Estudio Nódulo Tiroideo Cáncer de Tiroides

1. PATOLOGÍA TIROIDEA
BENIGNA Y MALIGNA
INTERNO FELIPE LEAL
DR. LUIS ROCHA
INTERNADO CIRUGÍA
HBLT

2. ANATOMÍA
Descrita en siglo XVII, el término “Tiroides” acuñado por Thomas Wharton, proviene del griego Thyreoides
que significa “con forma de escudo”.
• Pesa 20 gr. Mide hasta 5 x 5 cm en adulto.
• Ubicada en línea media en el tercio
inferior del cuello.
• Relaciones hacia anterior, posterior y
lateral.
• Irrigación: Arterias tiroideas superiores,
Arterias tiroideas inferiores, arteria
tiroidea ima.
• Inervación: Autónoma. Parasimpática y
simpática
• Drenaje linfático: pre y paratraqueales,
peritiroideos, cadena yugular, esofágicos,
mediastínicos superiores,
supraclaviculares y retrofaríngeos
Navia, Alfonso. Manual de Cirugía de Cabeza, Cuello y Mama: Universidad de Los Andes, 2013.

3. TIPOS CELULARES
• Células Foliculares: son las productoras de hormonas tiroideas y son
reguladas por la acción de la TSH a nivel hipofisaria.
• Células C (para foliculares): producen calcitonina.
Navia, Alfonso. Manual de Cirugía de Cabeza, Cuello y Mama: Universidad de Los Andes, 2013.

4. PATOLOGÍA TIROIDEA
NO QUIRÚRGICA
• Patología no quirúrgica más frecuente: Hipotiroidismo, generalmente
origen primario asociado a tiroiditis autoinmune de Hashimoto.
QUIRÚRGICA:
• Patología de interés quirúrgico: Hipertiroidismo, nódulos
tiroideos y cáncer de tiroides.

5. PATOLOGÍA TIROIDEA
Disfunción
Tiroidea
Nódulo
Tiroideo
Cáncer
diferenciado
Hipertiroidismo
Hipotiroidismo
Único
Múltiple
Papilar
Folicular
Medular
Linfoma
Anaplásico

6. HIPERTIROIDISMO

7. HIPERTIROIDISMO
• Por exceso de hormona tiroidea se produce un estado de alta demanda
metabólica.
• Clínica y examen físico característicos.
• Etiología: Enfermedad de Basedow-Graves, Bocio multinodular tóxico, Adenoma
tóxico, Tiroiditis subaguda, facticias por ingesta exógena de hormona.
• Cirugía
 Tratamiento de elección en:
 Pacientes jóvenes.
 Enfermedad de Graves con oftalmopatía.
 Bocio multinodular tóxico.
 Grandes adenomas o nódulos sospechosos.
 Embarazadas o contraindicación a drogas antitiroideas y/o radioyodo.
• Tiroidectomía total: Indicación absoluta en Graves con oftalmopatía, el resto
discutibles.
• Tiroidectomía sub total: Mayor recurrencia a mayor tejido remanente (< 4 gr =
10%).

8. NÓDULO TIROIDEO

9. GENERALIDADES
• La gran mayoría de los nódulos no son palpables y son encontrados
incidentalmente ante la US.
• Tanto nódulos palpables como no palpables pueden ser malignos.
• Debiesen estudiarse aquellos >1cm o <1cm con US sospechosa,
historia de irradiación de cabeza-cuello y antecedentes de CA tiroideo
familiar (1er grado).
Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, et al, Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with
thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. American Thyroid Association (ATA) guidelines taskforce on thyroid
nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2009;19:1167-1214

10. EPIDEMIOLOGÍA
• Mayor prevalencia en mujeres y a mayor edad.
• 5% mujeres tienen un nódulo palpable.
• El US puede encontrar nódulos en 19-67% pacientes, con o sin
antecedentes.
• De todos los nódulos pesquisados un 5-15% serán malignos.
• Factores de riesgo:
Exposición a radiación.
Antecedentes familiares.
> 4 cm.
Sexo masculino.
Edad < 20 o > 65 años.
Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, et al, Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with
thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. American Thyroid Association (ATA) guidelines taskforce on thyroid
nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2009;19:1167-1214

