scolioses dégénératives
Canal lombaire

11. • lipomatose épidurale
• hyperostose idiopathique diffuse
• maladie de PAGET
• acromégalie
• hypoparathyroïdie, pseudohypoparathyroïdie
• hypophosphatémie ostéomalacique liée à l’X
Sténose évolutive non dégénérative : causes métaboliques

12. Patient de 80 ans, cirrhose OH, CHC,
syndrome métabolique

13. Plan
• Physiopathologie
– des sténoses dégénératives
– de la claudication radiculaire
• Diagnostic
– Clinique et diagnostic différentiel
– Electrophysiologie
– Échelles
– Imagerie
– Place du myéloscanner
• Traitement chirurgical
– Indications
– Décompression du fourreau, des racines dans leur trajet intracanalaire
– arthrodèse

14. Claudication radiculaire : compression
radiculaire?
• 1 compression prolongée d’un
nerf périph > pattern anormal de
décharges après stimulation
• Altération des flux en LCS
• Idem sur la microvascularisation
A-V
> oedème, baisse de la clairance des
toxiques et fibrose
> Quand survient la fibrose?
Opérer avant???

15. Claudication radiculaire : compression
vasculaire?
• Congestion veineuse entre
les niveaux de compression
• Compression des artérioles
radiculaires > perte de la
vasodilatation à l’effort
… comment expliquer les sténoses
asymptomatiques?
Si claudication tous les niveaux sténosés doivent-ils
être opérés???

16. Claudication radiculaire : frottements?
Frottements répétés des racines
lors de la marche
> inflammation
> douleur
Quel est l’amplitude de
mobilisation relative des
racines entre elles?

17. Plan
• Physiopathologie
– des sténoses dégénératives
– de la claudication radiculaire
• Diagnostic
– Epidémiologie
– Clinique et diagnostic différentiel
– Échelles
– Imagerie
– Place du myéloscanner
• Traitement chirurgical
– Indications
– Décompression du fourreau, des racines dans leur trajet intracanalaire
– arthrodèse

18. Epidémiologie
• 80% des plus de 70 ans ont un CLE
• Mauvaise corrélation radio>clinique (l’inverse
est moins vrai)
• Consultation souvent tardive
• Incidence du geste opératoire : 3 à 11 patients
pour 100 000 hab
• Probablement croissant avec le vieillissement
de la population

19. Plan
• Physiopathologie
– des sténoses dégénératives
– de la claudication radiculaire
• Diagnostic
– Epidémiologie
– Clinique et diagnostic différentiel
– Electrophysiologie
– Échelles
– Imagerie
– Place du myéloscanner
• Traitement chirurgical
– Indications
– Décompression du fourreau, des racines dans leur trajet intracanalaire
– arthrodèse

20. Diagnostic clinique positif
• Présentation souvent chronique
• Douleur à la marche qui cède au repos =
claudication radiculaire (≠ médullaire),
paresthésies, crampes, sensation de faiblesse
> territoire radiculaire précis rare (sauf si sténose
latérale ou foraminale prédominante)
• Restriction progressive de la distance de
marche (périmètre??)
• Lombalgies anciennes, non systématiques

21. Diagnostic clinique positif
• Aggravation brutale possible suite à un
trauma mineur (saillie discale? Instabilité
inter-vertébrale? Thrombose veineuse
épidurale?)
• Attitude antalgique : signe du Caddie, vélo,
position assise
AJR:i72, April 1999
Ex : IRM en charge
femme 29 ans asymptomatique

22. Diagnostic clinique négatif
• Signes neuro déficitaires!
• Niveau sensitif, ROT et RCP!
• Rechercher les pouls!
Diagnostic différentiel
• Claudication vasculaire : aorte abdo, axes de jambe
• Claudication médullaire : syndrome rachidien, lésionnel,
sous-lésionnel
• Ostéoarthrite coxo-fémorale

23. Plan
• Physiopathologie
– des sténoses dégénératives
– de la claudication radiculaire
• Diagnostic
– Epidémiologie
– Clinique et diagnostic différentiel
– Electrophysiologie
– Échelles
– Imagerie
– Place du myéloscanner
• Traitement chirurgical
– Indications
– Décompression du fourreau, des racines dans leur trajet intracanalaire
– arthrodèse

24. EMG et PES/PEM
• Non demandés pour le diagnostic positif
• Utiles pour les diagnostics différentiels :
– Myélopathie
– Polyneuropathie > traitement spécifique ; difficile
cependant de récuser un patient diabétique avec
une imagerie lombaire éloquente

25. Patiente de 60 ans
Dorso-lombalgies
Difficultés à la marche
PEM altérés

26. Plan
• Physiopathologie
– des sténoses dégénératives
– de la claudication radiculaire
• Diagnostic
– Epidémiologie
– Clinique et diagnostic différentiel
– Electrophysiologie
– Échelles
– Imagerie
– Place du myéloscanner
• Traitement chirurgical
– Indications
– Décompression du fourreau, des racines dans leur trajet intracanalaire
– arthrodèse

