1) O documento apresenta recomendações para atletas com doenças valvulares, discutindo casos de estenose aórtica, regurgitação mitral e implante de válvulas prostéticas.
2) Dois casos clínicos são apresentados, um homem com estenose aórtica leve e uma mulher com regurgitação mitral severa que foi submetida a cirurgia de implante valvular.
3) As recomendações levam em conta a severidade da lesão valvular, a tolerância ao exercício e o risco de
2. Recomendações para atletas com doença
valvular.
Task Force 3: Valvular Heart Disease
Robert O. Bonow, MD, FACC, Chair, Melvin D. Cheitlin, MD,
FACC, Michael H. Crawford, MD, FACC, Pamela S.
Douglas, MD, FACC
Diapositiva 2
4. Recomendações para atletas com doença
valvular.
• Fatores a ter em conta;
• Interesse secundário do atleta.
• Escassez de evidência na área.
• Mudanças fisiológicas na anatomia do coração do atleta
de alta performance.
Diapositiva 4
5. Recomendações para atletas com doença
valvular.
• Medidas DDVI
• Leve ate 60mm.
• De 60 a 65 moderado.
• >65 mm severo.
Pelliccia A, Culasso F, Di Paolo FM, Maron BJ. Physiologic left
ventricular cavity dilatation in elite athletes. Ann Intern Med 1999;
130:23–31. Diapositiva 5
6. Recomendações para atletas com doença
valvular.
• Alta incidência de anormalidades valvulares clinicamente
irrelevantes.
• 24-96% tem R tricúspide.
• 10-40% tem R mitral.
• 18-92% tem R pulmonar.
• 0-33% tem R aórtica.
• 90% dos atletas podem ter jet de regurgitação.
• 20% podem ter regurgitação triple valvar.
Kostucki W, Vandenbossche JL, Friart A, Englert M. Pulsed Doppler
regurgitant flow patterns of normal valves. Am J Cardiol 1986;58:309–13.
Diapositiva 6
7. Recomendações para atletas com doença
valvular.
• Caso clínico 1.
• Homem .
• 24 anos, branco.
• Exame de rotina para ingresso na escola de futebol
Botafogo.
• Nega sintomas.
• Sem histórico familiar relevante.
Diapositiva 7
8. Caso clínico 1.
• Exame físico:
• Fc 60 x min, ta,110-70 fr 18.
• Pulso parvus.
• Sopro sistólico crescendo-decrescendo , g II de VI, no
segundo espaço intercostal , borde paraesternal direito
• 4 bulha.
• A2 com intensidade diminuída.
• Pulmãos claros.
Diapositiva 8
11. Caso clínico 1.
• eco cardiograma:
• 1-área valvular aórtica de 1,8 cm2
• 2-gradiente de 20 mm de hg .
• 3-velocidade do jet 3 m x seg.
• 4-diametro diastólico final de 60 mm.
• 5-valvula aórtica bicúspide.
• 6-diâmetro de cone aórtico de 45 mm.
• 7-FEV 65%.
• 8-pared ventricular lateral izq , 10mm.
Diapositiva 11
13. Recomendações para atletas com doença
valvular.
• GRADING THE DEGREE OF AORTIC STENOSIS
• • Mild (area 1.5 cm2, mean gradient less than 25 mm Hg,
• or jet velocity less than 3.0 m per second)
• • Moderate (area 1.0 to 1.5 cm2, mean gradient 25 to 40
• mm Hg, or jet velocity 3.0 to 4.0 m per second)
• • Severe (area less than 1.0 cm2, mean gradient greater
• than 40 mm Hg, or jet velocity greater than 4.0 m per
• second).
2008 Focused Update Incorporated Into the ACC/AHA 2006 Guidelines
Diapositiva 13
14. Caso clínico 1.
• Teste de esforço:
• 22mets.
• 14 min,
• sem evidências de isquemia, arritmias,
• TAS máxima 200 mm hg, fc máxima 180 x min.
• Sem angina nem outros sintomas.
•
Diapositiva 14
16. Recomendações para atletas com doença
valvular.
• Recomendaçãos na estenose aórtica:
• 1-atletas com EA leve podem participar em todos os
esportes de competição, mas deve ter seguimento anual
seriado da severidade.
• 2-atletas com estenose aórtica moderada podem praticar
esportes competitivos de baixa intensidade (classe IA).
um grupo de atletas pode participar ate moderado grado
de esportes dinâmicos e estáticos se seu TE demonstra
capacidade satisfatória . Se tem arritmias V de baixo
grado ou SV pode praticar esportes de baixa intensidade
(cl IA).
