Alejandro Granada V Medicina Critica y Cuidado Intensivo

1. Alejandro Granada Valderrama
Pancreatitis Aguda
La Visión del Intensivista

2. Historia
Pancreatitis Aguda
• Reginald Heber Fitz en 1889, describió por primer vez, 17 casos de “pancreatitis
hemorrágica”, 21 de “pancreatitis supurativa” y 15 de “pancreatitis gangrenosa”.
• Sir Berkeley Moynihan en 1925 describió la pancreatitis aguda como
“la más temible y catastrófica enfermedad de vísceras intraabdominales”.
• En los años 70 del siglo pasado en Europa se reconocía una mortalidad muy
elevada entre los pacientes que ingresaban a la UCI con PAG, 8 de cada 10
pacientes (81,2%) fallecían.
• Ranson en 1974 comunicaba una mortalidad del 100% en las PAG con más de 7
puntos.
Pancreatitis Aguda. Articulo de Revisión. Universidad de Ciencias Médicas de Pinar del Río, Hospital General Abel Santamaría Cuadrado. Vol. 3 / Número 2.2015

3. Definición
Pancreatitis Aguda
La pancreatitis aguda es el daño reversible del parénquima pancreático
Proceso inflamatorio del páncreas exocrino, que genera daño a las células acinares,
producida por una activación enzimática intrínseca auto digestión.
• Puede comprometer tejidos vecinos, órganos distantes y presentar complicaciones
locales /fallas orgánicas múltiple.
• Puede ser clasificada como aguda o crónica.
Clinical practice guideline: management of acute pancreatitis J can chir, Vol. 59, No 2, abril 2016

4. Epidemiologia
Pancreatitis Aguda
• Incidencia 17 y 28 casos en un año x 100.000 habitantes
• 4-6° década de vida
• 80% leve
• 20 % grave
• MORTALIDAD: 30-50%.
Raza negra Vs Caucásica
3:1
Sexos:
• ♀ - Asoc. A Pat biliar
• ♂ - Asoc. A Alcoholismo
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5. Etiología
Pancreatitis Aguda
• Infecciones
• Metabólicas
• Tumorales
• Hereditario
• Idiopática
• Patología biliar (40%)
• Alcohol (35%)
• Post-CPRE (4%)
• Trauma (1.5%)
• Drogas/toxinas (1%)
< 1%

6. Fisiopatología
Desencadena la
respuesta inflamatoria
CD40, linfocitos B, T y monocitos
Tipo Th1
Progreso del daño pancreático,
isquemia microvascular y obstrucción
de los acianos pancreáticos.
Las citocinas proinflamatorias
(TNF-α), IL 6 e IL 8.
Modulan la respuesta inflamatoria
local y sistémica
Radicales libres 02
Degradación de peptidosGen del tripsinógeno catiónico (PRSS1)

7. Diagnóstico
Pancreatitis Aguda
Requiere dos de los siguientes tres criterios:
1) Dolor abdominal sugestivo de PA (inicio agudo, intenso, de localización en epigastrio, habitualmente irradiado a dorso, en banda).
2) Elevación de amilasa o lipasa al menos tres veces por encima de los valores normales.
3) Hallazgos característicos de PA por TC contrastada e infrecuentemente por RM o ultrasonido.
Debe realizarse en las primeras 48 horas desde el ingreso
La TAC realizada entre el día 4 al 10, permite el
diagnóstico del 100% de la necrosis pancreática.
La TAC con contraste es el patrón oro en la identificación y la
cuantificación de la necrosis en las primeras 36 a 48 horas de
establecido el proceso.
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.

8. Clasificación

9. Clasificación
Pancreatitis Aguda
1. Leve
• Sin falla orgánica
• Sin complicaciones locales o sistémicas
2. Moderadamente grave
• Falla orgánica transitoria o Complicaciones locales o sistémicas
3. Grave
• Falla orgánica persistente (> 48hrs)
• Presencia de cualquier grado de necrosis (peri) pancreática infectada
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Locales (necrosis peri/pancreática ausente, estéril o infectada) y
sistémica (insuficiencia de un órgano ausente, transitoria o persistente)