27. Echelles d’évaluation
• Echelle Visuelle Analogique
d’évaluation de la douleur lombaire et
radiculaire
• Score d’évaluation de la lombalgie de
Roland Morris
• Questionnaire d'évaluation de la
capacité fonctionnelle (Oswestry)
• Short Form Health Survey 12

28. Score de satisfaction patient de GLASSMAN
• Je peux effectivement avoir l'activité que j'espérais avoir après l'intervention chirurgicale
• 5 _ Tout à fait vrai
• 4 _ Plutôt vrai
• 3 _ Ne sais pas
• 2 _ Plutôt faux
• 1 _ Tout à fait faux
• Mon intervention m'a apporté autant que ce que j'espérais
• 5 _ Tout à fait vrai
• 4 _ Plutôt vrai
• 3 _ Ne sais pas
• 2 _ Plutôt faux
• 1 _ Tout à fait faux
• La diminution de ma douleur a été celle que j'espérais
• 5 _ Tout à fait vrai
• 4 _ Plutôt vrai
• 3 _ Ne sais pas
• 2 _ Plutôt faux
• 1 _ Tout à fait faux
• Les avantages procurés par mon intervention sont supérieurs aux inconvénients de celle-ci
• 5 _ Tout à fait vrai
• 4 _ Plutôt vrai
• 3 _ Ne sais pas
• 2 _ Plutôt faux
• 1 _ Tout à fait faux
• Tout bien considéré, pour la même maladie et le même niveau de gêne, si cela était à refaire je choisirais le même
traitement
• 5 _ Tout à fait vrai
• 4 _ Plutôt vrai
• 3 _ Ne sais pas
• 2 _ Plutôt faux
• 1 _ Tout à fait faux

29. Qu’est-ce qu’une évolution
favorable?
• Répondre au(x) but(s) fixé(s) à la consultation =
traiter :
– Claudication
– +/- Sciatique > mais ex :sténose foraminale qui répond à une arthrectomie
– +/- Lombalgies (maladie de BAASTRUP) > mais ex : arthrodèse? On
ne greffe pas (encore) de nouvelle colonne vertébrale…
• Intensité de la réponse :
– Avis brut du patient : sincère vs bénéfices secondaires
– Intérêt des échelles : cut-off?

30. Exemple pour l’EVA radiculaire score sur 10 points

31. Que peut espérer le patient?

32. Il est dit
• Amélioration dans 80% des cas
• Souvent après plusieurs semaines, 4-6 mois
• 50% sont très soulagés
• 35% deviennent asymptomatiques
• Récidive des symptômes 10%

33. En cas d’évolution défavorable…
• Ne pas culpabiliser le patient… même si « n’y
met pas du sien » (rééducation, surpoids, …)
• Se remettre en question : qualité du geste?
• Demander une imagerie de contrôle post-
opératoire

34. Plan
• Physiopathologie
– des sténoses dégénératives
– de la claudication radiculaire
• Diagnostic
– Epidémiologie
– Clinique et diagnostic différentiel
– Electrophysiologie
– Échelles
– Imagerie
– Place du myéloscanner
• Traitement chirurgical
– Indications
– Décompression du fourreau, des racines dans leur trajet intracanalaire
– arthrodèse

35. Imagerie : le point du vue du
chirurgien
• Diagnostic radiologique : l’IRM
• Contraste racines / tissus mous
• Étiologies des compressions
• Importance de la compression (même si peu de
corrélation r-c…)
• Discopathies
• Signes de MODIC
• Épanchements articulaires
• Trophicité des muscles érecteurs du rachis
• Épaisseur du tissus adipeux
L’IRM en charge : sensibilité accrue mais impact thérapeutique faible

36. T2 T1 > foramen
Nerve root disorganization

37. • Pour voir l’os : le scanner
– Peu d’intérêt pour le canal lombaire rétréci de la
personne âgée
– Diagnostiquer un canal lombaire étroit
constitutionnel
– Tonalité molle vs calcifiée d’une hernie discale
– Recherche d’une lyse isthmique (sensibilité >
signes indirects visibles à l’IRM)
– Respect de la géométrie vertébrale > planning
pour une arthrodèse
Diamètre sagittal < 10 mm = sténose
intérêt surtout du rapport contenant/contenu

38. Hypertrophie des massifs articulaires,
sagittalisation
sténose foraminale
Image de canal trifolié
sténoses canalaire + récessus

39. • Les radiographies 2D : planning avant
arthrodèse
– Centrées sur le rachis lombaire > recherche d’un
spondylolisthésis
– Full spine : apprécier les équilibre sagittal et
frontal
– Clichés dynamiques > recherche d’une instabilité
• Intérêt d’une radio à la consultation de
contrôle : imagerie de référence du rachis
lombaire en charge (si apparition d’une
instabilité secondaire)

