Revisión: Abdomen Agudo Ginecológico. Punto de vista del cirujano. Dra. Mariana Loreto Brand. Servicio de Cirugía general y Digestiva: Dr. Bustamante. Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela.

1. Abdomen agudo
ginecológico
Mariana Loreto Brand
RI CGD

2. El cirujano y la ginecología…
• Síntomas abdominopélvicos en urgencias.
• Consulta intraoperatoria (GyO).
• Procesos pélvicos patológicos imprevistos
durante la cirugía general.
• Asistencia quirúrgica urgente en ausencia de
obstetra-ginecólogo.

4. Recuento anatómico: tips Qx!
Ovarios.-
A. ovárica (Aorta)
V. ovárica derecha (VCI),
izquierda (V. ilíaca común)
• Ligamento suspensorio y
paquete vascular cruzan el
uréter. Mayor riesgo de
daño proximal.
• Adherencias ovario y pared
pélvica lateral: > riesgo
lesión uréter medio.
• Vasos ilíacos externos y N.
Femoral debajo de los vasos
ováricos.
Trompas de falopio.-
A. Uterina + irrigación
secundaria por vasos
ováricos.
• Manipulación delicada
(alteraciones de la fertilidad
por adherencias).
• Cirugía contaminada (ABT).

5. Recuento anatómico: tips Qx!
Útero.-
A. uterina (As iliacas internas:
división anterior).
• Uréter: 1cm debajo de la
arteria, 1cm lateral al
cuello.
• Útero aumentado de
tamaño: embarazo vs
miomatosis.
Vagina.-
A. Uterina (ramas
descendentes) + A.
pudenda interna (ramas
ascendentes).
• Planos avasculares:
– Paravesical lateral.
– Pararrectal.
– Retropúbico prevesical.
– Vesicovaginal, rectovaginal y
presacro.

6. Anamnesis
• Edad.
• Antecedentes personales, menstruales,
sexuales.
• ACO o DIU.
• IQx ginecológicas previas.
• Enfermedad actual:
– ¿Hemorragia? ¿Dolor?

7. Abdomen agudo
ginecológico
Cuadro de dolor abdominal y
compromiso del estado general
donde la patología asienta en los
órganos genitales.

8. Abdomen agudo ginecológico
Médico
• Dismenorrea. SPM
• EIP
• Endometriosis
• Embarazo ectópico
• Sd HELLP
Quirúrgico
• EIP: absceso tuboovárico
• Endometrioma
• Embarazo ectópico roto
• Tumoral
• Vascular
– Hemorrágico (folículo, quiste)
– Infarto (torsión)

9. Abdomen agudo
Embarazadas
GENERALES
• Apendicitis
• Colelitiasis - Colecistitis
• Obstrucción intestinal
• Traumatismos
OBSTÉTRICOS
• Aborto
• Embarazo ectópico
• Masas ováricas (quistes
cuerpo lúteo)
• Sd HELLP
• DPP
• Rotura uterina

10. Dolor pélvico agudo
• Complicaciones del embarazo:
– Embarazo ectópico
• Infecciones agudas:
– Endometritis
– EIP, absceso tuboovárico
• Desórdenes anexiales:
– Hemorragia quiste funcional
– Torsión quiste o anexo
– Ruptura quiste funcional, neoplásico o inflamatorio.

11. Dolor pélvico crónico
• No cíclico:
– Adherencias
– Endometriosis
– EIP, salpingooforitis
• Cíclico:
– Dismenorrea primaria y secundaria
– Endometriosis

13. Dismenorrea
Dolor asociado a la menstruación
30-60% mujeres fértiles.
• Primaria: idiopática. Examen físico normal.
• Secundaria: endometriosis, EIP, adenomiosis…
– Leve: solo dolor. 1 día.
– Moderado: dolor + síntomas extras leves. Cede
con analgesia oral. 3 días.
– Severo: dolor + náuseas, vómitos, diarrea. No
cede con analgesia habitual. 5 días. 7-15%
mujeres fértiles.

14. Dismenorrea
• Eco pélvico + transvaginal: diagnóstico de
etiología secundaria.
• ACO – AINEs
• Síndrome premenstrual: asociado a síntomas
psicológicos.

16. • Paciente 29 años.
• Dolor abdominal 1 mes.
Aumenta de intensidad
hace 3-4 días
(coincidiendo con la
menstruación). Cólico.
• Sensación dístérmica.
• AP: Menstruación
irregular.
• Abdomen blando,
doloroso selectivo a
nivel suprapúbico
lateralizado a la
derecha. No defensa ni
datos de irritación
peritoneal.
• Analítica: Leu 7.1, Neu
71.5%.

