IWO bijeenkomst - 15 november - Dr. N. van der Velde
Polyfarmaciereductie in de praktijk adhv. RASP
1. Batyr A, Buysschaert J, Celis L, Cornelissen L,
Derycke R, Heyse C
Pre-specialisatie Huisartsengeneeskunde
4de
Master Geneeskunde 2012-2013
KULeuven -België
POLYFARMACIEREDUCTIE
IN DE PRAKTIJK.
EVALUATIE VAN DE RASP.
2. - INLEIDING
- TOEPASSING VAN HET RASP-INSTRUMENT
- DOEL VAN DE RASP-STUDIE
- METHODEN
- RESULTATEN & DISCUSSIE
- KRITIEK
- TAKE HOME MESSAGES
- REFERENTIES
POLYFARMACIEREDUCTIE IN DE PRAKTIJK:
EVALUATIE VAN RASP
6. HET RASP-INSTRUMENT
Wat?
RASP = Rationalisation of home medication by an
adjusted STOPP-list in older patients.
= nieuw ontwikkelde lijst voor polyfarmaciereductie
Hoe?
Systematisch overlopen van 76 stellingen,
met betrekking tot 12 systeemklassen.
INLEIDING
11. Man, 89jaar
Gewicht: 88kg
Klinisch onderzoek:
Pols: 51-55/min
Bloeddruk: 161/66mmHg, quasi geen verschil liggend/staand
Voorgeschiedenis:
Arteriële hypertensie
Chronische voorkamerfibrillatie en eenmalig TIA waarvoor therapie met Marcoumar.
Jichtarthritis linkerknie
Polyneuropathie onderste ledematen
Benigne prostaathypertrofie
MMSE 21/30, Neurogeen degeneratief lijden. R/ Aricept 5mg.
Huidige problematiek:
Recidiverend vallen.
TOEPASSING VAN HET RASP-INSTRUMENT
12. TOEPASSING VAN HET RASP-INSTRUMENT
Naam & Dosis Posologie
Amlodipine 5mg 1x/dag PO
Burinex 1mg (bumetanide) 1x/dag PO
Marcoumar (fenprocoumon) 1x/dag PO
Allopurinol 300mg 1x/dag PO
Terazosab 5mg (terazosine) 1x/dag PO
Aricept 5mg (donepezil) 1x/dag PO
Temesta 2.5mg (lorazepam) 1x/dag PO
Lyrica 75mg (pregabaline) 1x/dag PO
Cordarone 200mg (amiodarone) 1x/dag PO
13. POSITIEVE STELLINGEN
Stelling 1.1: Antiaritmica bij chronische VKF/Vkflutter
Stelling 1.16: Cholinesterase-Inhibitoren bij klinisch-elektrocardiografisch
significante bradyaritmieën (<60bpm)
Stelling 2.2: Benzodiazepines, Zolpidem, Zopiclon of Zaleplon: langdurig gebruik
Stelling 8.1: Verhoogd valrisico: hypnotica:
Benzodiazepines/Zaleplon/Zolpidem/Zopiclon
4 positieve stellingen
3 geneesmiddelen ongepast bevonden
TOEPASSING VAN HET RASP-INSTRUMENT
15. Descriptieve studie:
1. Toepasbaarheid van het RASP-
instrument: Polyfarmaciereductie?
2. Implementeerbaarheid in de
huisartsenpraktijk
Enquête
DOEL VAN RASP-STUDIE
18. Populatiekenmerken
Geslacht
Leeftijd
Creatinine (mg/dl)
MMSE
Charlson Comorbiditeit Index (CCI)
Voorgeschiedenis
Huidige problematiek
Risicofactoren
Medicatiekenmerken
totaal aantal verschillende geneesmiddelen
aantal geneesmiddelen per systeemklasse
aantal geneesmiddelen innames per dag
METHODE
21. ENQUÊTE: IMPLEMENTEERBAARHEID IN
HUISARTSENPRAKTIJK
4 onderdelen:
Tevredenheid over het RASP-instrument
Effect van het RASP-instrument
Toepasbaarheid
Gebruik van andere instrumenten ter reductie van polyfarmacie in de praktijk
Registratie a.d.h.v. visueel analoge schaal (VAS) van 0 tot 10.