• 3-atletas sintomáticos o com EA severa devem evitar
qualquer atividade competitiva.
Diapositiva 16
17. Recomendações para atletas com doença
valvular.
• Recomendações na válvula aórtica bicúspide:
• 1-atletas com válvula aórtica bicúspide sem dilatação de
aorta (menos de 40mm o equivalente em ASC em
crianças) e não significante EA ou RA podem participar
em todos os esportes de competição.
• 2-atletas com válvula aórtica bicúspide com dilatação de
cone aórtico entre 40 e 45 mm, podem participar em
esportes estáticos e dinâmicos de baixa e moderada
intensidade (classes IA, IB, IIA, IIB) , mas devem evitar
aqueles que produzem colisão o trauma corporal.
• 3-aqueles esportistas com dilatação de cone aórtico
major de 45 mm devem se limitar só a esportes de baixa
intensidade.
Diapositiva 17
19. Recomendações para atletas com doença
valvular.
• Caso 2
• mulher branca.
• 42 anos.
• Pratica voleibol.
• Ela reclama fadiga fácil, e diminuição de tolerância de
exercício os últimos 3 meses, além de palpitaçãos
ocasionais e ansiedade.
• Antecedentes de hipertensão, em tratamento com
losartana 50 mg x2, irmão IAM aos 45 anos.
Diapositiva 19
20. Caso clínico 2.
• Exame físico :
• Ta:130-70, fc:90, fr;18.
• Veias jugulares congestivas, coração arrítmico, com
desdobramento de B2, sopro holosistolico, clique
mesosistolico, GII de VI em LAA, 4EII.
• Pulmãos com estertores basais.
• Abdômen sem ascite, fígado discretamente aumentado
de tamanho, extremidades sem edema.
Diapositiva 20
25. Recomendações para atletas com doença
valvular.
• Critérios de severidade:
• Magnitude e extensão do jet de regurgitação.
• Grosso de valvas >0,5 mm.
• FEV <60%.
• DDVE >60mm.
• HTP.
• Volumem e diâmetro auricular esquerdo aumentados.
• Estado do suporte valvular.
• Fluxo nas veias pulmonares
Zoghbi WA, Enriquez-Sarano M, Foster E, et al. Recommendations
for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with
two-dimensional and Doppler echocardiography. J Am Soc Echocardiogr
2003;16:777– 802.
Diapositiva 25
26. Recomendações para atletas com doença
valvular.
• Recomendações:
• 1-atletas com RM leve ou moderada com ritmo sinusal,
com VE normal, sem hipertensão pulmonar podem
participar em qualquer esporte de competição.
• 2-atletas com RM leve ou moderada com rítmo sinusal, e
função de VE normal, mas com aumento de DDVE leve
(<60mm) podem praticar esportes estáticos de baixa e
moderada intensidade e dinâmicos de baixa, moderada
e alta intensidade (C IA, IB, IIA, IIB, e IIC)
• 3-atletas com RM severa, aumento de DDVE major que
60mm, qualquer alteração de FEV, ou HTP não devem
participar em nenhum tipo de competição.
Diapositiva 26
27. Recomendações para atletas com doença
valvular.
• Recomendações:
• 4-pacientes com fibrilação atrial em anticoagulação oral
não devem participar em esportes de contato corporal.
• Deve se anticoagular?
Diapositiva 27
29. Caso clínico 2.
• Foi intervenida com cirurgia e implante valvular protesico.
Diapositiva 29
30. Caso clínico 2.
• Control:
• Sem sintomas.
• ECO com FEV 50%
• Regurgitacão mitral leve.
• PSAP 30mm.
• INR 2,3.
• Prova de esforço não satisfatória
Posso???
Diapositiva 30
31. Recomendações para atletas com doença
valvular.
• Fatores a ter em conta em correção de valvulopatia:
• 1-Mortalidade ao longo prazo nestes pacientes e maior
que na população normal.
• 2-O gradiente transvalvular de diferente intensidade pode
estar presente na maioria destes pacientes.
• 3-As variáveis hemodinâmicas podem ser normais em
repouso, maioria destes pacientes.
• 4-Finalmente, precisam especial consideração aqueles
com anticoagulação.
Rahimtoola SH. Choice of prosthetic heart valve for adult patients.
J Am Coll Cardiol 2003;41:893–904. Diapositiva 31
32. Recomendações para atletas com doença
valvular.