17. • Eco abdominal: en FID
estructura tubular fija,
origen cecal,
terminación en fondo
de saco, 6.8mm no
compresible. Aumento
ecogenicidad grasa
mesentérica. Útero y
ovario sin alteraciones.
Líquido libre en Douglas
• Hallazgos en probable
relación con apendicitis
aguda.
• Observación 12 horas
sin cambios al examen
físico.
• No cambios analíticos.
• Laparoscopia
exploradora:
– Salpingitis izquierda.
– Periapendicitis (AP)

18. Imagen econegativa correspondiente a
trompa dilatada rellena de líquido.

19. Enfermedad Inflamatoria Pélvica
• Infección del tracto
genital en cualquier
punto interno.
• >Fc trompas.
• Factores de riesgo:
– <25 años
– Múltiples parejas
sexuales
– Nuliparidad
– EIP previas.
– DIU
• > 150.000 Qx/año.
• Mortalidad 8% en casos
complicados (Rotura
absceso).
• Dolor pélvico crónico
20%
• Esterilidad 10-20%
• Embarazos ectópicos
6-10%

20. EIP
Dolor en hipogastrio y
fosas iliacas, sordo,
subagudo, persistente.
Febrícula, disuria,
leucorrea.
Perihepatitis: dolor HCD
(Sd. Fitz-Hugh-Curtis)
Periapendicitis: dolor FID
Proctitis: diarrea
• Tacto bimanual y rectal:
defensa, dolor a la
movilización de cuello,
masa anexial.
• Ecografia
• Laparoscopia
• Culdocentesis, biopsia y
aspirado endometrial.

21. EIP
Clasificación de
Gainesville (clínica)
– I: Endometritis –
salpingitis
– II: Endometritis –
salpingitis – peritonitis
– III: Absceso tuboovárico
– IV: Absceso tuboovárico
roto
Clasificación laparoscópica
• Leve: trompas libres,
eritema y edema leve,
exudado al manipular
las trompas.
• Moderado: trompas
fijas, fimbrias adosadas
con obstrucción trompa
• Severo: absceso

22. EIP: tratamiento
• Preservar la vida
• Tratar la infección
• Conservar la fertilidad
• Conservar la integridad del aparato
reproductor y la función endocrina del ovario
• Evitar el dolor pélvico crónico
• Evitar la recidiva

23. EIP: tratamiento
• Antibioticoterapia
• Qx programada: No mejoría con tto médico o
persistencia de masa anexial
– Drenaje guiado por eco-TAC
– Salpingostomia, salpinguectomia
– Histerectomia
• Qx urgente:
– Absceso pélvico roto. Shock séptico.

25. • Paciente 30 años.
Antecedente cesárea.
• Tumoración lado
izquierdo de la cicatriz,
doloroso, aumenta de
tamaño y adquiere
coloración azulada
durante la
menstruación.
• Nódulo 1,5cm, bordes
regulares, no adherido
a planos profundos.
• A. patológica:
estructuras glandulares
rodeadas de estroma
endometrial.

26. Endometriosis
• Presencia de glándulas o estroma endometrial
fuera del útero.
– Menstruación retrógrada. Transplante mecánico.
– Disminución apoptosis células endometriales.
– Aumento sensibilidad progesterona, mayor
crecimiento endometrial.
– Metaplasia celómica (endometrio, conductos de
Müller y peritoneo del Douglas)
¡TEORIA COMPUESTA!

27. Endometriosis
• Diagnóstico:
– Definitivo: visualización
directa + biopsia
– Gold standard: Eco
doppler: S 83%, E 98%
– RMN: endometriosis
infiltrante profunda
– Ecoendoscopia: rectal
– CA 125: control de tto
– “TAC no aporta nada a lo
observado por el eco”
• ¡Dolor!
– Dispareunia,
dismenorrea, dolor
pélvico agudo/crónico.
– Lesiones nuevas: PGs
– Lesiones viejas:
adherencias, presión
mecánica.
• Rotura endometrioma:
peritonitis química

28. Endometriosis
• Mínima: implantes
aislados sin adherencias
• Leve: Implantes <5cm
superficiales en
peritoneo y ovarios.
• Moderada: implantes
múltiples superficiales o
invasivos. Adherencias
peritubarias o
periováricas.
• Severa: endometriomas
ováricos (5-10cm),
adherencias
membranosas extensas.

29. Endometriosis
• Tratamiento
– Suprimir el dolor (AINEs)
– Restaurar la fertilidad
– Eliminar los implantes
– Evitar la progresión
• ACO – inyectables
• Menopausia precoz
• Laparoscopia:
– Lesiones blancas,
amarillas (no activas)
– Lesiones rojas,
marrones, azuladas o
negras (activas)

30. Neoplasias
• Benignas:
– Adenomiosis
– Miomatosis
– Quiste folicular
– Quiste lúteo (embarazo)
– Teratoma quístico
• Malignas:
– Tu. Epitelial ovario
• Degeneración del tumor
• Rotura con irritación
peritoneal
• Torsión con alteración
vascular (ovario y
trompas)
• ¡Quirúrgico!