METHODE
36. RASP TOEPASBAAR !
GEEN THEORETISCH MODEL
REDUCTIE tot ¼ geneesmiddelen mogelijk: Cave
CZS!
NOOD is het hoogst in RESIDENTIËLE SETTING
TAKE HOME MESSAGES
38. 1. Koper D, Kamenski G, Flamm M et al. Frequency of medication errors in primary care patients with
polypharmacy. Fam Prac 2013;30(3):313-9.
2. Charlson M, Pompei P, MacKeenzie C. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal
studies. J Chronic Dis 1987;40(5):373-83.
3. Lenaerts E, De Knijf F, Schoenmakers B. Appropriate prescribing for older people: a new tool for the general
practitioner. J Frailty Aging 2013;2:8-14.
4. Vermeulen A, Verduijn M, Derijks J et al. Detectie van ongeschikt medicatiegebruik bij ouderen. Ned Tijdschr
Geneeskd 2012;156:A5076.
5. Claudene G, Laurie J. Geriatrics medication management rounds: a novel approach to teaching rational
prescribing with the use of the medication screening questionnaire. J Am Geriatr Soc 2011;59:138-142.
6. Beers M, Ouslander J, Rollingher G et al. Explicit Criteria for Determining Inappropriate Medication Use in
Nursing Home Residents. Arch Intern Med 1991;151(9):1825-1832.
7. Fick D, Cooper J, Williams W. Updating the Beers criteria for potentially inappropriate medication use in older
adults. Ach Intern Med 2003;163:2716-2724.
8. Gallagher P, O’Mahony D. STOPP (screening tool of older persons’ potentially inappropriate prescriptions):
application to acutely ill elderely patients and comparison with Beers’ criteria. Age and Ageing 2008;37:673-
679.
9. Linjakumpu T, Hartikainen S, Klaukka T et al. Use of medications and polypharmacy are increasing among the
elderly. J Clin Epidemiol 2002;55(8):809-17.
10. Opondo D, Eslami S, Visscher S et al. Inappropriateness of Medication Prescriptions to Elderly Patients in the
Primary Care Setting: A Systematic Review. PLos One. 2012;7(8):e43617.
11. Ryan C, O’Mahony D, Kennedy J et al. Potentially inappropriate prescribing in an Irish elderly population in
primary care. Br J Clin Pharmacol 2009;68(6):936-47.
12. Hamilton H, Gallagher P, Ryan C et al. Potentially inappropriate medications defined by STOPP criteria and the
risk of adverse drug events in older hospitalized patients. Arch Intern Med 2011;171(11):1013-9.
13. Gallagher P, Barry P, O’Mahony D. Inappropriate prescribing in the elderly. J Clin Pharm Ther 2007;32(2):113-
21.
LAURA: Ons werk gaat over polyfarmacie-reductie in de praktijk. We gaan in de powerpoint de structuur van ons artikel volgen, hier zie je een korte weergave van onze structuur. In de inleiding zullen we jullie eerst goed vertrouwd maken met het RASP-instrument.