11. EPIDEMIOLOGÍA
• CA Papilar y Folicular representan el 90% de los CA Tiroideos
(Diferenciados)
• La incidencia de CA Tiroideo va aumentando con el tiempo
• El 49% de los CA Tiroideos diagnosticados miden <1 cm.
Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, et al, Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with
thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. American Thyroid Association (ATA) guidelines taskforce on thyroid
nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2009;19:1167-1214

12. CLÍNICA
• Generalmente son asintomáticos
• Cuello asimétrico.
• Signos de híper-hipotiroidismo.
• Disconfort o dolor cervical.
• Síntomas compresivos: disfagia, disfonía, disnea.
• Linfonodos palpables.
• Sd Horner.
• Síndrome MEN (medular).
(2A : Feocromocitoma, Cá paratioides)
Ex. Físico: localización, consistencia, tamaño del nódulo,
relación con la arquitectura circundante, piel que recubre al
nódulo, dolor de cuello, adenopatías, etc.
Gabriele Galata, Klaus-Martin Schulte, Management of the thyroid nodule, Surgery (Oxford), Volume 29, Issue 9, September 2011,
Pages 434-439, ISSN 0263-9319,

13. CLÍNICA
• Se palpa masa si > 1 cm.
• Más fácil si bocio asociado.
• Se ubican generalmente en alguno de
los lóbulos, excursionando con la
deglución.
• Son sugerentes de malignidad:
Masa pétrea
Adherido a planos profundos
Irregular
Mal definida
Asociado a adenopatías regionales
Disfonía.

14. ETIOLOGÍA
Gabriele Galata, Klaus-Martin Schulte, Management of the thyroid nodule, Surgery (Oxford), Volume 29, Issue 9,
September 2011, Pages 434-439, ISSN 0263-9319,
90-95% Tumores son
“Diferenciados”:
papilar, folicular
< 5-10% son
“Indiferenciados”:
medular y
anaplástico

15. FACTORES DE RIESGO
Gabriele Galata, Klaus-Martin Schulte, Management of the thyroid nodule, Surgery (Oxford), Volume 29, Issue 9,
September 2011, Pages 434-439, ISSN 0263-9319,

16. ESTUDIO
“MEDIR TSH Y DEFINIR EL ESTADIO
TIROIDEO”
Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, et al,
Revised American Thyroid Association
management guidelines for patients with thyroid
nodules and differentiated thyroid cancer.
American Thyroid Association
(ATA) guidelines taskforce on thyroid nodules and
differentiated thyroid cancer. Thyroid
2009;19:1167-1214

17. ESTUDIO: ECOGRAFÍA
• ↑ S y ↓ E para dg de malignidad.
• Detecta Nódulos no palpables
• Discrimina multinodularidad.
• Determina tamaño nódulo y volumen tiroides.
• Diferencia quiste simple (↓ R malignidad) de nódulos sólidos o mixtos
( 5% R).
• Monitorización cambios evolutivos.
• Guía para punción aspirativa aguja fina (PAAF)
P. Roldán Caballero, F.J. Vílchez, E. Vallejo, D. Martínez Parra. Protocolo diagnóstico y terapéutico del nódulo tiroideo.
Medicine - Programa de Formación Médica Continuada Acreditado, Volume 11, Issue 14, June 2012, Pages 836-839.

