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1. SEGURIDAD DEL PACIENTE
“La Cirugía Segura salva Vidas”
LIC. ENF. MARGOT SOTO HURTADO
ESPECIALISTA EN CENTRO QUIRURGICO
MAGISTER EN GERENCIA DE SERVICIOS DE SALUD
DOCENTE DE LA UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA
HOSPITAL MARIA AUXILIADORA/CLINICA INTERNACIONAL SEDE SAN
BORJA
2011

2. PRESENTACION
La Seguridad del Paciente, es componente clave de la
calidad asistencial, la cual ha adquirido gran relevancia
en los últimos años tanto para los pacientes y sus
familias, como para las gestores y profesionales que
desean ofrecer una asistencia sanitaria segura, efectiva y
eficiente.
2002 Resolución de la 55 Asamblea Mundial de la Salud
Se lanza la primera iniciativa de los Países
Miembros sobre seguridad del paciente y se
solicita apoyo técnico de la OMS.
2004 Resolución de la 57 Asamblea Mundial de la Salud
Propone crear la Alianza Mundial para la Seguridad
del Paciente.
Lanzamiento de la iniciativa Alianza Mundial por la
Seguridad del Paciente (AMSP/OMS) en la
Sede de la OPS/OMS
Washington DC, octubre 2004

3. La seguridad del paciente se considera una prioridad en la
asistencia de salud por :
1. Actividad de complejidad creciente
2. Entraña riesgos potenciales
3. No existe sistema capaz de garantizar la ausencia de eventos adversos
4. Actividad que combina factores inherentes al sistema con actuaciones
humanas
Las estrategias se orientan hacia:
1. Detección de los errores
2. Registro sistemático
3. Análisis de la información
4. Conocimiento útil para mejora continua
Además las acciones también se orientan a la participación de los
pacientes.

5. SEGUNDO RETO MUNDIAL:
La OMS ha emprendido múltiples iniciativas a escala
mundial y regional para mejorar la seguridad de la
cirugía
El segundo Reto Mundial por la Seguridad del
Paciente:
La Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente
empezó a trabajar en este reto en enero del 2007.
OBJETIVO
Mejorar la seguridad de la cirugía en todo el
mundo, definiendo para ello un conjunto básico de
normas de seguridad que puedan aplicarse en
todos los Estados Miembros de la OMS.

6. Estrategias de la campaña “La Cirugía Segura Salva
Vidas”
1. Promoción de la seguridad quirúrgica como un tema de salud
Pública
2. Creación de un listado de verificación que mejoren los
estándares de seguridad quirúrgica
3. Disponer de “Estadísticas vitales quirúrgicas”

7. ALIANZA MUNDIAL POR LA
SEGURIDAD DE PACIENTE
El Perú es uno de los Países
Miembros comprometidos por
la Seguridad del Paciente
desde el 27 de Octubre del
2004.

8. ESTADO BASAL DE LAS ORGANIZACIONES
• Ausencia de cultura de seguridad.
• Ausencia de cultura del error.
• Ausencia de información y sistemas
de registro y análisis de incidentes.
• Resistencia y ausencia de
compromiso en los distintos
profesionales de la salud.
• Falta de incorporación de rutinas de
gestión de riesgos en la gestión
global de la asistencia de salud.

9. ANALISIS EXTERNO E INTERNO DE LA
SEGURIDAD DEL PACIENTE
Seguridad del paciente: involucrados
Poder Poder Asociaciones Agencias Organismos
legislativo judicial profesionales internacionales
Sociedades Macrogestión Responsables Gestión
científicas Calidad centros
Mantenimiento Enfermería Clínicos
Administrativos
Paciente
Comisiones
clínicas Gestión clínica
Entorno laboral
Acreditación Inspección Contexto institucional
Asociaciones Asociaciones Medios Entorno social,
pacientes consumidores comunicación
financiero,…

