Revisión bibliográfica acerca de la resección rectal abierta vs laparoscópica. Dr. Daniel Martínez González. Unidad de Coloproctología. Servicio de Cirugía general y digestiva: Dr. Bustamante. Complejo Hospitalario de Santiago de Compostela.

1. Rectal Cancer
Laparoscopic-Assisted Resection
Open Resection
vs.

2. (American College
of Surgeons Oncology Group)
(Australasian Laparoscopic
Cancer of the Rectum)

3. ●
Estudio multicéntrico, randomizado de
no inferioridad. 2008-2013.
●
486 pacientes
●
Cáncer rectal estadios II-III
– Hasta 12 cm de margen anal (3/3)*
●
Randomización tras neoadyuvancia
●
Objetivo: No inferioridad de
laparoscopia vs. cirugía abierta
●
Medida principal:
– Margen circunferencial > 1mm
– Margen distal negativo (5cm, 2cm, 1mm)
– Excisión total del mesorrecto
ACOSOG Z6051
●
Estudio multicéntrico, randomizado
de no inferioridad. 2010-2014.
●
475 pacientes
●
Adenocarcinoma rectal T1-T3
– Hasta 15 cm de margen anal
●
Objetivo: No inferioridad de
laparoscopia vs. cirugía abierta
●
Medida principal:
– Margen circunferencial > 1mm
– Margen distal ≥ 1mm
– Excisión total de mesorrecto
ALaCaRT

4. ●
Los factores pronósticos más importantes de
recurrencia en cáncer rectal son1
–Integridad de la pieza
–Estadificación patológica
●
La correcta excisión total del mesorrecto es un
marcador de técnica quirúrgica y predictor de
recurrencia local2-3
1 Quirke P, Steele R, Monson J, et al; MRC CR07/NCIC-CTG CO16 Trial Investigators; NCRIColorectal Cancer Study Group.
Effect of the plane of surgery achieved on local recurrence in patients with operable rectal cancer: a prospective study using data from the MRC CR07
and NCIC-CTG CO16 randomised clinical trial. Lancet. 2009;373(9666): 821-828.
2 Parfitt JR, Driman DK. The total mesorectal excision specimen for rectal cancer: a review of its pathological assessment. J Clin Pathol.2007;60(8):
849-855.
3 Nagtegaal ID, Quirke P. What is the role for thecircumferential margin in the modern treatment of rectal cancer? J Clin Oncol. 2008;26(2):303-312.

5. Diseño de los estudios
●
IMC ≤ 34, ECOG < 3
●
Adenocarcinoma de recto
hasta 12 cm
– Estadios II, IIIA, IIIB
– No T4
– RMN o USE*
●
Exclusión:
– Neoplasia pélvica previa
– ASA IV-V
– Enfermedad sistémica que
impida la laparoscopia o la
limite (cirugías previas)
ACOSOG Z6051
●
ECOG ≤ 2
●
Adenocarcinoma de recto
hasta 15 cm
– Excluye T4
– RMN o USE*
●
Exclusión:
– Neoplasia pélvica previa
– Enfermedad sistémica que
impida la laparoscopia o
la limite (cirugías previas)
ALaCaRT

6. Diseño de los estudios
ACOSOG Z6051 ALaCaRT

7. Diseño de los estudios
●
Cirugía abierta
– Técnica híbrida para ángulo y
vasos. No para disección
pélvica
●
Cirugía laparoscópica (y
robótica)
– Hand-assisted en abdomen
superior
●
Ambas
– Deben movilizar ángulo
– Necesidad de AAP a discreción
del cirujano
ACOSOG Z6051
●
Cirugía abierta
– Técnica híbrida para ángulo y
vasos. No para disección
pélvica
– Transección transanal,
laparoscópica o “abierta”
●
Cirugía laparoscópica (no
robótica)
– T4 obliga a convertir a cirugía
abierta
ALaCaRT

8. Diseño de los estudios
●
Neoadyuvancia
–FU-Rdt o Rdt
–Todos los pacientes
–Según protocolo
específico
–Cirugía 4 a 12
semanas
ACOSOG Z6051
●
Neoadyuvancia
–Qmt-Rdt
–“de acuerdo con las
indicaciones y
preferencias del cirujano y
el paciente”*
ALaCaRT

9. Diseño de los estudios
●
Estudio AP
– Margen distal > 1mm
– Margen circunferencial > 1mm
– TME
●
Completo: toda la grasa mesorrectal
contenida en la fascia mesorrectal
●
Casi completo: defectos < 5mm de
profundidad sin pérdida grasa
– Cirugía satisfactoria reúne los
3 criterios
ACOSOG Z6051
●
Estudio AP
– Margen distal ≥ 1mm
– Margen circunferencial ≥ 1mm
– TME
●
Completo
●
Casi completo
●
Incompleto
– Cirugía satisfactoria reúne los
3 criterios, pero sólo TME
completo.
– Patólogo cegado por técnica
quirúrgica
ALaCaRT