18. ECOGRAFÍA
• Predictores de malignidad:
• Nódulo Hipoecogenico
• Incremento vascularidad intranodular
• Márgenes irregulares infiltrativos
• Microcalcificaciones (50% de probabilidad de
cáncer papilar)
• Linfadenopatías regionales
• Ausencia de halo
• Nódulo más alto que ancho
Ji Yang Kim, Soo Young Kim, Ki Ra Yang.
Ultrasonographic criteria for fine needle aspiration of nonpalpable thyroid nodules 1–2cm in diameter
European journal of radiology 1 February 2013 (volume 82 issue 2 Pages 321-326

19. ECOGRAFÍA
• TIRADS 1: Glándula tiroides normal.
• TIRADS 2: Condición benigna
• TIRADS 3: Nódulo probablemente benigno
• TIRADS 4: Nódulos sospechosos
4A: Bajo sospecha malignidad
4B: Fuerte sospecha malignidad
• TIRADS 5: Probablemente maligno
• TIRADS 6: Biopsia con malignidad.
Kwak, Jin Young, et al. "Thyroid imaging reporting and data system for US
features of nodules: a step in establishing better stratification of cancer
risk."Radiology 260.3 (2011): 892-899.

20. PAAF
• Punción y aspiración con aguja fina (PAAF) bajo ecografía:
A nódulos > 1 cm.
A nódulos < 1 cm con características de malignidad o factores de riesgo.
• Citología (en base a clasificacion NCI-Bethesda 2007 y guías ATA 2009)

21. PAAF
• Clasificación Bethesda para Citopatología Tiroidea
Bryan McIver. Evaluation of the thyroid nodule. Oral oncology 1 July 2013 (volume 49 issue 7 Pages 645-653

22. SEGUIMIENTO
• Si en los controles, nódulo permanece estable – crecimiento menor al 50% o
menor al 20% en al menos dos dimensiones – control ecográfico cada 3-5 años.
• CIRUGÍA:
• > 3 - 4 cm.
• Crecimiento mayor a 50% en menos de 6 meses.
• Dos muestras de PAAF insuficientes.
• Sintomático.
• Decisión del paciente por razones estéticas.
• Citología sugerente de malignidad papilar o folicular.
• Signos ecográficos sugerentes de malignidad.

23. ESTUDIO: RECOMENDACIONES
• Partir el estudio siempre con TSH
• Si TSH esta frenada, hacer Cintigrama (I o Tc)
• Realizar US a: todo nódulo conocido o sospechado, bocio nodular o
anormalidades en imágenes.
• Se recomienda PAAF ante nódulos con TSH alta, ya que en tiroiditis de Hashimoto
el riesgo de CA aumenta (Ab TPO+).
• No se recomienda medición de Tgs ante nódulos.
• No se recomiendan mediciones de calcitonina de rutina
• TAC debiese solicitarse ante sospecha-confirmación de CA tiroideo, bocio
sospechoso y/o síntomas compresivos.
Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, et al, Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated
thyroid cancer. American Thyroid Association (ATA) guidelines taskforce on thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2009;19:1167-1214

24. ESTUDIO: RECOMENDACIONES
• El estudio previo a la cirugía (maligna - Papilar) debe ser la US de linfonodos
cervicales.
Gabriele Galata, Klaus-Martin Schulte, Management of the thyroid nodule, Surgery (Oxford), Volume 29, Issue 9, September 2011, Pages 434-439, ISSN 0263-
9319,

25. CÁNCER DE TIROIDES

26. TIPOS DE NEOPLASIAS
• Benignas:
1. Adenoma Folicular
2. Adenoma de Células de Hurtle
• Malignas
1. Carcinoma Papilar (85%)
2. Carcinoma Folicular (10%)
3. Carcinoma Anaplásico
4. Carcinoma Medular
5. Otros: Linfoma tiroideo, Metastásico.
Diferenciados
Gabriele Galata, Klaus-Martin Schulte, Management of the thyroid nodule, Surgery (Oxford), Volume 29, Issue 9,
September 2011, Pages 434-439, ISSN 0263-9319,

27. TIPOS DE NEOPLASIAS: BENIGNAS
• Adenoma Folicular: pueden ser aislados o en contexto de un BMN. Su
conformación puede variar por cambios secundarios (hemorragia, calcificaciones,
fibrosis quística)
• Adenoma Hurtle: células grandes ricas en citoplasma y mitocondrias. Atipia es
más frecuente que adenoma folicular.
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September 2011, Pages 434-439, ISSN 0263-9319,

