1. TIROIDEOPATIA EN
EMBARAZADAS
DRA. BEATRIZ A. BAEZA GAMBOA.

2. Fisiología Tiroidea y Embarazo
 1. Cambios en las concentraciones
séricas de TBG ( globulina
transportadora de hormonas tiroideas)
 2. Efecto tirotrópico de la hCG.
 3. Requerimiento y depuración de yodo
Endocr Rev, 1997: 404-433

3. Fisiología Tiroidea y Embarazo
 4.Modificaciones en la regulación
autoinmune
 5. Deyodinación de las hormonas
tiroideas en la placenta.
Endocr Rev, 1997: 404-433

4. Cambios en la TBG.
Endocr Rev, 1997: 404-433

5. Cambios en la TBG
 Aumenta su vida media debido al
ácido siálico.
 Aumenta la síntesis y liberación
hepática.
 Aumenta la proporción de T4
transportada por TBG a 75%.
Endocr Rev, 1997: 404-433

6. TSH en el embarazo
 1er Trimestre: TSH 0.03-2.3 mUI/ L.
 2º Trimestre: TSH 0.03- 3.1 mUI/L
 3er Trimestre: TSH 0.13- 3.5 mUI/L.
J Clin Endocrinol Metab, 2007: s1-s47

7. TSH en el embarazo
J Clin Endocrinol Metab, 2007: s1-s47

8. Efecto tirotrópico de la hCG
J Clin Endocrinol Metab ,1990:276-287

9. Ajuste tiroideo en relación a Estradiol.
Estradiol Alto
Incremento TBG
Transitoria caída de hormonas
libres
Estimulación Tirotropo
(Retroalimentación)
Carga extra en “maquinaria
tiroidea”
Endocr Rev, 1997: 404-433

10. Requerimiento y depuración del yodo.
 Aumento de aclaramiento renal.
 Reabsorción tubular disminuida.
 Transferencia placentaria materno –fetal (
inicia 10 semana de gestación).
 Aumento de la captación tiroidea materna
de yodo.
 La OMS recomienda una ingesta de yodo :
200-400 mcg/ día
J Clin Endocrinol Metab , 2007: s1-s47
Endocrine Reviews, 1997: 404-433

11. Deficiencia nutricional del yodo durante el
embarazo
Hipotiroxinemia
Incremento de la estimulación
tiroidea
Formación de bocio
Relación directa inversa entre bociogénesis y
severidad de la deficiencia de yodo
Correción con los
suplementos de yodo.
Best Practice&Research Clinical Endocrinology &Metabolism,2004:133-152

12. Secuencia de eventos en la tiroides
materna.
Endocrine Reviews, 1997: 404-433

13. HIPOTIROIDISMO Y EMBARAZO

14. HIPOTIROIDISMO Y EMBARAZO
Prevalencia
 Hipotiroidismo : 0.3-0.5%.
 Hipotiroidismo Subclínico: 2-3%
 Autoanticuerpos tiroideos: 5-15%
J Clin Endocrinol Metab , 2001: 2349-2353

15. Causas de Hipotiroidismo
 Materno-Fetal  Materno:
 Deficiencia de iodo.  Autoinmunidad.
 Anticuerpos  Postiroidectomía.
inhibidores de  Postiodo
receptor TSH  Fármacos
antitiroideos.
 Hipofisitis linfocítica
J Clin Endocrinol Metab , 2001: 2349-2353
J Clin Endocrinol Metab , 2007: s1-s47

16. Evaluación diagnóstica
 Los síntomas y signos pueden estar
ausentes.
 TSH > 2.5 en primer trimestre.
 TSH > 3.5 en segundo y tercer trimestre.
 Hipotiroidismo Clínico: TSH alta y T4L baja.
 Hipotiroidismo Subclínico : TSH alya y T4L
normal.

