Síndrome Aórtico Agudo

Síndrome Aórtico Agudo
Alejandro Granada Valderrama
Crítica y cuidado intensivos
2017

Epidemiologia
• La incidencia del SAA es de 3 casos por cada 100.000 habitantes al año.
• 80% corresponde a DA.
• 15% a HI
• 5% a UAP.
• 2/3 hombres.
• Edad media de presentación 63 años.
Rev.. Med Chile 2016; 142: 344-352

Epidemiologia
• El 20% de los pacientes afectados por una DA fallece antes de
llegar al hospital.
• 30% fallecen durante la hospitalización
• 20% en los 10 años posteriores al evento
Rev. Med Chile 2016; 142: 344-352

Aorta Normal
La pared aórtica se compone de tres capas:
• Túnica íntima interna, delimitada por el
endotelio
• Túnica media , fibras elásticas, colágeno,
y células musculares lisas
• Túnica adventicia, colágeno, vasa
vasorum y vasos linfáticos
Rev. Esp Cardiol. 2015;68(3):242.e1-e69

Aorta Normal y Envejecida
• Los diámetros aórticos no suelen superar los 40 mm
• El índice de expansión aórtica es de 0,9 mm en varones y 0,7 mm en
mujeres.
Rev Esp Cardiol. 2015;68(3):242.e1-e69
Su elasticidad, hace el papel de «segunda bomba» durante la diástole, gran
importancia para la perfusión coronaria
La progresiva dilatación aórtica es consecuencia del envejecimiento asociado
a un coeficiente colágeno/elastina más alto
Mayor rigidez y presión de pulso

Valoración de la Aorta
Valoración clínica
1. Dolor torácico o abdominal agudo, profundo o punzante que
puede irradiar a espalda. DA

Pruebas de laboratorio
1. Factores de riesgo cardiovascular.
2. Papel menor en el diagnóstico de las
enfermedades aórticas agudas.
3. Útiles para diagnóstico diferencial.

Técnicas de imagen
1. Radiografías
Detecta anomalías del contorno o el tamaño
aórtico como un hallazgo incidental
Poco valor para diagnosticar SAA

Técnicas de imagen
2. Ecografía
Ecocardiografía Transtorácico
• No es la técnica de elección para realizar una valoración completa de aorta
• Útil para el diagnóstico y seguimiento de algunos segmentos aórticos
Técnica que se utiliza con más frecuencia para
medir los segmentos aórticos proximales
 Diámetros máximos de la raíz aórtica
 Evaluación de la regurgitación aórtica
 Área predominante de dilatación que se encuentra en la aorta proximal

Primer paso en el diagnóstico de los pacientes con
sospecha de disección aórtica.

Ecografía

Eco Transtorácico
Eje largo supraesternal

Eco Transtorácico
Eje paraesternal largo
Diámetro del anillo aórtico Senos de Valsalva, unión sinotubular y aorta ascendente

Eco Transtorácico
Eje paraesternal largo

Eco Transtorácico
Eje apical

Eco Transtorácico
Eje Largo

Técnicas de imagen
2. Ecografía
Ecocardiografía Transesofágico
Rev. Esp. Cardial. 2015;68(3):242.e1-e69
Debido a la interposición del bronquio derecho como de la tráquea, un
segmento corto de la aorta ascendente distal, es no visible(zona ciega)
La aorta descendente se visualiza fácilmente desde el tronco
celiaco hasta la arteria subclavia izquierda.

Ecografía abdominal
1. Técnica principal para las enfermedades aórticas abdominales.
2. Calcula con precisión el tamaño aórtico
3. Detecta lesiones de la pared (trombos murales o placas)
4. Amplia disponibilidad
5. Bajo costo
El Doppler color en caso de DA abdominal, detecta la
perfusión tanto de la luz falsa como de la verdadera.

Ecografía Abdominal
Subcostal
Transversal
Eje largo Transductores curvilíneos a 2,5-5 MHz ofrecen una
visión optima de la aorta.

Tomografía computarizada
• Diagnóstico, estratifica el riesgo y manejo.
• Obtiene datos completos de toda la aorta en 3D
Angio-TC con contraste es el RECOMENDADO,
cuando hay sospecha clínica de SAA.

Detecta
 Localización del segmento enfermo
 Diámetro máximo de la dilatación
 Presencia de ateroma
 Hematomas intramurales
 Úlceras penetrantes
 Calcificaciones
En la DA, delimita
• El grado del flap
• Áreas de perfusión afectada
• Extravasación de contraste, que indica rotura.