28. TIPOS DE NEOPLASIAS: MALIGNAS
• Carcinoma Papilar: más frecuente (85%), en adultos por lo general es un nódulo
aislado. Casi siempre son lesiones sólidas y presentan calcificaciones periféricas
(40% Cuerpos de Psamomma). Su vía de diseminación es linfático (yugular y
central).
• Ecografía de cuello previo cirugía
• Buen pronóstico
• 30% de recurrencia, mayor en: metástasis, resección incompleta, invasión local, tamaño del
tumor y según subtipo histológico
Gabriele Galata, Klaus-Martin Schulte, Management of the thyroid nodule, Surgery (Oxford), Volume 29, Issue 9,
September 2011, Pages 434-439, ISSN 0263-9319,

29. TIPOS DE NEOPLASIAS: MALIGNAS
• Carcinoma Folicular: segundo más frecuente (10%), ocurre en la
segunda mitad de la vida. Su diseminación es hematógena (pulmones
y huesos) y no se limitan a la capsula.
• Ecografía: Iso-hiperecogénico, halo irregular, sin microcalcificaciones
• PAAF sólo clasifica como indeterminado (precisar la invasión vascular o
capsular )
• Cáncer de Células de Hürthle (3%): Subtipo más agresivo: Hasta 30% son
multifocales y bilaterales al diagnóstico.
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September 2011, Pages 434-439, ISSN 0263-9319,

30. TIPOS DE NEOPLASIAS: MALIGNAS
• Carcinoma Medular: ocurre en pacientes jóvenes y se desarrolla de las
células C. Se encuentra por lo general asociada a otras entidades (MEN-2).
Presenta lesiones pétreas. Pobre sobrevida.
• 75% Esporádicos.
• 25% Asociación familiar hereditaria en relación al protooncogen RET y los síndromes
de Neoplasia Endocrina Múltiple (NEM) tipo 2A fundamentalmente (feocromocitoma
e hiperparatiroidismo primario).
• Metástasis: Frecuentes; ganglios (70%) o a distancia (hígado, pulmón, hueso).
• Sobrevida a 10 años de 85%, pero baja a 45% cuando hay compromiso ganglionar.
• Es de utilidad la medición de Calcitonina sérica previa a la cirugía, la cual tiene
correlación tanto a tamaño tumoral como a metástasis.
• Además se mide el antígeno carcinoembrionario (CEA).
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September 2011, Pages 434-439, ISSN 0263-9319,

31. TIPOS DE NEOPLASIAS: MALIGNAS
• Carcinoma Anaplásico: Altamente maligno y letal con rápido crecimiento,
invasión local y amplia diseminación. Presenta ausencia de estructuras
diferenciadas.
• Generalmente > 60 años.
• Clínica: Masa cervical dura, fija, con compromiso local y síntomas compresivos e infiltrativos
como disfagia, disfonía y disnea.
• Ideal confirmar diagnóstico con PAAF y biopsia, siempre y cuando no retarde la cirugía.
• Posee clasificación TNM aparte, siendo todos etapa IV al diagnóstico.
• Pésimo pronóstico con sobrevida media de 5 meses.
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September 2011, Pages 434-439, ISSN 0263-9319,

32. TIPOS DE NEOPLASIAS: MALIGNAS
• Linfoma Tiroideo: raro y relacionada con tiroiditis de Hashimoto. Es
importante diferenciarlo ya que este responde a QMT-RDT, sin la
necesidad de tratamiento quirúrgico.
• Mas frecuente en mujeres > 70 años.
• Mayoría tipo no-Hodgkin de células B.
• Tiroiditis de Hashimoto de larga data, que presentan un bocio de crecimiento
acelerado asociado a adenopatías cervicales, pudiendo manifestar
sintomatología compresiva.
• Carcinomas metastásicos
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September 2011, Pages 434-439, ISSN 0263-9319,