17. Repercución en el embarazo
Maternas Fetales
 Disminución de la  Parto prematuro.
fertilidad.
 Bajo peso al nacer.
 Riesgo aumentado de
aborto.  Retraso desarrollo
psiconeurológico.
 Desprendimiento de
placenta.  Insuficiencia respiratoria.
 Hemorragia posparto.  Muerte fetal y perinatal.
 Anemia.
 Hipertensión gestacional

18. Hipotiroidismo Subclínico
 Mujeres hipotiroideas son
relativamente menos fértiles.
 Prevalencia 0.3-0.7%
 Más frecuente en DM tipo 1.
 Anticuerpos tiroideos + ( 5 veces más
frecuentes en el hipotiroidismo
subclínico)
J Clin Endocrinol Metab , 2007: s1-s47

19. Hipotiroidismo Subclínico
 N= 25,756 mujeres embarazadas (Obstet
Gynecol, 2006: 337-341)
 Hipotiroidismo clínico (HC) 0.2%
 Hipotirodismos subclínico (HSC) 2.3%
 Hipotiroidismo subclínico con TSH <10 mUI/ml
88%
 N= 14,148 embarazadas (Thyroid, 2005: 54-59)
 Prevalencia de Ac. Anti TG, y Anti TPO 10.8%.
J Clin Endocrinol Metab, 2007: 203-207

20. Guías de tratamiento
 Aporte de Yodo 250 mcg/ día
embarazadas y lactantes.
 Corregir el hipotiroidismo antes del
embarazo.
 Tratar el hipotirodismo subclínico.
J Clin Endocrinol Metab, 2007: s1-s47

21. Guías de tratamiento
 Incrementar dosis de LT4 30-50%
sobre los valores de preconcepción. (
4- 6 SDG)
 Iniciar con dosis de 100-150 mcg/d.
 Titular según TSH.
J Clin Endocrinol Metab, 2007: s1-s47

22. Guías de tratamiento
 TSH inicial ( titulación):
5-10 mUI/L= 25-50 mcg
10-20 mUI/L= 50-75 mcg
>20 mUI/L= 75-100 mcg
J Clin Endocrinol Metab, 2007: s1-s47

23. Guías de tratamiento
 Si el hipotiroidismo se diagnostica en
el embarazo mantener:
 TSH < 2.5 mUI/L en el primer
trimestre.
 TSH < 3 mUI/L en el segundo y tercer
trimestre.
J Clin Endocrinol Metab, 2007: s1-s47

24. Guías de tratamiento.
 Mujer eutiroidea con anticuerpos
positivos monitorear TSH.
 Después del parto la mayoría de las
mujeres reducen la dosis de LT4.
J Clin Endocrinol Metab, 2007: s1-s47

25. Detección de hipotiroidismo
Historia de hiper o
hipotiroidismo, tiroiditis posparto o
lobectomía tiroidea
Historia familiar de enfermedad
tiroidea
Anticuerpos tiroideos +
Síntomas y signos de enfermedad
tiroidea
J Clin Endocrinol Metab, 2007: s1-s47

26. Detección de hipotiroidismo
Diabetes tipo 1
Otras enfermedades autoinmunes
Mujeres con infertilidad
Radiaciones en cabeza o cuello
Historia de aborto o parto pretérmino
J Clin Endocrinol Metab, 2007: s1-s47

27. HIPERTIROIDISMO Y
EMBARAZO.

28. Hipertiroidismo
 Prevalencia:
 Enfermedad de Graves =0.1 - 0.4%
 Otros tipos son poco frecuentes.
Endocr Pract , 2010: 118-129

29. Recomendaciones Pre-Embarazo
 Correción del hipertiroidismo con iodo 131
, tiroidectomía o drogas antitiroideas.
 Si se administra Yodo 131 esperar 3-6
meses, hasta 1 año
 Determinación de Ac anti receptor TSH y en
mujeres con niveles altos considerar
tratamiento quirúrgico.
J Clin Endocrinol Metab , 2007: s1-s47