• Distribución del análogo de glucosa 18F-fluorodesoxiglucosa, es
captado por células metabólicas
• Se utiliza para detectar inflamación vascular en vasos grandes.
• Valora la afección aórtica con enfermedad vascular inflamatoria
(p. ej., arteritis de Takayasu, arteritis de células gigantes)
Tomografía por emisión de positrones/tomografía computarizada

• Diámetro máximo aórtico
• La forma y el grado de la aorta
• La afección de ramas aórticas en la
dilatación o disección aneurismática
• la presencia de trombos murales
Resonancia Magnética
Limitada
• Menor accesibilidad
• Difícil monitorizar a pacientes inestables
• Tiempo mayor
No requiere radiación ionizante ni
contraste, indicada para estudios de
seguimiento de pacientes con
enfermedades aórticas conocidas

Aortografía Ecografía intravascular

Síndrome Aórticos Torácicos Agudo
Procesos agudos de la aorta, presentan características clínicas
similares. Ruptura de la intima y de la media.
Definición
• Se sospecha en menos de la mitad de los
casos en la presentación inicial
• DA Es tres veces más frecuente que la
ruptura del aneurisma de aorta abdominal
Difícil diagnóstico y alta mortalidad

El desgarro de la intima o una ulcera, permite la entrada de sangre
desde la luz aortica hasta la media o cuando una rotura de vasa
vasorum origina un sangrado dentro de la media.
La respuesta inflamatoria a la hemorragia en la
media provoca dilatación aortica y ruptura.

Disecciones de aorta
Hematomas intramurales
Úlceras ateroscleróticas penetrantes
Lesiones aórticas traumáticas

Disección aórtica aguda
Definición
Ruptura de la capa media causada por una hemorragia intramural
que resulta en la separación de las capas de la pared aortica y la
posterior formación de luz verdadera y luz falsa con o sin
comunicación.

Epidemiologia
• Incidencia en 6/100.000, personas/año.
• Mayor en hombre
• El pronostico es peor en mujeres
• El factor de riesgo mas frecuente asociado es la hipertensión arterial , la
mayoría mal controlados

Booher AM, et al. Am J Med 2013;26:e19-24.
 DA aguda (< 14 días)
 DA subaguda (15-90 días)
 DA crônica (> 90 dias)

Clasificación

Clasificación
1. DA clásica
2. Hematoma intramural.
3. DA aortica sutil.
4. Ulceración de la placa aortica
5. Iatrogénica o traumática.

65%
20%
10%
5%
Crawford ES, Coselli JS. Diffuse aneurysmal disease (chronic aortic dissecction, Marfan,
and mega aorta syndromes) and multiple aneurysm. Ann Surg 1990; 211: 521

Presentación
clínica
El dolor desgarrante
Mal controlada

• Ruptura aortica aguda
• Regurgitación aórtica: 40-75% tipo A
• Isquemia miocárdica. 10-15%
• Insuficiencia cardiaca congestiva
• Derrame pleural
• Pulmonares
• Neurológicos
• Isquemia mesentérica
• Insuficiencia renal
Complicaciones
DAA+ Hematoma intramural
Los pacientes con DA aguda tipo A sufren el doble
de mortalidad que los pacientes con DA tipo B.
(el 25 y el 12% )

Diagnóstico
• Considerar la TC y la CRM superiores a la ETE tanto para valorar la extensión de DAA y
el compromiso de las ramas como el diagnostico de HI, UAP y lesiones aorticas
traumáticas.
• El ETE con Doppler es superior para obtener imágenes del flujo por las roturas e
identificar su localización.
• La ETE y ETT en pacientes muy inestables
La TC, RMC y ETE

Imágenes diagnósticas en la disección aórtica aguda
Diagnóstico

• ETT en modo M y eco-2D se basa en la
detección de flaps intímales en la aorta.
• La sensibilidad y especificidad, para la
afectación de la aorta ascendente es del
77-80% y el 93-96%.
• La ETT tiene éxito en la detección de
disecciones distales de aorta torácica en solo el
70% de los pacientes.
Ecocardiografía Transtorácico

Cir. Cardiov. 2009;16(4):289-98
• La luz falsa suele ser más grande en el 90% de los casos
• Flujo lento y turbulento
• En modo M: la íntima se mueve hacia la falsa luz, al
inicio de la sístole por expansión de la verdadera luz

La localización del desgarro intimal primario,
más frecuente es la aorta ascendente, entre 1-5 cm
por encima del seno de Valsalva derecho en el
65% de los casos.
Rev Esp Cardiol 2013;56(5):498-508

• La sensibilidad de la ETE
alcanza el 99% y la
especificidad, el 89%
• El VPP y VPN, son del 89 y
el 99%
Ecocardiografía transesofágico
Las DA localizadas del segmento distal de la aorta ascendente pueden pasar
inadvertidas, ya que se corresponden con un punto ciego en la ETE

• Técnica de imagen mas utilizada para evaluar el SAA y en especial las DA
• Sensibilidad > 95% para las DA
• La sensibilidad y la especificidad 93 y el 98%
• Extravasación de contraste o colecciones hemorrágicas de alta atenuación en
pleura, pericardio y mediastino

• Técnica mas exacta para el diagnostico
• Sensibilidad y especificidad del 98%.
• Describe la aorta ascendente distal y el arco aórtico con mas detalle que el que
ofrece la ETE
• Se puede describir claramente las arterias coronarias proximales y si están
implicadas en el proceso de disección.
• No en pacientes inestables
Cardiorresonancia Magnética