10. Diseño de los estudios
●
Aleatorización y análisis
– Intención de tratar
– Aleatorización: laparoscopia vs.
abierta
– Estratificado
●
Cirujano
●
Altura del tumor
●
Procedimiento planificado (RAB o
AAP)
– Potencia estadística 80%
– Margen de no inferioridad (∆) 6%
ACOSOG Z6051
●
Aleatorización y análisis
–Intención de tratar
–Aleatorización: laparoscopia vs. abierta
–Estratificado
●
Cirujano
●
Altura del tumor
●
Procedimiento planificado (RAB o AAP)
●
IMC 30
●
Rdt preoperatoria
●
Metástasis a distancia
–Potencia estadística 80%
–Margen de no inferioridad (∆) 8%
ALaCaRT

11. Resultados
ACOSOG Z6051 ALaCaRT

12. Resultados
ACOSOG Z6051
●Total 462 pacientes
–RAB 77%
–AAP 23%
●TME 93%
–Completa 77%
–Casi completa 16%
p de no inferioridad = 0,41 →
a 6% or greater decrease in
the rate of successful resection
could not be excluded.

13. Resultados
ACOSOG Z6051
No hay diferencias significativas en cuanto a estomas, estancia hospitalaria o
readmisión.

14. Resultados
ACOSOG Z6051
No hay diferencias estadísticamente
significativas en cuanto a complicaciones
postquirúrgicas.

15. Discusión
ACOSOG Z6051
●
Laparoscopic resection failed to meet the criterion
for noninferiority for pathologic outcomes compared
with open resection and was thus potentially
inferior.
●
Una posible explicación es el uso de instrumental
rígido en la pelvis: articulados, robot,...

16. DiscusiónACOSOG Z6051
●
Comparativas Laparoscopia vs. abierta
– CLASSIC, 2013.
●
Recurrencia local y a distancia a largo plazo similares.
– COREAN, 2014.
●
No diferencias en calidad oncológica ni resultados a largo plazo
●
3 hospitales de referencia
– Metaanálisis Arezzo, 2015
●
8 aleatorizados, 19 prospectivos o retrospectivos: 2600 – 8200 pacientes.
●
TME y circunferencial sin diferencias
●
Recurrencia local 3,5% laparoscopia vs. 5,6% abierta ¿p?
●
Conclusión: es necesario un ensayo clínico.
– COLOR II
●
Sólo 60% neoadyuvancia - 30% en estadio I - sólo 29% con recto bajo
●
Difícil comparación
– Conclusión general de estos estudios:
●
la laparoscópia es segura y realizable, pero su eficacia oncológica no ha sido definitivamente establecida.

17. Resultados
ALaCaRT
p de no inferioridad = 0,38
Test posterior de superioridad
favorece la cirugía abierta con p = 0,03
Aunque sin significación estadística (p=0,06),
el CRM y la TME completa se alcanzan en un
porcentaje superior en la cirugía abierta.
Desequilibrio de grupos en la severidad
de la enfermedad:
Más pT4 y N+ en el grupo de
laparoscopia, no diagnosticados
previamente.

18. Resultados
ALaCaRT

19. Resultados
ALaCaRT
Mayor duración en laparoscopia (20 min)
No hay diferencias significativas en cuanto a
estomas, estancia hospitalaria, readmisión,
infección de la herida o complicaciones
mayores.
Podría deberse a usar técnica híbridas:
descenso de ángulo y ligadura de vasos
laparoscópicos en cirugía abierta.

20. DiscusiónALaCaRT
●
Comparativas Laparoscopia vs. abierta
– CLASSIC, 2013.
●
Recurrencia local y a distancia a largo plazo similares
●
Conversión 34%
●
CRM+ 12% laparoscopica vs. 6% abierta, no significativo.
– COREAN, 2014.
●
No diferencias en calidad oncológica ni resultados a largo plazo
●
3 hospitales de referencia.
– COLOR II
●
Sólo 60% neoadyuvancia - 30% en estadio I - sólo 29% con recto bajo
●
Difícil comparación
●
TME completo 90%
– Conclusión general de estos estudios:
●
la laparoscópia es segura y realizable, pero su eficacia oncológica no ha sido definitivamente
establecida.

21. CONCLUSIONES
ACOSOG Z6051 ALaCaRT