10. Leve
Pancreatitis Aguda
1. Requerimiento de estancia hospitalaria corta (3-5 días).
2. Generalmente no es necesario realizar estudios de imagen a excepción de ultrasonido
para descartar etiología biliar.
Se caracteriza por la ausencia tanto de la necrosis (peri) pancreática
como de falla multiorganica.
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11. Moderadamente grave
Pancreatitis Aguda
Se presenta con falla orgánica transitoria, complicaciones locales y/o sistémicas.
Complicaciones locales
• Colección liquida aguda peripancreática que
puede evolucionar después de 4 semanas hacia
pseudoquiste pancreático
• Colección necrótica aguda, puede evolucionar
hacia una necrosis pancreática organizada.
Complicaciones sistémicas
Exacerbaciones de enfermedades
preexistentes
• Enfermedad pulmonar crónica,
• Hepática crónica
• Falla cardiaca.
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12. Moderadamente grave
Pancreatitis Aguda
Puede requerir o no terapia intervencionista, tiene
hospitalizaciones prolongadas pero con mortalidad baja.
Se caracteriza por la presencia de cualquier tipo de necrosis (peri)
pancreática sin infección o Falla orgánica transitoria.
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13. Grave
Pancreatitis Aguda
1. La Falla orgánica persistente
2. Simple o múltiple
3. Genera una o más complicaciones locales.
PAG se caracteriza por la presencia de cualquier grado de necrosis
(peri) pancreática infectada o daño de órgano persistentemente.
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Pancreatitis aguda crítica

14. Características
Pancreatitis Aguda
• Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.
• Persistente (>48 hs).
• Cuando el SRIS se presenta a partir del primer día
• Se asocia con una alta mortalidad.
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15. Grave
Pancreatitis Aguda
1. Hipotensión. PAS < 90 mmHg o disminución en 40 mmHg de PAS basal
2. Signos de hipoperfusión tisular (lactato > 3 mmol/l)
3. Saturación venosa de oxigeno central O2 < 70%.
4. Falla respiratoria. PaO2 < 60 mmHg basal (sin O2 suplementario) o PaO2/FiO2 < 300 mmHg.
5. Lesión renal aguda. Incremento de la creatinina basal 2 veces, (AKI-2 o RIFLE-I) y/o disminución del flujo
urinario < 0,5 ml/kg/h ×12 h.
Cuando estamos frente a falla orgánica? que requiere ingreso a la UCI
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.

17. Sistema de Puntuación Multifactorial
Predicción de la gravedad

18. Sistema de puntuación multifactorial
Pancreatitis Aguda
1. Criterios de Ranson
2. Imrie (Glassgow)
3. APACHE –II
4. Score de BISAP
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19. Sistemas de puntuación multifactoriales
Pancreatitis Aguda
Criterios de Ranson
En la admisión
1) Edad >55 años
2) Leucocitos >16.000
3) Glicemia >200 mg/dl
4) LDH >350 UI/L
5) AST >250 U
En el curso de las primeras 48 horas
1. BUN >5 mg/dl
2. PaO2 <60 mmHg
3. Hematocrito >10%
4. Calcio <8 mg/d
5. Déficit base >4 mEq/
6. Secuestro líquidos >6.000 ml
La mortalidad aumenta con el número de signos positivos
1. si < 3 la mortalidad es < 5%
2. si ≥ 3 la mortalidad es del 15 al 20%.
Pancreatitis Aguda. Articulo de Revisión. Universidad de Ciencias Médicas de Pinar del Río, Hospital General Abel Santamaría Cuadrado. Vol. 3 / Número 2.2015

20. Sistemas de puntuación multifactoriales
Pancreatitis Aguda
APACHE –II
1. Utiliza 12 parámetros de los 34 (Acute Physiology And Cronic Health Evaluation)
2. Es más exacto
3. Puede evaluarse en las primeras 24 horas.
> 8 debe manejarse como PA severa

21. Marcadores Inflamatorios Precoces de Gravedad

22. Marcadores Inflamatorios Precoces de Gravedad
Pancreatitis Aguda
1. Elastasa PMN >250 μg/dl al ingreso, >300 μg/dl a las 24h
2. Proteína C Reactiva >150 mg/l
3. IL-1,6,8
4. FNT ά
Marcadores de Activación de las Proteasas
Niveles Urinarios: Péptido de activación de tripsinógeno y Péptido de activación de la
carboxipeptidasa ß.
Marcadores de Infección de Necrosis Pancreática
IL8, procalcitonina, ecografía, tomografía con punción dirigida y estudio microbiológico.
Pancreatitis Aguda. Articulo de Revisión. Universidad de Ciencias Médicas de Pinar del Río, Hospital General Abel Santamaría Cuadrado. Vol. 3 / Número 2.2015

23. Criterios Radiológicos de Severidad

24. Criterios Radiológicos de Severidad
Pancreatitis Aguda
Pancreatitis Aguda. Articulo de Revisión. Universidad de Ciencias Médicas de Pinar del Río, Hospital General Abel Santamaría Cuadrado. Vol. 3 / Número 2.2015