Aangezien een polyfarmacie een knelpunt is in de zorg voor de ouderenpopulatie is er nood aan gestandardiseerde methode om aan polyfarmaciereductie te doen. En wat verstaan we nu onder polyfarmacie. Er is eigenlijk geen uniforme definitie maar algemeen wordt genomen dat het gaat over een medicatieschema van meer dan 5 verschillende geneesmiddelen per dag. Het is een tendens die we zien in alle leeftijdscategorieën maar de problemeatiek doet zich voornamelijk voor bij de 75-plussers. Mogelijke gevolgen van een slecht medicatiebeleid binnen deze leeftijdscategorie zijn …
In het verleden zijn er reeds meerdere pogingen gedaan om medicatiebeleid te optimaliseren (en om ev. polyfarmacie te reduceren). Er is een verschil tussen impliciete en expliciiete (=afchecklijst) screeningsinstrumenten + uitleggen impliciet/expliciet AMO: Waarom is impliciet minder goed? (cave birgit schoemaekeres!!) RASP: gaat specifiek over STOPP-criteria … overzicht geven van de huidige consensus rond medicatiebeleid bij ouderen Eerder algemene beschouwingen Nadeel: Geen nood aan grondige klinische en farmacologische kennis Beers-lijst: ontwikkeling in 1991 in Amerika Veel geneesmiddelen uit deze lijst zijn echter moeilijk te verkrijgen of worden amper voorgeschreven in België. Bovendien heeft onderzoek slechts een beperkt klinisch voordeel aangetoond. STOPP-criteria ‘Screening Tool of Older Persons’ potentially inappropriate Prescriptions’ : in Ierland, komt overeen met gebruikte geneesmiddelen in België. RASP-instrument = hierop gebaseerd, Veel geneesmiddelen uit deze lijst zijn echter moeilijk te verkrijgen of worden amper voorgeschreven in België. Bovendien heeft onderzoek slechts een beperkt klinisch voordeel aangetoond.
Lijst van stellingen over geneesmiddelengebruik Aangepast aan Belgisch voorschrijfgedrag (NIET zeggen dat RASP een screeningsinstrument is!)
Dit zijn de 12 verschillende systeemklassen met betrekking tot cardiovasculair… Dan werd er ook specifiek gegroepeerd voor verhoogd valrisisco, analgetica, duplicatie, onvoldoende evidentie. Er zijn 1 à 20 stellingen per systeemklasse.
We laten enkele exemplaren van het RASP-instrument circuleren zodat jullie een idee krijgen van ..
We gaan de toepassing van het RASP-instrument toelichten adhv een vb
Stelling 1.1: Antiaritmica bij chronische VKF/VKflutter want cordarone is een anti-aritmicum en patiënt heeft chronisch VKF WANT bij oudere patiënten wordt geopteerd voor RATE-control dmv. BB (en niet Rythm control zoals bij jongeren) Stelling 1.16: Cholinesterase-Inhibitoren bij klinisch-elektrocardiografisch significante bradyaritmieën (<60bpm) want de patiënt neemt Aricept en heeft een pols < 60/min Stelling 2.2: Benzodiazepines, Zolpidem, Zopiclon of Zaleplon: langdurig gebruik want de patiënt neemt Temesta 2.5mg, duur onbekend = potentieel ongepast Stelling 8.1: Verhoogd valrisico: hypnotica: Benzodiazepines/Zaleplon/Zolpidem/Zopiclon want verhoogd valrisico, 8.3 niet want geen orthostatisme
CHARLOTTE
Ons onderzoek was een descriptieve studie. Er werd louter respectief gekeken naar de gegevens zonder dat er interventies plaatsvonden. We spitsten ons voornamelijk toe op 2 grote studie-luiken namelijk eerst en vooral de toepasbaarheid van het RASP-instrument met oog op polyfarmaciereductie Ten tweede brachten we de implementeerbaarheid ervan in de huisartsenpraktijk in kaart adhv. een enquête die door ons werd opgesteld. Onze 6 PO’s vulden deze enquête in nadat ze de RASP toegepast hadden.
