Este documento describe la enfermedad trofoblástica gestacional, incluyendo las etapas de mola hidatidiforme, mola invasora y mola persistente. También describe los síntomas, diagnóstico, tratamiento de evacuación y seguimiento para la detección temprana de la enfermedad trofoblástica persistente.

1. Enfermedad Trofoblástica Gestacional
Dr. René Castro S.
Lima, 5 – 7 Octubre 2012

2. Etapas E.T.G.
• Mola hidatidiforme (embarazo molar): limitada a la cavidad
uterina.
• Mola invasora (corioadenoma destruens): lesión localmente
invasora, rara vez metastática; la penetración anormal se atribuye a
una alteración de la respuesta inmunológica del huésped hacia el
trofoblasto, o bien en un potencial maligno desde su origen. La
proximidad hacia los vasos sanguíneos uterinos favorece la
hemorragia y la fácil deportación de células a otras regiones, de
manera que puede progresar con más o menos facilidad a
metástasis. Su comportamiento clínico y evolución biológica permiten
clasificarla como variedad maligna.
• Mola persistente: β-HCG persiste positiva después de haberse
evacuado un embarazo molar; en la mayoría de los casos no es
posible demostrar histológicamente la presencia de trofoblasto
activo.

3. Mola Hidatiforme
Degeneración hidrópica y edema vellositario, ausencia de
vascularización en las vellosidades coriales, proliferación del
epitelio trofoblástico, conservándose la estructura
diferenciada vellositaria, y ausencia de embrión (se
reabsorbe cuando aun no mide 1 mm.).
Es una enfermedad localizada, no debe ser considerada
invasiva, neoplásica, ni maligna; se resuelve con la
evacuación uterina. Alrededor del 10% da lugar a una ET
persistente, por lo que es imprescindible un adecuado
seguimiento tras su evacuación.
Un antecedente de embarazo molar incrementa 10 veces
la probabilidad de otra mola en un embarazo posterior
y es el factor de riesgo más influyente para la
enfermedad.

4. M.H. Completa
Aspecto macroscópico de un “racimo de uvas”.
Todo el material genético nuclear es de origen paterno,
se comporta como un heterotransplante en el
organismo materno.
90% al 95% tienen un cariotipo 46XX y proviene de una
diploidía diándrica o fertilización de un ovocito que carece
de núcleo (“huevo vacío”) con un espermatozoide 23X,
que luego se reduplica.
El riesgo de ETP es del 15-20%.

5. M.H. Incompleta/Parcial
Comparada con la M. Completa los cambios histológicos
pueden ser sutiles; no viable.
Desde el punto de vista citogenético, revelan triploidía
diándrica, la mayoría posee un cariotipo 68 XXX o 69
XXY, que proviene de una fertilización diespérmica de
un huevo haploide.
Tienen una tendencia bastante menor a causar secuelas
malignas después de la evacuación uterina, tal vez del
5%; el desarrollo de enfermedad mestastásica es
infrecuente.

9. Diagnóstico
• Metrorragia: es el signo más habitual (97%),
motivo principal de consulta.
• Náuseas, vómitos e, incluso, hiperemesis: en el 30%
de los casos; al igual que el aumento de los síntomas
subjetivos de embarazo, se deben al incremento en los
niveles de HCG.
• Preeclampsia precoz: su aparición es muy
sugerente de gestación molar , se observa s en el 25%
de los casos.
• Expulsión de vesículas: es un signo
patognomónico, aunque tardío e infrecuente (11%).

10. Diagnóstico
• Tamaño uterino discordante con la edad gestacional
(60%); en un 20% corresponde con la amenorrea y en
el 20% restante es, incluso, menor que la misma. El
útero es regular, simétrico y de consistencia blanda.
• Tumoraciones ováricas (30%), que son quistes
tecaluteínicos, muchas veces bilaterales. Se producen
por la similitud entre las subunidades alfa de la HCG,
FSH y LH. En el 3% de las pacientes se pueden
complicar en forma de rotura, infección o hemorragia.
• Ausencia de latido cardíaco fetal (mola completa).
β-HCG: nivel sobre 82.350 mUI/ml, sin actividad
cardiaca fetal, puede identificar correctamente el 88,8%
de las molas hidatiformes.