25. Determinar Severidad
Pancreatitis Aguda
BALTAZAR/MRI RANSON GLASSGOW ATLANTA APACHE II CLÍNICO
Sensibilidad 100%
Especificidad 70%
Especificidad 77%.
VPP 49%.
VPN 91%.
Evaluación 48hrs.
perfusión
pancreática y
defectos en la
microcirculación
No se ha utilizado de
manera consistente
en estudios.
Cálculo en tiempo de
diagnóstico y
admisión
hospitalaria.
Sensibilidad 65%.
Especificidad 76%.
VPP: 43%.
VPN: 89%.
Sensibilidad 39%.
Especificidad 93%.
VPP: 66%
VPN: 82%
Clasificación original de Atlanta, hace 20-30 años,
Con el tiempo demostró que todos mostraban una
clasificación errónea entre el 30-40% de las PA
Ingresados en la UCI demasiado tarde
Identificación de marcadores tempranos de
FO persistente y de factores de riesgo
La necrosis (peri) pancreática y FO
Ingresos tempranos con mejor desenlaces

27. Definición
Pancreatitis Aguda
El propósito de la guía es proporcionar recomendaciones basadas en la evidencia para pancreatitis
agudas leves y grave. Ademas tratamiento de las complicaciones
El grupo de cirugía general, intensivistas y un gastroenterólogo dirigió el desarrollo de estas
recomendaciones en la Universidad de Toronto.
Bibliografía entre 2002 y 2014

28. Recomendación 1
Pancreatitis Aguda
DIAGNOSTICO

29. Pancreatitis Aguda
• La Lipasa se debe realizar ante la sospecha de pancreatitis aguda.
• Elevación 3 veces del límite superior normal.
Recomendación 1 : Diagnostico
Evidencia: Moderada-alta
Recomendación: Fuerte
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Demuestra que en días 0-1 de inicio de síntomas, la lipasa sérica tiene una
sensibilidad cercana al 100% en comparación con un 95% para la amilasa, 2-3
días con una sensibilidad de 85%, la especificidad de la lipasa fue del 82% frente
al 68% para la amilasa.

30. Recomendación 1: Diagnostico
Pancreatitis Aguda
La ecografía debe realizarse al ingreso en todos los pacientes
(Evaluar la vía biliar y determinar si hay cálculos biliares)
Sólo en los que hay una elevación de las enzimas hepáticas y en quienes
el conducto biliar común no se visualiza en una adecuada en la ecografía.
Colangiopancreatografía por resonancia magnética
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Evidencia: Alta
Recomendación: Fuerte
Evidencia: Alta
Recomendación: Fuerte

31. Recomendación 1: Diagnostico
Pancreatitis Aguda
Evaluar si hay presencia de necrosis pancreática posterior a la reanimación adecuada
Tomografía Computarizada
1) Paciente que presenta dolor abdominal y un amplio diagnóstico diferencial
2) Sospecha de complicaciones locales de la pancreatitis aguda
La TC es útil en la evaluación de complicaciones locales entre 48-72 horas
después de la aparición de los síntomas en vez que en el momento del ingreso.
Clinical practice guideline: management of acute pancreatitis J can chir, Vol. 59, No 2, abril 2016
Evidencia: Baja moderada
Recomendación: Fuerte

32. Recomendación 2
Pancreatitis Aguda
Evaluación de la severidad

33. Recomendación 2: Evaluación de la severidad
Pancreatitis Aguda
Predictivo de un peor desenlace clínico.
Proteína C-reactiva >150 mg /dL, al ingreso o en las primeras
72 horas es sugestiva de pancreatitis aguda grave
Clinical practice guideline: management of acute pancreatitis J can chir, Vol. 59, No 2, abril 2016
Evidencia: Baja moderada
Recomendación: Débil
PCR en suero tiene máximo picos de 36-72 horas después del inicio de los síntomas.
Se eleva de manera constante en relación con la gravedad de la pancreatitis aguda, prueba
económica y fácilmente realizable.

34. Recomendación 2: Evaluación de la severidad
Pancreatitis Aguda
Evaluación (APACHE) II
• Calcular al ingreso, cada día durante las primeras 72 horas después de la admisión.
• Un APACHE II de 8 o superior al ingreso o en las primeras 72 horas, sugiere una
pancreatitis aguda grave y es predictivo de un peor desenlace clínico.
Clinical practice guideline: management of acute pancreatitis J can chir, Vol. 59, No 2, abril 2016
Evidencia: Moderada
Recomendación: Débil.
Mortalidad (<4% con un APACHE II <8 y 11% -18% con una puntuación APACHE II ≥ 8)
Los estudios han demostrado que tiene capacidad limitada para
distinguir entre P intersticial y P necrotizante aguda.
VPP 43% y VPN 86% para pancreatitis

35. Recomendación 2: Evaluación de la severidad
Pancreatitis Aguda
La pancreatitis aguda grave, se debe diagnosticar en presencia de
1. APACHE II>/ 8
2. Pcr>150 mg/dL
3. Insuficiencia orgánica persistente mayor a 48 horas, a pesar de una adecuada reanimación
con soluciones isotonicas.
Clinical practice guideline: management of acute pancreatitis J can chir, Vol. 59, No 2, abril 2016
Evidencia: Moderada
Recomendación: Fuerte
En la insuficiencia orgánica persistente, la mortalidad fue de 35%