• Recomendações par pacientes intervindos com
implante valvular:
• 1-pacientes com válvula mitral bioprotesica sem
anticoagulação com função valvular e ventricular
esquerda normal podem participar em esportes de
intensidade baixa e moderada dinâmicos e estáticos
(IA,IB)
• 2-atletas com válvula aórtica protética ou bioprotesica
com boa função valvular e de ventrículo esquerdo podem
praticar esportes de intensidade baixa e moderada de
tipo dinâmico e estático (IA, IB, IIA)
• Deve –se mesurar sua tolerância se tiver que praticar
esportes maiores de baixa intensidade com TE.
Diapositiva 32
33. Recomendações para atletas com doença
valvular.
• Recomendações para pacientes intervindos com
implante valvular:
• 3-pacientes com válvula bioprotesica ou mecânica em
tratamento com anticoagulantes não devem praticar
esportes com risco de contacto corporal.
•
Diapositiva 33
35. Recomendações para atletas com doença
valvular
• Outras lesões regurgitantes:
• Regurgitação aórtica:
• 1-atletas com leve ou moderada RA com leve
incremento em DDVE (<60mm) pode participar em
qualquer esporte competitivo. Se tem incremento
moderado de DDVE (60-65mm) pode participar em
esportes estáticos de intensidade baixa e moderada, e
em alta intensidade nos dinâmicos (C IA, IB, IC, IIA, IIB e
IIC), se tem tolerância a exercício e não apresenta
arritmias V ou sintomas no TE modificado. Aqueles com
arritmias em repouso ou na prova só podem participar
em esportes de baixa intensidade (Classe IA).
Diapositiva 35
36. Recomendações para atletas com doença
valvular
• Regurgitação aórtica:
• 2-atletas com RA severa, e DDVE major de 65 mm, ou
com RA leve ou moderada, mas com sintomas, não
devem participar em nenhum esporte de competição.
• 3-atletas com RA e dilatação de aorta ascendente
(45mm) devem só praticar esportes de baixa intensidade
(classe IA)
Diapositiva 36
37. Recomendações para atletas com doença
valvular.
• Estenose mitral :
• Incremento nas pressãos da circulação pulmonar.
• Forte relação com gasto e freqüência cardíacos.
• Efeito de longo prazo dos incrementos da pressão no
leito pulmonar e com desenvolvimento de FA ainda
desconhecidos.
Diapositiva 37
38. Recomendações para atletas com doença
valvular.
• Recomendações para atletas com estenose mitral:
• 1-atletas com EM leve com ritmo sinusal, com PSAP em
exercício < 50mm de Hg, podem participar em todos os
esportes competitivos.
• 2-Atletas com EM moderada com PSAP <50 mm de Hg
podem participar em esportes competitivos dinâmicos e
estáticos de baixa e moderada intensidade (classe I, IB,
IIA, e IIB).
• 3-Atletas com EM severa ou com PSAP >50 mm de Hg
não devem participar em nenhum tipo de esportes.
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39. Recomendações para atletas com doença
valvular.
• severidad:
Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the
2008 Focused Update Incorporated Into the ACC/AHA 2006 Guidelines .
Diapositiva 39
40. Recomendaçãos para atletas com doença
valvular.
• Reparação valvular mitral ou valvulotomia
percutánea com balao.
• 1-atletas intervindos com PMBV ou comisurotomia
cirúrgica terão recomendações dependendo de sua
regurgitaçao mitral ou estenose residual. Sua
capacidade debe ser evaluada com prova de esforco . se
tiver disfunção de VE deve se contra indicar qualquer
atividade competitiva.
• 2- pacientes submetidos a reparação valvar por RM
devem evitar esportes de contato físico. Podem participar
de esportes de leve intensidade e em alguns casos até
moderada intensidade.
Diapositiva 40
41. Outras valvulopatias:
• Regurgitação tricúspidea:
• 1-atletas com RT , independente da severidade com
função de VD normal, e com pressão da átrio direito
menor de 20mm de Hg, ou sem HP , podem praticar
qualquer atividade competitiva.
• Estenose tricúspidea:
• Avaliar concomitância com EM, se está ilhada deve-se
praticar teste de esforço.
• Se não tem sintomas, pode praticar qualquer esporte.
Diapositiva 41
42. Outras valvulopatias:
• Doença multivalvular:
• Esta condição tem efeitos fisiológicos agregados, então,
não devem praticar nenhum tipo de esportes.
Diapositiva 42