Aortografía
Signos angiográficos
Directo: visualización del flap intimal.
Signos indirectos: Reconocimiento de dos luces aisladas

Tratamiento
Ince H, Nienaber C. Tratamiento de los sindromes aórticos agudos. Rev Esp Cardiol 2007; 60 (5): 526-41.
1. Mantener una PAS que fluctúe entre 100 y 120 mmHg
2. Frecuencia cardíaca entre 60 y 80 lpm
3. Analgesia
Revista Colombiana de Cardiología Marzo/Abril 2013
Recomendaciones se encuentran en nivel de evidencia C, dada
la dificultad para realizar estudios aleatorizados controlados
Objetivo es reducir la fuerza de contracción del ventrículo
izquierdo para disminuir la onda de pulso aórtica (dP/dt)
Reducir el estrés por cizallamiento

Tratamiento
Ince H, Nienaber C. Tratamiento de los sindromes aórticos agudos. Rev Esp Cardiol 2007; 60 (5): 526-41.
Revista Colombiana de Cardiología Marzo/Abril 2013
Recomendaciones se encuentran en nivel de evidencia C dada
la dificultad para realizar estudios aleatorizados controlados

DISECCION AORTICA
AGUDA TIPO A
DISECCION AORTICA AGUDA
TIPO B
MANEJO QUIRURGICO
URGENTE
MANEJO QUIRURGICO
O ENDOVASCULAR
Manejo Medico
COMPLICADA
NO COMPLICADA
Cronenwett JL, Johnston W. Rutherford`s Vascular Surgery. 7th Edition. 2010
Tratamiento de la DAA
Las DA tipo A tienen una mortalidad
del 50% si no se opera en 48 h
La cirugía reduce la mortalidad a
un mes del 90 al 30%.

• La mortalidad perioperatoria (25%)
• Las complicaciones neurologicas (18%)

Hematoma Intramural Aórtico
Definición
Es la generación de un hematoma dentro de la pared aortica en
ausencia de Luz verdadera y rotura intimal
Causa del 10-25% se los SAA
A. La afección de la aorta ascendente y el arco aórtico (tipo A) es causa del 10- 30 %
B. La afección de la aorta torácica descendente (tipo B) es causa del 60-70%

Diagnóstico
• Presencia de un engrosamiento de la pared aortica > 5 mm,
circular o en forma de media luna
• Ausencia de flujo sanguíneo detectable.
1. ETT baja sensibilidad
2. La TC como la RMC son las técnicas de referencia en el diagnostico y
clasificación de los hematomas intramurales
Un engrosamiento semilunar con alta atenuación es patognomónico de esta entidad

Imagen
La luz aortica no suele verse afectada, no se observa flap intimal
ni realce de la pared aortica tras la administración de contraste

Tratamiento

Úlcera Aórtica Penetrante
Definición
Ulceración de una placa aterosclerótica, que penetra a través de la
lamina elástica interna dentro de la capa media
Representan el 2-7% de todos los SAA
Las UAP suelen encontrarse en una placa aterosclerótica extensa de la aorta torácica,
pueden ser múltiples, variar en tamaño y profundidad dentro de la pared del vaso

Úlcera aórtica penetrante
Tipo A: Dilatación aortica ascendente progresiva y el
desarrollo de aneurismas saculares fusiformes.
Tipo B: La localización mas frecuente es la aorta torácica
descendente media y baja

Diagnóstico por imagen
La TC con contraste con proyecciones axiales y reconstrucción
es la técnica elegida
Hallazgo característico es la ulceración localizada, que penetra a
través de la intima dentro de la pared aortica en el tercio entre
medio y distal de la aorta torácica descendente.

Diagnóstico por imagen

Tratamiento
• Objetivo del tratamiento es evitar la rotura aortica.
• Las indicaciones para la intervención incluyen
• Dolor recurrente y refractario
• Signos de rotura contenida: ulcera aortica de rápido crecimiento asociada a
hematoma periaórtico o derrame pleural.

Tratamiento

Disecciones de aorta
Hematomas intramurales
Úlceras ateroscleróticas penetrantes
Lesión aórtica traumática

Lesión aórtica traumática
• Tipo I (rotura intimal)
• Tipo II (HI)
• Tipo III (seudoaneurisma)
• Tipo IV (rotura aortica)

Conclusiones
• El Eco TT es una herramienta útil como ayuda diagnostica en la cabecera
del paciente en la unidad de cuidados intensivos.
• Angio-TC con contraste es el protocolo recomendado, cuando hay sospecha
clínica de SAA.
• Objetivo del tratamiento es control de la tensión arterial,
frecuencia cardiaca y manejo de dolor.
• El tratamiento medico es limitado dado los pocos estudios debido
al desarrollo agudo de la patología.
• DA tipo A es siempre una urgencia quirúrgica.

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