36. Recomendación 2: Evaluación de la severidad
Pancreatitis Aguda
Clinical practice guideline: management of acute pancreatitis J can chir, Vol. 59, No 2, abril 2016
.
1. Clínicos: Obesidad, edad, defensa abdominal, derrame pleural, alteración de
conciencia.
2. Analíticos: PCR >150mg/L, o elevación progresiva en 48h; Hematócrito >44%, PCT
superior a 0,5 ng/ml.
3. Radiológicos: Derrame pleural, líquido libre peritoneal.
4. Escalas pronósticas: APACHE II >8; APACHE-0 >6;Ranson-Glasgow >3 puntos.
Evitar la “PA solitaria”Los signos de alarma de la pancreatitis aguda

37. Evaluación de la severidad
Pancreatitis Aguda
Biomarcadores: Marcadores inflamatorios y de infección
La elevación de la procalcitonina con valores mayores de 1,8 ng/ml en la fase evolutiva de la
pancreatitis puede ser útil para diferenciar la necrosis pancreática sin y con infección.
Recomendación fuerte (1), moderada calidad de evidencia (B).
SEMICYUC 2012. Recomendaciones para el manejo en cuidados intensivos de la pancreatitis aguda, Med Intensiva. 2013;37(3):163---179
La interleucina-6 es un predictor fiable y precoz de gravedad en las primeras 24 h del ingreso.
Recomendación fuerte (1), moderada calidad de evidencia (B).
La procalcitonina es un marcador precoz de gravedad en las primeras 24 h de ingreso, con un valor de
corte de 0,5 ng/ml.
Recomendación fuerte (1), baja calidad de evidencia (C).

38. Recomendación 3
Pancreatitis Aguda
Medidas de apoyo

39. Recomendación 3: Medidas de Apoyo
Pancreatitis Aguda
Reanimación con soluciones isotónicas vía intravenosa
Clinical practice guideline: management of acute pancreatitis J can chir, Vol. 59, No 2, abril 2016
1. Restituir rápidamente y mantener el volumen intravascular en las primeras 48h del
ingreso del paciente.
2. La excesiva rehidratación como el escaso suministro de fluidos en las primeras 48h
se asocian a mayor morbilidad y mortalidad
Recomendación: Fuerte
Evidencia: baja
Wu BU, Hwang JQ, Gardner TH, et al. Lactated Ringer’s solution reduces systemic
inflammation compared with saline in patients with acute pancreatitis. Clin
Gastroenterol Hepatol 2011;9:710-717.

40. Reposición de la volemia y control hemodinámico
Pancreatitis Aguda
Fundamental en los pacientes con PAPG, inestables y con signos de hipoperfusión
(SvcO2 < 70%, Sv02 < 65%, lactato > 4 mmol/l, oliguria)
SEMICYUC 2012. Recomendaciones para el manejo en cuidados intensivos de la pancreatitis aguda, Med Intensiva. 2013;37(3):163---179
Se recomienda la administración progresiva y controlada que la agresiva
La administración de más de 3-4 L de fluidos en las primeras 24 se
relaciona con peor pronóstico
Debido a mayor incidencia de insuficiencia
respiratoria aguda
APACHE MAYOR Comorbilidades

41. Reposición de la volemia y control hemodinámico
Pancreatitis Aguda
• Variación de presión de pulso
• Variación de volumen sistólico
• Variación sistólica de pulso
• El volumen global al final de la diástole
1. PVC, la presión de oclusión de la arteria pulmonar y la PAM,
deben monitorizarse en presencia de ventilación mecánica.
Han demostrado su utilidad como predictores de la
respuesta a volumen en pacientes con ventilación
mecánica y ritmo sinusal.
SEMICYUC 2012. Recomendaciones para el manejo en cuidados intensivos de la pancreatitis aguda, Med Intensiva. 2013;37(3):163---179

42. Recomendación 3: Medidas de Apoyo
Pancreatitis Aguda
El control del dolor
Clinical practice guideline: management of acute pancreatitis J can chir, Vol. 59, No 2, abril 2016
1. Opioides opción apropiada de forma escalonada, meperidina en dosis de 1 a 2 mg/kg IV.
La morfina y codeína producen espasmo del esfínter bilio pancreático como efecto secundario
2. Se pueden administrar analgésicos no esteroides tipo diclofenaco o ketoprofeno.
3. Descompresión gástrica contribuye a reducir el dolor.
Recomendación:: Fuerte
Evidencia: baja
No hay estudios que evalúan el impacto en los pacientes con pancreatitis aguda grave en
cuidados críticos.