30. Causas de tirotoxicosis
Enfermedad Tiroides Tirotoxicosis
Intrínseca Gestacional (10-15%)
 Enfermedad de Graves
(85%)  Hiperemesis Gravídica.
 Adenoma Tóxico ( 5%)  Mola hidatiforme
 Tiroiditis Subaguda ( raro)  Embarazo Múltiple.
Yatrogénico.
 Exceso de hormonas
tiroideas:
 Facticia
 Terapéutica
Endocr Pract , 2010: 118-129

31. Diagnóstico de Hipertiroidismo
 Síntomas inespecíficos.
 Bocio, oftalmopatía y mixedema
pretibial: Enfermedad de Graves.
 Agravan síntomas en 1er trimestre
Endocr Pract , 2010: 118-129

32. Diagnóstico De Hipertiroidismo
 TSH subnormal en el 1er trimestre
 T4L alta en el primer trimestre
 Indice de T4 libre
 Anticuerpos contra receptor TSH +
Endocr Pract , 2010: 118-129

33. Diagnóstico diferencial: Enfermedad
Graves y Tirotoxicosis Gestacional
Síntomas – Enfermedad de Tirotoxicosis
Signos-Pruebas Graves Gestacional
Síntomas pre- ++ -
embarazo
Síntomas embarazo +/++ -/+
Nauseas-vómito -/+ +++
Bocio/oftalmopatía + -
Anticuerpos + -
Peroxidasa/R-TSH
US Tiroideo Vascularidad Normal
Endocr Pract , 2010: 118-129

34. Complicaciones Maternas y Fetales
Maternas Fetales
 Aborto  Retraso de crecimiento
 Parto pretérmino. intrauterino
 Prematuridad.
 Preeclampsia
 Pequeño para edad
 Insuficiencia cadiaca gestacional
 Desprendimiento de  Hipotiroidismo o
placenta hipertiroidismo
 Insuficiencia cardíaca  Mortinato
 Tormenta Tiroidea
Endocr Pract , 2010: 118-129

35. Complicaciones
Control No tratada %
adecuado %
Parto Pretérmino 8 88
Preeclampsia 7 14-22
Insuficiencia 3 60
cardíaca
Tormenta tiroidea 2 21
BPN 9.8 22.9

36. Indicaciones para determinar anticuerpos
inhibidores o estimuladores de R-TSH
Indicación Materna Indicación Fetal
Hipertiroidismo fetal o Taquicardia fetal
neonatal en embarazo previo
Enfermedad activa en Bocio fetal por ultrasonido
tratamiento con drogas
antitiroideas
Tiroidectomía durante el Retraso en el crecimiento
embarazo intrauterino
Eutiroidismo posterior a
tratamiento con Yodo 131.
Endocr Pract , 2010: 118-129

37. Tratamiento del Hipertiroidismo
 El de elección :
 Drogas Antitiroideas: Metimazol (MMI),
Propiltiuracilo (PTU) Carbimazol (CBM).
 Dosis de inicio PTU : 100 -450 mg/ día.
 Dosis de inicio MMI: 10 -20 mg/día.
 Usar por corto tiempo betabloqueadores.
Endocr Pract , 2010: 118-129

38. Tratamiento
 Monitorear cada 2 semanas a la
madre para ajustar dosis.
 Reducir la dosis cuando desaparezcan
síntomas y el índice de T4 libre sea
normal o TSH se incremente
Endocr Pract , 2010: 118-129

39. Tratamiento
 Mantener el índice de T4 libre en
límite normal superior.
 Al normalizar monitorear cada 4
semanas.
Endocr Pract , 2010: 118-129

40. Comparación entre MMZ y PTU
 Igual de efectivos para controlar el
hipertiroidismo.
 Igual de frecuencia de mínimos efectos
sec.( 5-20%) ( dosis dependiente MMI)
Endocr Pract , 2010: 118-129