33. TNM
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September 2011, Pages 434-439, ISSN 0263-9319,

34. TNM
Gabriele Galata, Klaus-Martin Schulte,
Management of the thyroid nodule,
Surgery (Oxford), Volume 29, Issue 9,
September 2011, Pages 434-439, ISSN
0263-9319,

35. TRATAMIENTO: NÓDULOS
• Hiperfuncionantes: Radio yodo (cirugía ante bocios enormes u oftalmopatía).
• Benignos: cirugía sólo ante molestias o rápido crecimiento.
• Resultado Indeterminado (PAF): la cirugía se realiza para excluir cáncer.
Lobectomía es de elección. La tiroidectomía total se reserva ante Factores de
Riesgo.
• Carcinoma Papilar: Tiroidectomía total es de elección. Hemi-tiroidectomía solo
ante <1cm (microcarcinomas). Se asocia a linfadenectomía central.
• Carcinoma Folicular: Tiroidectomía total es de elección.
Gabriele Galata, Klaus-Martin Schulte, Management of the thyroid nodule, Surgery (Oxford), Volume 29, Issue 9,
September 2011, Pages 434-439, ISSN 0263-9319,

36. TRATAMIENTO: NÓDULOS
• Carcinoma Medular: Tiroidectomía total + linfadenectomía de compartimentos
centrales.
• Carcinoma Anaplásico: como la mayoría de las veces hay metástasis o
compromiso contralateral, la cirugía es casi paliativa en asociación a QMT
neoadyuvante.
Ablación post quirúrgica con radio yodo debiese instaurarse en
todo cáncer diferenciado, es decir, carcinoma papilar y folicular.
Gabriele Galata, Klaus-Martin Schulte, Management of the thyroid nodule, Surgery (Oxford), Volume 29, Issue 9,
September 2011, Pages 434-439, ISSN 0263-9319,

37. TRATAMIENTO: RADIOYODO
Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, et al, Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid
nodules and differentiated thyroid cancer. American Thyroid Association (ATA) guidelines taskforce on thyroid nodules and
differentiated thyroid cancer. Thyroid 2009;19:1167-1214

38. CÁNCER TIROIDES
• Metas del tratamiento (CA tiroides diferenciado):
1. Remover TU primario
2. Minimizar la morbilidad del tratamiento
3. Certificar estadio de la enfermedad
4. Facilitar la ablación post operatoria con radioyodo
5. Vigilancia a largo plazo (recurrencias?)
6. Minimizar el riesgo de recurrencias (cirugía prolija)
Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, et al, Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid
nodules and differentiated thyroid cancer. American Thyroid Association (ATA) guidelines taskforce on thyroid nodules and
differentiated thyroid cancer. Thyroid 2009;19:1167-1214

39. RECURRENCIAS
Gabriele Galata, Klaus-Martin Schulte, Management of the thyroid nodule, Surgery (Oxford), Volume 29, Issue 9,
September 2011, Pages 434-439, ISSN 0263-9319,

40. PRONÓSTICO Y SUPERVIVENCIA
Cáncer Anaplásico Tiroideo
Etapa IV: 7%
Manual de clasificación de etapas de la AJCC (7th ed.) 2013

41. CIRUGÍA: COMPLICACIONES
• Complicaciones de tiroidectomía total:
• Lesión total (1%) o transitoria de Nervio Laríngeo Recurrente
• Hipoparatiroidismo permanente (2-3%)
• Hipoparatiroidismo transitorio (25-30%)
• Hematoma cervical
• Infecciones herida operatoria
• Seromas de herida operatoria.
Alejandra Gallego Cifuentes
Cirugía Cabeza, Cuello y Plástica Maxilo Facial
Temas de Interés
Nódulo tiroideo

43. Multiple novel therapies targeting angiogenesis have been recently developed and
are currently in clinical trials assessing their efficacy.
1. Tyrosine kinase inhibitors: regulating cellular signal transduction pathways,
thereby influencing cell growth, survival and differentiation. IMATINIB/ MOTESANIB/
SORAFENIB/ SUNITINIB/ VANDETANIB.
2. Genetic study (BRAF y RET)

44. MUCHAS GRACIAS