31. • Dolor en hemiabdomen inferior, aumento
progresivo las últimas 24 horas. Masa
abdominal crecimiento lento.
• Ecografia: masa “compleja” de gran tamaño
saliendo de la pelvis. 1 ovario no se identifica.

34. Torsión
• Pedículo vascular ovario
• Quiste paratubárico
• Trompa de falopio
– Dolor intenso, constante
o intermitente. Inicio
posterior a esfuerzo,
coito o ejercicio.
• Oclusión del drenaje
linfático y venoso con
aumento considerable
del tamaño del tumor.
• Eco doppler: un flujo
normal no excluye
torsión. 60%
confirmación Qx con
eco negativo.

35. • Paciente 13 años.
• Dolor abdominal brusco
6 horas evolución.
Palidez marcada. 2
episodios de
desvanecimiento.
• Menarquia 11 años.
Menstruaciones
irregulares. FUR 5s.
• Abdomen: dolor difuso,
resistencia.
• Analítica: Hb 9.1g/dl,
Hto 28%, Leu 11.7, Neu
83%
• Eco: moderada cantidad
de líquido libre en
Douglas. Saco
gestacional en trompa
derecha.

37. Embarazo ectópico
• Implantación del huevo
fecundado fuera del
endometrio.
• Predisponentes:
– EIP, adherencias
– DIU, ligadura tubárica
– FIV
– Tumores extragenitales
que comprimen las
trompas
• Trompas 97%
– >Fc ampular
• Abdominal 1,6%
• Cuello uterino y ovario
1,4%
– No complicado: <3cm
– Complicado: >3cm, roto

38. Embarazo ectópico
• Dolor hemiabdomen
inferior, atraso ciclo
menstrual.
• Abdomen blando, anejo
aumentado de tamaño,
doloroso, cuello
cerrado, Douglas
ocupado.
• hCG, progesterona
• Ecografia: útero vacio
aumentado de tamaño,
tumor parauterino
(85%), embrión (55%),
líquido libre en Douglas.
• Punción Douglas
(culdocentesis)
• Laparoscopia

39. Embarazo ectópico
• Tto médico: No
complicados. <3cm
– Metrotrexate IM
– Mejor evolución y
fertilidad final
– 3% roturas post-tto
• Tto Qx: Complicados:
– >3cm:
• Laparoscopia con
Salpingostomia y drenaje
– Shock hipovolémico:
• Salpinguectomia con
anastomosis o total
• Histerectomia
Complicaciones:
Shock hipovolémico, infección (sepsis), pérdida de
órganos reproductores, infertilidad, fístulas, CID, etc.

41. Sd HELLP
• Hemólisis intravascular:
anemia.
• Enzime liver: alteración
de las enzimas
hepáticas.
• Low platellet:
disminución plaquetaria
• + Pre-eclampsia: HTA,
proteinuria.
• Mortalidad materna 3%
• Mortalidad materna
49% y fetal 59% con
ruptura hepática.
• >Fc 32-34s
• Dolor en epigastrio e
HCD, náuseas, vómitos,
convulsiones, mal
estado general.

42. Sd HELLP
• Diagnóstico:
– Extendido sangre
periférica
– Bilirrubina total
>1,2mg/dl
– LDH >600
– AST >70
– Plaquetas <100.000
– Hto >38%
• Distensión sinusoides
hepáticos por alteración
de la microcirculación.
Aumento presión
intrahepática. Ruptura
capsular o hematoma
hepático.
• ¡INTERRUPCIÓN DEL
EMBARAZO!
Corticoides + inmunoglobulinas EV
Control hidroelectrolítico

43. Causas poco frecuentes
• Iatrogenia: lesión - infección posterior a
métodos diagnósticos/terapéuticos.
– Biopsia endometrial, histerosalpingografia, etc.
– Legrado uterino
• Hiperestimulación ovárica: múltiples quistes
ováricos, ascitis.

44. Gracias…!

45. Bibliografia
• Sabiston. Tratado de cirugía. 18va edición. 2009.
• Schwartz. Principios de cirugía. 8va edición. 2006.
• Obstetrics and Gynecology Clinics of North America
2009.
• Sociedad Americana de Medicina Reproductiva. 2006.
• Year book of Obstetrics Gynecology and women´s
health. 2008.
• Pediatric and adolescent Gynecology. 2010.
• Sociedad española de Obstetricia y Ginecología.
• Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Virgen de
las Nieves. Granada. España. 2010.
• Servicio de Obstetricia. Hospital de Cruces. España.