Hierbij zal ik het kort hebben over de methodiek van ons onderzoek: -Vooreerst zal ik onze ONDERZOEKSPOPULATIE nader verklaren. Onze seminariegroep, 6 HAIO’s, onderzochten tijdens onze huisartsenstage de toepasbaarheid van het RASP-instrument uitgaande van alle 75-plussers die opgenomen waren in de database van onze Praktijkopleider. We hebben deze patiënten onderverdeeld in 2 verschillende settings namelijk Ambulant en Residentieel. In totaal hebben we 95 studiepatiënten onderzocht waarvan 70 uit een ambulante setting, en 25 uit een residentiële setting - RANDOMISATIEPROCEDURE De recrutering van onze patiënten gebeurde ad random. Er werden geen inclusie-criteria vooropgesteld (er was geen voorwaarde dat de patiënten bijvoorbeed ouder dan 75 jaar moesten zijn én meer dan 3 medicaties nemen). Dit wil zeggen dat de patiënten niet op voorhand gescreend waren op polyfarmacie. Onze randomisatieprocedure zelf gebeurde op basis van een alfabetische opgemaakte lijst waarbij elke 10 e patiënt geïncludeerd werd in onze studie populatie tot we aan 95 patiënten kwamen. POPULATIE-en MEDICATIEKENMERKEN Vervolgens zijn we bij iedere geïncludeerde studie-patiënt een aantal gegevens mbt. hun persoonlijke problematiek en hun medicatiebeleid nagegaan.
De POPULATIEKENMERKEN zoals geslacht, leeftijd, creatinine, MMSE en CCI werden voor iedere patiënt gedocumenteerd. Uiteraard noteerden we ook voor iedere onderzochte patiënt zijn medische voorgeschiedenis, huidige problematiek, risicofactoren en andere relevante gegevens gezien deze nodig zijn om het RASP-instrument in een later stadium te kunnen toepassen. MEDICATIEKENMERKEN werden eveneens in kaart gebracht voor iedere patiënt. Er werd gekeken werd naar het totaal # geneesmiddelen dat genomen werd, het # geneesmiddelen per systeemklasse en het # geneesmiddeleninnames per dag.
Voor de toepassing van het RASP-instrument is het belangrijk de nuance in te zien tussen een positieve stelling en een toepasbare stelling . Een positieve stelling identificieert een potentieel ongepast geneesmiddel. (evidence based) Het verschil met een toepasbare stelling is dat de behandelende arts de stelling effectief toepasbaar vindt voor de desbetreffende patiënt, rekening houdend met diens individuele context. (Expertise based).
Hier zie je een samenvatting van de methodiek van ons artikel. We vertrekken dus vanuit de zojuist besproken patiëntkenmerken en medicatiebeleid die we kritisch analyseren adhv. RASP-stellingen die we daarna al dan niet toepasbaar bevinden met als doel polyfarmacie reductie te beoogen.
Een 2 e groot luik in ons onderzoek was de implementeerbaarheid van het instrument na te gaan inde huisartsenpraktijk. Hierbij werd gekeken naar 4
RIET
GEEN LITERATUUR We hebben alle data verzameld ….. 1. leeftijd (min 75, leeftijd residentieel iets hoger) 2. man/vrouw ratio 3. aantal MMSE ; Huisarts is iets meer vertrouwd met MMSE in de residentiële setting. Onze studiepopulatie is dus een goede steekproef, representatief voor reële populatie (vrouw>man, residentiële ptn ouder,..).
GM: geneesmiddelen (in %) Dit is een grafische voorstelling van eerste deel tabel 2 Zeer bombastisch/monstrueuse tabel maar wat je hier vooral uit moet onthouden is wat in de rode cirkel staat … Voor jullie hebben we dit in onze pwp visueel gemakkelijker voorgesteld. LITERATUUR: Er was een gemiddeld geneesmidelenaantal van 6,41 in onze studie ondanks afwezigheid van inclusie-criteria mbt. polyfarmacie . Vergeleken met de literatuur (Junius Walker et al.) voldoet gemiddeld gezien de 75-plusser aan de definitie van polyfarmacie(>5 geneesmiddelen). Staafdiagrammen dia 2: Niet over literatuur praten!