11. Ultrasonografía
Útero mayor que amenorrea, aunque puede ser igual
o menor.
Ausencia de estructuras embrionarias en la mola
completa.
Cavidad ocupada por multitud de ecos de baja
amplitud, que corresponden al tejido trofoblástico
proliferado (imagen de “copos de nieve” o “panal de
abejas”. A veces se visualizan zonas anecoicas, que
traducen la presencia de hemorragias intratumorales.
Quistes tecaluteínicos, imagen ultrasónica
redondeada, econegativa y multilocular, la mayoría de
las veces bilateral.

12. Mola Parcial

13. Mola hidatidiforme parcial
Gestación semana 26 Nacimiento en semana 39

14. Mola hidatidiforme parcial
Gestacion semana 10.
Placenta grande (P)
con múltiples lesiones
anecoicas de diferentes
tamaños (flechas)
y muerte fetal.F, feto.
Análisis cromosómico
confirmo triploidia

15. Evacuación de la mola
•Modo de realizarla va a depender del estado de la paciente, intensidad
del sangrado, tamaño uterino, edad y deseos reproductivos futuros. En
mujer < 40 años con deseo de descendencia, el método de elección es
el legrado por aspiración. Es recomendable hacerla bajo control
ecográfico.
•No se recomienda la inducción del aborto con agentes ocitócicos o con
prostaglandinas (se recomienda evitar, siempre que sea posible, el uso
de prostaglandinas para la preparación del cuello antes del legrado); las
contracciones uterinas previas a la evacuación pueden facilitar
embolizaciones de material trofoblástico. Los ocitócicos se usan tras la
dilatación cervical y evacuación parcial a fin de facilitar la hemostasia.
•Las principales complicaciones de la evacuación de la mola son la
perforación uterina, hemorragia, infección y la embolización pulmonar
trofoblástica. No está indicado un legrado de repetición, salvo que
persistan restos molares.
•Los anexos se pueden conservarAunque existan quistes tecaluteínicos.

16. Seguimiento posterior (detección de ETP)
β-HCG plasmática: semanal hasta alcanzarse 3 títulos negativos
(< 5 mUI/ml) consecutivos; controles posteriores periodicamente
durante 6-12 meses. los títulos van descendiendo,
negativizándose en 6-10 semanas; se habla de remisión
cuando se obtienen tres títulos negativos consecutivos.
Control ginecológico y ecográfico seriado: tamaño y
consistencia del útero, aparición de metrorragia; se practicarán a
las dos semanas de la evacuación y después, cada tres meses.
Durante el tiempo de seguimiento se ha de evitar una nueva
gestación. Con este propósito, se puede utilizar un método de
barrera o, mejor aún, anticonceptivos orales. No es recomendable
el dispositivo intrauterino.

17. Coriocarcinoma
Proliferación atípica del trofoblasto (citotrofoblasto y sincitiotrofoblasto),
con grados variables de anaplasia y pleomorfismo; a diferencia del
embarazo molar, no existen vellosidades coriónicas. Es típico que la
lesión esté formada por un área central de tejido necrótico, rodeada por
un anillo periférico de tejido tumoral. No se puede deducir la clase de
gestación previa a partir de las características histopatológicas; sin
embargo la naturaleza de dicha gestación previa es importante en la
consideración de la genética del coriocarcinoma.
La mitad de los casos están precedidos por una mola
hidatiforme: un 25% después de un aborto; un 22,5% después de una
gestación normal, y un 2,5% después de un embarazo ectópico.
Aproximadamente de la mitad a las dos terceras partes de los casos se
producen después de un embarazo molar; los casos restantes
corresponden a coriocarcinomas gestacionales de novo, a partir de la
placenta de un embarazo no molar anterior.