43. Recomendación 3: Medidas de Apoyo
Pancreatitis Aguda
• APACHE II > de 8
• PCR > de 150 mg / L
• Disfunción de órganos durante más de 48 horas
Criterios de ingreso a UCI
Pancreatitis aguda grave
Clinical practice guideline: management of acute pancreatitis J can chir, Vol. 59, No 2, abril 2016
Evidencia: Moderada
Recomendación: Fuerte

44. Recomendación 3: Medidas de Apoyo
Pancreatitis Aguda
Criterios de ingreso a UCI
Clinical practice guideline: management of acute pancreatitis J can chir, Vol. 59, No 2, abril 2016
1. Hipotensión. Presión arterial sistólica (PAS) < 90 mmHg o disminución en 40 mmHg de PAS basal
2. Signos de hipoperfusión tisular (lactato > 3 mmol/l)
3. Saturación de oxígeno venosa central (SvcO2) < 70%.
4. Falla respiratoria. PaO2 < 60 mmHg basal (sin O2 suplementario) o PaO2/FiO2 < 300 mmHg.
5. Lesión renal aguda. Incremento de la creatinina basal 2 veces, (AKI-2 o RIFLE-I) y/o disminución del flujo
urinario < 0,5 ml/kg/h ×12 h.

45. Recomendación 4
Pancreatitis Aguda
Nutrición
PAG

46. Recomendación 4: Nutrición
Pancreatitis Aguda
1. Nutrición enteral debe iniciarse tan pronto como sea posible preferiblemente dentro de las primeras 48 h.
2. Una sonda nasoyeyunal no es superior en desenlaces respecto a la sonda naso/orogástrica
Pancreatitis aguda grave
La nutrición enteral se recomienda sobre la parenteral
El inicio de la nutrición, no debe retrasarse por esperar a colocar una sonda nasoyeyunal
Clinical practice guideline: management of acute pancreatitis J can chir, Vol. 59, No 2, abril 2016
Evidencia: Superior
Recomendación: Fuerte

47. Recomendación 4: Nutrición
Pancreatitis Aguda
El tiempo, cantidad y composición de la nutrición artificial tienen como objetivo disminuir la secreción
pancreática, tratar de prevenir la malnutrición asociada en una situación de estrés metabólico-catabólico.
SEMICYUC 2012. Recomendaciones para el manejo en cuidados intensivos de la pancreatitis aguda, Med Intensiva. 2013;37(3):163---179
1. Aporte calórico de 25-30 kcal/kg/día,
2. No sobrepasar un aporte > 4 g/kg/día de glucosa.
3. Aporte de lípidos de 0, 7-1,5 g/kg/día
4.Aporte proteico de 1-1,8 g/kg/día.

48. Recomendación 4: Nutrición
Pancreatitis Aguda
Cuando esta indicada la nutrición parenteral ?
SEMICYUC 2012. Recomendaciones para el manejo en cuidados intensivos de la pancreatitis aguda, Med Intensiva. 2013;37(3):163---179
1. si hay imposibilidad de administrar nutrición enteral
2. si hay intolerancia a la nutrición enteral
3. si esta da lugar a reagudización de la pancreatitis
Se recomienda el uso de glutamina en pacientes que reciben
nutrición parenteral

49. Recomendación 5
Pancreatitis Aguda
Antibióticos Profilácticos
Clinical practice guideline: management of acute pancreatitis J can chir, Vol. 59, No 2, abril 2016
Recomienda la utilización en las PAG con o sin necrosis pancreática??

50. Pancreatitis Necrozante
Pancreatitis Aguda
• Parenquima
• Peripancreatica
• Combinada
Puede estar infectado o estéril
Tenner S, Steinberg WM. Acute pancreatitis. In: Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ, eds. Sleisenger and Fordtran’s
gastrointestinal and liver disease pathophysiology, diagnosis, management. 10th edition. Philadelphia: Elsevier; 2016
• Metabólicas
• Hipocalcemia
• Hipoalbuminemia
Advances in Management of Acute Pancreatitis Nigeen H. Janisch, MDa, Timothy B. Gardner, MD, Msa Gastroenterol Clin N Am 45 (2016) 1–8

51. Recomendación 5: Antibióticos Profilácticos
Pancreatitis Aguda
No se recomienda la utilización en las PAG con o sin necrosis pancreática.
Grado de recomendación fuerte (1), moderada calidad de evidencia
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Búsqueda temprana de signos de infección del área de necrosis
(presente en el 20% de pacientes con necrosis pancreática)
Evidencia: Superior
Recomendación: Fuerte
En la Pancreatitis aguda necrotizante, se concluyó que no hubo una reducción
estadísticamente significativa de la mortalidad con terapia antibiótica profilactica
Demostró 3 veces en la incidencia de la infección fúngica sistémica y local con Cándida
albicans (del 7% al 22%) en los pacientes con un tratamiento prolongado con antibióticos
profilácticos