Van die data hebben wij het RASP-instrument erop toegepast. We zien hier dat gemiddeld 2,65 stellingen positief bevonden werden voor de patiënten. Van alle positieve RASP-stellingen gaan we er 94% weerhouden in de praktijk. Hier nog eens goed het verschil benadrukken tussen # postitieve stellingen en # toepasbare stellingen. Hiertussen zien een overeenkomst van 94% wat impliceert dat er rekening gehouden wordt met de context voor het stopzetten van een bepaalde medicatie. ( evidence-experience based cfr. methode charlotte) Vooral in de HA-praktijk is contextueel handelen zeer belangrijk. Bijvoorbeeld zoals ik in mijn praktijk tegenkwam: chronisch VKA antagonisten owv. DVT. HA ging niet akkoord met beslissing van de RASP. Voorbeeld van het contextueel benaderen van de RASP. Vb. Soms moet medicatie niet stopgezet worden ondanks dat de RASP het aangeeft (gevaar kookboekgeneeskunde)…
(Langdurig gebruik van benzodiazepines) (Verhoogd valrisico: hypnotica) Nu moeten we het aantal toepasbare setllingen vertalen naar het aantal ongepast bevonden geneesmiddelen. Want we zien dus dat als je kijkt naar het gemiddeld 2,51 positieve RASP stellingen per patiënt, gemiddeld 1,71 medicaties ongepast bevonden zijn. Voorbeeld. zolpidem
(Langdurig gebruik van benzodiazepines) (Verhoogd valrisico: hypnotica) Als we dan echt puuuur praktisch gaan kijken gaat het over de geneesmiddelen reductie. Tot onze grote verbijsternis dat 26,6% vd medicaties ongepast bevonden worden. In residentiële setting kan 1/3 GM worden gestopt en in ambulante setting ¼ wat toch wel opvallende cijfers zijn!!!! ;)
Dan wil ik nog specifiek ingaan BIJ WIE de grootste GMreductie plaats kon vinden. Dan zie je duid op fig 2 dat bij 44% van de resid patiënten 3 of meer geneesmiddelen konden gestopt worden. Zeer toevallig is er ook 44% van de residentiële patiënten die meer dan 9 geneesmiddelen per dag neemt dus zien we een correlatie en kunnen we een duidelijke doelgroep definiëren. Doelgroep: residentiële patiënt met meer dan 9 medicaties.
Meer specifiek over welke geneesmiddelen gereduceerd kunnen worden: Zien we op de eerste plaats benzo’s en AD, dit reflecteert zich ook in een hoger valrisico. 2. Ook PPI’s werden frequent geïdentificeerd door onze RASP. Vanonder in top 6: Ambul: geïndiceerde deficiëntie (omnivit) Residentiële –die nemen dat niet, wel aspirine in primaire preventie- vaak doorgezet!
Als je kijkt naar de demografische verdeling van de medicaties binnen een bepaalde systeemklassen … CV: terechte medicatie, geïndiceerde medicatie! (groen) CZS: ook veel positieve RASP stellingen dus niet geïndiceerd (ROOD) GI: oranje: tussengeval, vanaf MCM, ook PPI…
Resultaten wat ons 2 E luik betreft !!!! Op een VAS schaal met 0 = niet-accoord en 10 = accoord
Charlotte
Maar natuurlijk zullen we niet afstuderen ad KUL zonder kritisch om te gaan met het instrument en onze eigen studie. Vandaar dat we nu de sterktes en de limieten van zowel het instrument als onze studie zullen bespreken. Sterktes van het RASP instrument: Goede reductie van aantal geneesmiddelen Houvast voor rationeel medicatiegebruik Verantwoord medicatieaanpassing tav collegae Zwaktes: Positieve formuleringen Tijdsinvestering Up-to-date houden Gevaar voor kookboekgeneeskunde
We kunnen besluiten dat de RASP toepasbaar is, dat wij zeker allemaal gemotiveerd zijn om dit volgend jaar in onze huisartsenpraktijk te gebruiken indien we de door het bos de bomen niet meer zien (dus vooral bij patiënten die heel veel medicatie nemen) Gemiddeld 1/4 e Residentiële setting