10. CULTURA PREDOMINANTE…..DONDE:
• La seguridad es una propiedad accesoria y secundaria del sistema y no una cualidad
inherente y prioritaria.
• El silencio y ocultamiento de los fallos y errores que ocurren y se cometen son
conductas habituales, debido al temor a sanciones, litigios y pérdida de crédito y
prestigio profesional.
• Prevalecen las actuaciones reactivas frente a la aparición de efectos adversos más
que las dirigidas a preverlos y evitarlos.
• Existe Predominio del individualismo sobre el trabajo en equipo.
• Ejercicio de una medicina defensiva que favorece los errores y efectos adversos.
• Despersonalización de la asistencia, que se acompaña de una atención centrada en
el profesional y la tecnología, más que en el paciente.

11. CULTURA DE SEGURIDAD
PROCESO DE CAMBIO : Inserción de cultura de seguridad
Conciencia de que las cosas pueden ir mal
RECONOCER ERRORES
APRENDER DE ELLOS
CAPAZ DE
ACTUAR PARA MEJORAR LAS COSAS

12. CULTURA DEL ERROR
Conjunto de actitudes, valores, normativas y prácticas que en los
procesos de atención en salud asumen la probabilidad de equivocarse,
explicitan los procesos que pudieran explicar y prevenir los errores,
favoreciendo una cultura NO PUNITIVA que los considere como parte
del aprendizaje.
Lo peor no es cometer un error, sino tratar de
justificarlo, en vez de aprovecharlo como aviso
providencial de nuestra ligereza o ignorancia.
Santiago Ramón y Cajal (1852-1934)
Premio Nóbel de Fisiología y Medicina, 1906

13. PRINCIPALES CONCLUSIONES DE LOS ERRORES
• Los errores pueden • Los errores no se
prevenirse mejoran
diseñando sistemas castigando a las
que hagan difícil personas.
equivocarse y
faciliten hacer las
cosas bien.

14. La cultura del error y de la seguridad son abordadas como parte de
una totalidad que interrrelaciona el nivel individual, el nivel grupal o
institucional y su vinculación con el sistema de salud y el contexto
histórico-político-económico y sociocultural de toda la sociedad.
”Cuando la cultura de una
organización se concientiza de la
seguridad y se habla de los fallos /
errores, la seguridad mejora”

15. VIGILANCIA DEL ERROR
 En los últimos años se comenzó a asociar el concepto de vigilancia al
de error en medicina, aplicando las ideas de la ingeniería industrial
como por ejemplo la aeronáutica.
 Esto implica la puesta en práctica de sistemas que eviten el error, en
cualquiera de las instancias del proceso de atención de la salud.
 El desarrollo del error y su interacción con el sistema de atención, así
como la acción de la vigilancia sobre el mismo se puede observar en el
modelo del queso suizo planteado por: James Reason (adaptado)

16. MODELO DE REASON: EL MODELO DEL
QUESO SUIZO EN LA PRODUCCIÓN DEL DAÑO
Técnica
Errores humanos y fallos del sistema
inapropiada
Fallo de
supervisión Peligros
Comunicación
deficiente
Daños Formación
inadecuada
Monitorización deficiente
Defensas del sistema

17. EVENTO ADVERSO
Es toda situación en que ocurra un daño resultado de la
atención de salud, pero no relacionado a la enfermedad del
paciente.
La severidad de los eventos adversos se clasifica en:
Leve.-conciencia del signo o síntoma, fácilmente favorable, no requiere terapia o
intervención médica.
Moderado.- molestia que produce interferencia con las actividades habituales,
requiere intervención médica o terapia mínima.
Severo.- incapacita, inhabilita para trabajar o efectuar actividades habituales,
requiere intervención y terapia médica importante.
Serio.- evento adverso que amenaza la vida, requiere o prolonga la
hospitalización, produce una anomalía congénita o defecto al nacer, provoca
incapacidad persistente significativa, compromete o pone en peligro la vida de
una persona, necesita de una intervención para evitar daño o deterioro
permanente o produce la muerte.