52. Antifúngicos Profilácticos
Pancreatitis Aguda
• El tratamiento antifúngico temprano con fluconazol no está claro.
• Tratamiento antifúngico empírico sobre la base de hallazgos clínicos sin confirmación
microbiológica no parece ser eficaz.
SEMICYUC 2012. Recomendaciones para el manejo en cuidados intensivos de la pancreatitis aguda, Med Intensiva. 2013;37(3):163---179

53. Recomendación 6
Pancreatitis Aguda
Diagnóstico y tratamiento de las complicaciones locales
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54. Recomendación 6.2 : Diagnostico y tratamiento
Pancreatitis Aguda
En presencia de pancreatitis necrotizante aguda , que no muestran signos clínicos
de mejoría posterior a tratamiento inicial apropiado.
Clinical practice guideline: management of acute pancreatitis J can chir, Vol. 59, No 2, abril 2016
Deben ser trasladados a instituciones con disponibilidad de terapia endoscópica,
radiología intervencionista, cirujanos e intensivistas con amplia experiencia en
manejo esta patología.
Evidencia: Moderada
Recomendación: Débil

55. Recomendación 6.3 : Diagnostico y tratamiento
Pancreatitis Aguda
Los pacientes con colecciones liquidas peripancreáticas agudas sin sospecha
radiológica o clínica de sepsis, deben observarse.
Las imágenes guiadas de aspiración con aguja fina, evitarlas debido al riesgo de
introducir infección en una colección estéril.
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TC de seguimiento debe basarse en el estado clínico del paciente y no realizada
de forma rutinaria a intervalos regulares. Evidencia: Baja
Recomendación: Fuerte
Evidencia: Moderada
Recomendación: Débil

56. Recomendación 6.1 : Diagnostico y tratamiento
Pancreatitis Aguda
Considerar repetir Una TC
• Presencia de signos que sugieran infección, sin foco conocido
• Incapacidad de tolerar vía oral o la nutrición enteral
• Evidencia de sangrado
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Evidencia: Moderada
Recomendación: Débil

57. Recomendación 6.4: Diagnostico y tratamiento
Pancreatitis Aguda
Se debe realizar una imagen guiada por aspiración con aguja fina, para
identificar si se esta ante una necrosis pancreática infectada o no .
Cuando existe la sospecha clínica o radiológica de necrosis infectada en pacientes
con colecciones necróticas aguda.
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Evidencia: Moderada
Recomendación: Fuerte

58. Recomendación 6. 5: Diagnostico y tratamiento
Pancreatitis Aguda
La pancreatitis necrotizante sin infección, basado en un estudio con aguja fina
negativo y clínicamente estable
Manejo conservador y los antibióticos no están indicados
Pacientes inestables con sospecha de sepsis
Tratamiento empírico mientras hay reporte microbiológico
Clinical practice guideline: management of acute pancreatitis J can chir, Vol. 59, No 2, abril 2016
Evidencia: Moderada
Recomendación: Débil

59. Recomendación 6.6 : Diagnostico y tratamiento
Pancreatitis Aguda
sólo en pacientes con pancreatitis necrotizante infectada confirmada por punción con
aguja fina o si hay gas dentro de una colección visualizada en la TC
El tratamiento antibiótico debe adaptarse a los microrganismos mas comunes
según la epidemiologia local
Clinical practice guideline: management of acute pancreatitis J can chir, Vol. 59, No 2, abril 2016
Cuando Iniciar Terapia Antibiótica?

60. Recomendación 6.6 : Diagnostico y tratamiento
Pancreatitis Aguda
Los microrganismos patógenos mas comunes en pancreatitis necrotizante infectada
1. Escherichia coli
2. Bacteroides
3. Enterobacter
4. Klebsiella
5. Streptococcus faecalis
Gram positivos:
1. Staphylococcus epidermidis
2. Staphylococcus aureus
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La infección de la necrosis pancreática se cree que ocurre
a partir de la translocación de bacterias del colon.

61. Antibióticos en Pancreatitis Aguda Necrotizante Infectada
Pancreatitis Aguda
Elección según las Concentraciones inhibitorias mínimas en páncreas, siendo de
primera elección los carbapenémicos por su penetración al tejido pancreático
1. Grupo A: Baja penetración. (aminoglucósidos, la ampicilina y las cefalosporinas de 1ª generación).
2. Grupo B: Penetración moderada. (cefalosporinas de 3ª generación y las penicilinas de espectro ampliado).
3. Grupo C: Alta penetración. (Quinolonas, los carbapenémicos y el metronidazol)
• Imipenem (0.5 g c/6 h) o meropenem (0.5 g c/8 h) durante 14 días.
• Fluoroquinolona (ej, ciprofloxacino 400 mg i.v. cada 12 horas)
• Metronidazol (500 mg i.v. cada 8 horas)
Pancreatitis Aguda. Articulo de Revisión. Universidad de Ciencias Médicas de Pinar del Río, Hospital General Abel Santamaría Cuadrado. Vol. 3 / Número 2.2015