40. Patiente de 33 ans
Lombalgies, claudication

41. Plan
• Physiopathologie
– des sténoses dégénératives
– de la claudication radiculaire
• Diagnostic
– Epidémiologie
– Clinique et diagnostic différentiel
– Electrophysiologie
– Échelles
– Imagerie
– Place du myéloscanner
• Traitement chirurgical
– Indications
– Décompression du fourreau, des racines dans leur trajet intracanalaire
– arthrodèse

42. Indications
• CI à l’IRM
• Présence de matériel (artéfacts à l’IRM)
• Récidive
• Déformations
• Inconvénients : ne montre pas les sténoses
foraminales (la gaine durale radiculaire se termine à
l’entrée du foramen)

43. Patient de 56 ans
opéré à plusieurs reprises
du rachis lombaire

44. Plan
• Physiopathologie
– des sténoses dégénératives
– de la claudication radiculaire
• Diagnostic
– Epidémiologie
– Clinique et diagnostic différentiel
– Electrophysiologie
– Échelles
– Imagerie
– Place du myéloscanner
• Traitement chirurgical
– Indications
– Décompression du fourreau, des racines dans leur trajet intracanalaire
– arthrodèse

45. Indications opératoires
• On n’opère pas des images
• Indication selon
retentissement, évolutivité,
efficacité de la prise en
charge médicale
• Patient informé acteur
de la décision
• Respect du raisonnable
(comorbidités fréquentes)
asymptomatique

46. Plan
• Physiopathologie
– des sténoses dégénératives
– de la claudication radiculaire
• Diagnostic
– Epidémiologie
– Clinique et diagnostic différentiel
– Electrophysiologie
– Échelles
– Imagerie
– Place du myéloscanner
• Traitement chirurgical
– Indications
– Décompression du fourreau, des racines dans leur trajet intracanalaire
– arthrodèse

47. Méthode classique :
recalibrage bilatéral
par abord médian
Exposition des gouttières para-vertébrales
Spinectomie
Laminotomie bilatérale
Flavectomie
Protection du fourreau dural par des cotons
(risque de durotomie)
Microscope opératoire souvent nécessaire
1er
temps :
décompression du fourreau dural

48. Instruments :
Pince de Liston
Gouge articulée
Moteur et fraise
Kérissons
Mordicus
Gouge à frapper
Spatule de Creed

49. Parfois, une laminectomie est réalisée
Soit pour accéder plus facilement aux
niveau sus- et sous-jacents à la lame
Soit parce que la lame vertébral en elle-
même est sténosante
! Le terme « laminectomie » L4-L5
n’existe pas! Ou signifie retirer les lames
vertébrales des vertèbres L4 et L5 pour
accéder aux niveaux : L3-L4, L4-L5 et L5-
S1

50. 2ème
temps :
décompression radiculaire
EMC Traitement chirurgical des sténoses du canal lombaire
Les racines nerveuses de la queue de
cheval se situent dans 3 compartiments
(canaux) canalaires :
1°) central
2°) latéral (récessus)
3°) foraminal
Pédicule gauche
de L4
?Racine L4 droite

51. Ce temps opératoire se porte sur les
contraintes radiculaires dans leurs
compartiements latéraux et foraminaux
Arthrectomie partielle médiane oblique pour
respecter l’isthme articulaire (apophysomégalie
fréquente)
Geste discal plus rare car déstabilisant
Foraminotomie : aller le plus loin possible vers
le foramen sans réaliser une arthrectomie totale
Temps souvent le plus hémorragique car
rencontre les veines épidurales congestives

52. Le petit plus : rhyzolyse per-opératoire à la pince bipolaire
Rameau communicant
gris
Nerf récurrent
méningé
Branche médiale
du rameau postérieur
Branche latérale
du rameau postérieur
Spinal disorders BOOS
Pain Physician 2008; 11:863-875
Prêt A KASTLER

53. Méthodes minimal invasive :
recalibrage uni/bilatéral
par abord uni/bilatéral
Avantage : préserve la ligne médiane
(épineuse et le complexe ligamentaire)
Inconvénients : peu adaptés aux sténoses
très sévères

54. Méthodes minimal invasive :
recalibrage bilatéral
par abord unilatéral
(over the top)

55. Faut-il arthrodéser?
A considérer fortement si
instabilité pré-opératoire
ou risque élevé post-
opératoire
Spondylolisthésis dégénératif
Lyse isthmique bilatérale
Scoliose dégénérative
Arthrectomie totale
Morbidité
Aucun intérêt en l’absence de ces critères J Neurosurg Spine. 2014 Jul;21(1):62-6

56. âge0
Instabilité lombaire
+
-
25
Stabilité d’un canal lombaire rétréci en fonction de l’âge d’apparition des symptômes
(empirique)