41. Efectos secundarios de antitiroideos
Metimazol Propiltiuracilo
Rash en piel
Prurito
Poliartritis migratoria
Agranulocitosis.
Ictericia colestásica.
Síndrome Lupus-Like.
Atresias coanal/ esofágica. Hepatitis
Aplasia cutis. Falla hepática fulminante
Pérdida de audición.
Dismorfia facial.
Retraso de crecimiento.
Endocr Pract , 2010: 118-129

42. Tratamiento del Hipertiroidismo
 Cirugía: Tiroidectomía Subtotal 2º
trimestre si:
 Efectos adversos severos a tionamidas
 Falta de apego a tratamiento
 Bocio grande y altas dosis de tionamidas.
Endocr Pract , 2010: 118-129

43. NODULO TIROIDEO Y CANCER
EN EL EMBARAZO

44. Generalidades
 15% de nódulos son detectados
durante el embarazo.
 Incidencia es de 15 % en el 1er
trimestre y se incrementa a 24% 3
meses posparto.
J Clin Endocrinol Metab , 2007: s1-s47

45. Generalidades
 En áreas con deficiencia leve o en el
límite los nódulos pre-existentes
pueden incrementar en tamaño.
 5- 20% de los nódulos son malignos
J Clin Endocrinol Metab , 2007: s1-s47

46. Evaluación y Diagnóstico
 Similar al de la mujer no embarazada:
1. Antecedentes y exploración física.

47. Evaluación y Diagnóstico
1. Función tiroidea: TSH, T4L , FT4L.
2. Ultrasonido tiroideo.
3. Biopsia por aspiración con aguja fina
J Clin Endocrinol Metab, 2007: s1-s47

48. Ultrasonido: Indicaciones
 Nódulo tiroideo palpable
 Antecedente de radiación en cuello.
 Historia familiar de cáncer papilar o
medular, y MEN2
 Adenopatía inexplicable.
Endocrinol Metab Clin N Am, 2007: 707-735

50. ECOGRAFIA
CRITERIOS
hipoecogenicidad
microcalcificaciones
bordes irregulares
ausencia de halo
adenopatías
alto flujo
intranodular al
doppler.
Endocrinol Metab Clin N Am, 2007: 707-735

52. Ganglio Normal
 Ganglio normal:
 Forma ovalada
 Presencia de hilio
Endocrinol Metab Clin N Am, 2007: 707-735

53. Ganglio Sospechoso
 Ganglio aumentado de
tamaño.
 Redondo
 Sin hilio
 Microcalcificaciones
 Cambios quísticos
 Vascularización caótica
periférica
Endocrinol Metab Clin N Am, 2007: 707-735
Endocrinol Metab Clin N Am, 2008: 401-417

54. GAMAGRAMA
CONTRAINDICADO
DURANTE EL
EMBARAZO

55. Biopsia por punción (BAAF)

56. Indicaciones BAAF
 Nódulo solitario o dominante > 1 cm
 Nódulo > 5mm en pacientes con alto
riesgo.
Thyroid, 2009: 1167-1214

57. 15%
70%
INDETERMINADA
5%

58. Tratamiento
 Nódulo maligno diferenciado
diagnosticado en 1er y 2º trimestre
con rápido crecimiento o enfermedad
avanzada:
 Cirugía antes de la semana 24 (2º
trimestre)
Thyroid, 2009: 1167-1214

59. Tratamiento
 Nódulo maligno estable hasta la mitad
del embarazo:
La cirugía puede esperar hasta después
del parto.
Thyroid, 2009: 1167-1214

60. Tratamiento
 Administrar levotiroxina en pacientes
con sospecha de cáncer diferenciado o
con antecedente de cáncer.
 Mantener TSH 0.1-1 mU/L
Thyroid, 2009: 1167-1214

61. Tratamiento
 Yodo 131 administrar posterior a la
resolución del embarazo y suspender
lactancia.
 Evitar embarazo 6 meses a 1 año
después del yodo 131.
Thyroid, 2009: 1167-1214