62. Recomendación 6.7 : Diagnostico y tratamiento
Pancreatitis Aguda
La cirugía debe considerarse cuando: Falla el drenaje mínimamente invasivo, sin embargo debe
retrasarse lo suficiente para permitir la demarcación de tejido pancreático necrótico.
En infecciones confirmadas, el drenaje guiado por imagen esta indicado y una intervención
quirúrgica si se requiere.
La intervención quirúrgica no debe ser inmediata, solo si hay un deterioro mutiorganico.
El drenaje mínimamente invasivo guiada por imagen o endoscópico se recomienda
como tratamiento de primera línea. Múltiple drenajes pueden ser necesarios
Clinical practice guideline: management of acute pancreatitis J can chir, Vol. 59, No 2, abril 2016
Evidencia: Moderado
Recomendación: Fuerte

63. Recomendación 6.8 : Diagnostico y tratamiento
Pancreatitis Aguda
Los pseudoquistes pancreáticos que son asintomáticos deben ser manejados en
forma conservadora.
La intervención se indica:
1. Pseudoquistes que son sintomáticos
2. Presencia de infección
3. Aumento de tamaño en imágenes.
Clinical practice guideline: management of acute pancreatitis J can chir, Vol. 59, No 2, abril 2016
La mayoría de guías y autores recomiendan solo
drenar las colecciones líquidas agudas infectadas.

64. Papel de la radiología
Pancreatitis Aguda
Drenaje Percutáneo o endoscópico
La ecografía constituye el primer medio imagenológico para el seguimiento de las
pancreatitis con colecciones liquidas, seudoquistes o abscesos pancreáticos.
1. Colecciones líquidas agudas o pseudoquistes infectados
2. si existe clínica de dolor u obstrucción biliar-digestiva.
La tasa de resolución de pseudoquistes drenados
con control ecográfico está alrededor del 50%
Complicaciones: La fístula cutánea y la sobreinfección
Pancreatitis Aguda. Articulo de Revisión. Universidad de Ciencias Médicas de Pinar del Río, Hospital General Abel Santamaría Cuadrado. Vol. 3 / Número 2.2015

65. Pancreatitis Aguda de Origen Biliar

66. Recomendación 7. 1: Pancreatitis aguda de origen biliar
Pancreatitis Aguda
La CPRE se debe realizar en forma temprana (primeras 24-48 h) cuando
se asocia a la obstrucción del conducto biliar o colangitis.
Clinical practice guideline: management of acute pancreatitis J can chir, Vol. 59, No 2, abril 2016
En los pacientes inestables con pancreatitis aguda biliar
severa y asociada a obstrucción de vía Biliar colangitis.
Debe considerarse si la CPRE no es segura, el drenaje con cateter percutáneo
transhepática a la vesícula biliar
Evidencia: Moderada-alta
Recomendación: Fuerte

67. Recomendación 7. 2: Pancreatitis aguda de origen biliar
Pancreatitis Aguda
Colecistectomía se debe realizar durante la estancia
intrahospitalaria en pacientes que tienen pancreatitis aguda leve.
Colecistectomía se debe realizar posterior a la estancia intrahospitalaria de
forma programada o posterior a la resolución de la inflamación y colecciones.
Clinical practice guideline: management of acute pancreatitis J can chir, Vol. 59, No 2, abril 2016
Pancreatitis Aguda Grave Evidencia: Moderada
Recomendación: Fuerte

68. Recomendación 7. 3: Pancreatitis aguda de origen biliar
Pancreatitis Aguda
Si la colecistectomía está contraindicada debido a las comorbilidades médicas
La CPRE y esfinterotomía se debe considerar de forma prioritaria
Clinical practice guideline: management of acute pancreatitis J can chir, Vol. 59, No 2, abril 2016
Evidencia: Baja
Recomendación: Baja

69. Edgar Allan Poe

70. Papel de la radiología intervencionista
Pancreatitis Aguda
Necrosis infectada
• Pacientes con alto riesgo quirúrgico se recomienda el drenaje percutáneo.
• El objetivo principal de drenaje es el control de la sepsis.
• Se considera una técnica «puente» hasta un tratamiento definitivo
• Estabilizar el pacientes para realizar una necrosectomía.
• Hasta el 50% tratados con drenaje percutáneo sobreviven sin necesidad de cirugía posterior.
SEMICYUC 2012. Recomendaciones para el manejo en cuidados intensivos de la pancreatitis aguda, Med Intensiva. 2013;37(3):163---179
Drenaje percutáneo
El manejo de los pacientes con necrosis infectada es quirúrgico