18.  Existen en la actualidad un
conjunto de problemas de
seguridad en cirugía que están
relacionados a eventos
adversos, tales como : cuerpos
extraños olvidados o retenidos,
cirugía del lado equivocado,
cirugía innecesaria, infecciones
de herida operatoria y
reacciones adversas a los
anestésicos.

20. EVENTO CENTINELA
 UN INCIDENTE O SUCESO INEXPLICADO QUE PRODUCE LA MUERTE O
SERIAS SECUELAS FÍSICAS O PSICOLÓGICAS, O EL RIESGO DE ÉSTAS. SE
INCLUYE ESPECÍFICAMENTE ENTRE LAS INJURIAS SERIAS LA PÉRDIDA
DE UNA PARTE O FUNCIÓN DEL CUERPO. LA EXPRESIÓN "O EL RIESGO
DE ÉSTAS", INCLUYE CUALQUIER VARIACIÓN DE PROCESOS POR LOS
QUE SU RECURRENCIA PODRÍA ACARREAR UNA CHANCE SIGNIFICATIVA
DE UN RESULTADO ADVERSO SERIO .
LA JOINT COMMISSION
( JCAHO )

21. Sr PEREZ LO SIENTO HUBO UN PEQUEÑO ERROR EN SU CIRUGIA
Son indicadores centinela de eventos adversos, el suicidio de pacientes, los
errores de medicación, las complicaciones intra o postoperatorias, la
cirugía del sitio erróneo, retraso en tratamiento, caída del
paciente, homicidio, asalto, violación, muerte, injuria, fuga de pacientes y
errores de transfusión.

22. PARTICIPACION DEL TECNICO DE ENFERMERIA EN LA
SEGURIDAD DEL PACIENTE
Para lograr la seguridad de los pacientes deben actuar :
• Brindando un trato adecuado al paciente, evitando la violencia que se percibe en
la práctica cotidiana.
• Participando activamente en la evaluación de la seguridad y calidad de los
cuidados en la práctica.
• Asegurando canales de comunicación eficientes con los pacientes y entre los
profesionales mismos.
• Comunicando a los pacientes de los riesgos posibles.
• Informando de los eventos adversos a autoridades competentes.
• Aprendiendo de las lecciones que se derivan del análisis de los errores, para
asegurar a los pacientes la lealtad y confianza a los servicios de salud.
• Creando espacios de ampliación en la práctica profesional.
• Mejorando la notificación de eventos adversos.

23. PARTICIPACION DE LAS INSTITUCIONES EN LA
SEGURIDAD DEL PACIENTE
• Manteniendo en niveles de formación y en número
adecuados el talento humano.
• Buscando el mejoramiento continuo del sistema de
prestación de cuidados, evitando culpar personas.
• Velando por la operatividad de programas de lucha contra
las infecciones.
• Normalizando políticas y protocolos de atención, guías de
manejo para evitar basarse en la memoria.

24. CONCLUSION
La Seguridad Del Paciente es la reducción y mitigación de actos
inseguros dentro del sistema de salud a través de los mejores
practicas garantizando de esta manera los óptimos resultados para el
paciente”
Apertura para aprender de los errores, con el establecimiento de un
sistema completo y oportuno de notificación de los eventos adversos, que
facilite el análisis y la reflexión, para la toma de decisiones, que redunde
en la prevención de la ocurrencia de los mismos.
Capacidad para anticiparse a los errores y explorar las debilidades
que dan lugar a eventos adversos
El trabajo en equipo , la comunicación entre el personal
interdisciplinario son pieza fundamental para la seguridad del
paciente Y evitar un daño permanente en nuestros usuarios

25. “Ante todo, no hacer daño”,
frase atribuida a Hipócrates
(aproximadamente 460-370 a.C.)”
Gracias...!