71. Control de la Presión Intra-abdominal
Pancreatitis Aguda
• Pacientes críticos la PIA < 12 mmHg.
• Hipertensión intraabdominal ( ≥ 12 mmHg).
• Síndrome compartimental abdominal agudo es definido PIA ≥ 20 mmHg
• La presión de perfusión abdominal: PAM - PIA.
• El objetivo es mantener una PPA de 50-60 mmHg
SEMICYUC 2012. Recomendaciones para el manejo en cuidados intensivos de la pancreatitis aguda, Med Intensiva. 2013;37(3):163---179

72. Control de la Presión Intra-abdominal
Pancreatitis Aguda
SEMICYUC 2012. Recomendaciones para el manejo en cuidados intensivos de la pancreatitis aguda, Med Intensiva. 2013;37(3):163---179
El objetivo es el descenso de la PIA por medio quirúrgicos y no Quirúrgicos
Quirúrgico
1. Drenaje percutáneo
2. Laparotomía descompresiva
No quirúrgicos
1. Mejorando la PAM
2. Aspiración del contenido intestinal por sonda gástrica y/o rectal
3. Administración de procinéticos (metoclopramida, eritromicina, neostigmina).
4. Sedación y relajación
5. Disminución del tercer espacio con diuréticos y/o TRR

73. Control de la Presión Intra-abdominal
Pancreatitis Aguda
SEMICYUC 2012. Recomendaciones para el manejo en cuidados intensivos de la pancreatitis aguda, Med Intensiva. 2013;37(3):163---179
La PIA debe medirse en todos los pacientes con PAPG.
La PIA Se mide
1. Paciente en decúbito supino.
2. Al final de la espiración
3. Intervalo de cada 6-8 h
4. A través de una sonda vesical se coloca un
máximo de 100 ml de SSN. mmHg.

74. Inhibidores de la Secreción
Pancreatitis Aguda
• Resultan beneficioso en las primeras horas a la suspensión de la vía oral.
• Bloqueo de la secreción gástrica: Antiproteásicos: Somatostatina, octreotide, 5- fluoracilo,
lexipafant y el gabexato- mesilato.
A la fecha, solo se ha demostrado que en adultos el uso del octreótido
reduce la mortalidad pero no las complicaciones de la pancreatitis.
Pancreatitis Aguda. Articulo de Revisión. Universidad de Ciencias Médicas de Pinar del Río, Hospital General Abel Santamaría Cuadrado. Vol. 3 / Número 2.2015

75. Antiproteasas e infusión regional arterial continua
Pancreatitis Aguda
• Los inhibidores de las proteasas puede reducir la mortalidad y la frecuencia de complicaciones, aunque no
recomendamos su uso generalizado.
Grado de recomendación débil (2), moderada calidad de evidencia (B).
• La administración intraarterial local de inhibidores de la proteasa en la fase temprana, puede conducir a
una disminución de la tasa de mortalidad.
Grado de recomendación débil (2), moderada calidad de evidencia (B).
• Se recomienda la administración de indometacina por vía rectal tras la CPRE en pacientes con alto riesgo.
Grado de recomendación fuerte (1), moderada calidad de evidencia (B).
SEMICYUC 2012. Recomendaciones para el manejo en cuidados intensivos de la pancreatitis aguda, Med Intensiva. 2013;37(3):163---179

76. Conclusión
Pancreatitis Aguda
• La reposición de líquidos en las primeras 24 h, se utilizan para mantener la microcirculación pancreática y
prevenir la progresión a la pancreatitis aguda grave
• Uso rutinario de escala de severidad preferiblemente APACHE II.
• Los antibióticos no se recomiendan para la profilaxis de la pancreatitis Aguda Grave.
• Se recomienda el inicio temprano de la nutrición enteral, la parenteral excepto si esta contraindicada.
• La intervención para la necrosis pancreática infectada debe basarse en un enfoque mínimamente invasiva.
• La cirugía abierta se debe reservar para cuando hay fracaso de las técnicas no invasivas.

78. John F. Kennedy
Humildad
Jesús
Sabiduría
Adolf Hitler
Arrogancia
Disciplina
Napoleón
Perseverante
Buda
Serenidad
Albert Einstein
Locura
Thomas Edison
Dedicación
Vida
Muerte
Visionario
Julio Cesar
Ambicioso
Steve Jobs
Leonardo da Vinci
Talento
Aquiles
Frialdad
HISTORIA
Roger Federer
Idea
Idea
Idea
Idea
Idea
Idea
Idea
Seguridad
Seguridad
Seguridad
Seguridad
Seguridad

79. GRACIAS

80. Definición
Pancreatitis Aguda
Advances in Management of Acute Pancreatitis Nigeen H. Janisch, MDa, Timothy B. Gardner, MD, Msa Gastroenterol Clin N Am 45 (2016) 1–8