2. DEFINICION DE ATAXIA
ATAXIA = ausencia de orden
Alteracion de la coordinacion de la actividad muscular
Causada por alteraciones del cerebelo y/o sus conecciones
(aferencias y eferencias)
Vermis inferior ataxia de tronco
Vermis superior y parte anterior de hemisferios marcha y postura
Hemisferios cerebelosos (neocerebelo)ataxia de extremidades
Temblor de intencion, disartria escandida, alt. Mov oculares
Esta localizacion topografica es especialmente útil en lesiones
focales de cerebelo
Klockgether, T. Handbook of Ataxia Disorders. Chapter 4.
Clinical approach to Ataxic Patients, pag 101- 113. 2000
3. CLASIFICACIÓN DE LAS ATAXIAS
Klockgether, T. Handbook of Ataxia Disorders. Chapter 4.
Clinical approach to Ataxic Patients, pag 101- 113. 2000
4. CLASIFICACIÓN DE LAS ATAXIAS
Klockgether, T. Ataxias. Parkinsonism and Related
Disorders 13 (2007) S391–S394.
Brusse E, Maat-Kievit JA, van Swieten JC. Diagnosis
and management of early- and late-onset cerebellar
ataxia.Clin Genet 2007: 71: 12–14.
5. ENFRENTAMIENTO DIAGNOSTICO
PROBLEMAS DIAGNÓSTICOS variedad de enfermedades
heterogéneas asociadas a ataxia
¿Como orientar los exámenes complementarios?
SECUENCIA DE TRES PASOS
1. Distinguir alteraciones cerebelosas FOCALES de las NO
FOCALES
2. Identificar FENOTIPOS CARACTERÍSTICOS
3. Diagnostico según CLAVES ESPECIFICAS.
1. Considerar: Modo de inicio, edad de inicio, tasa de progresión y
síntomas acompañados
Klockgether, T. Handbook of Ataxia Disorders. Chapter 4.
Clinical approach to Ataxic Patients, pag 101- 113. 2000
6. DESORDENES CEREBELOSOS
FOCALES
PRIMER PASO
Historia clínica y examen neurológico
Clínica: inicio agudo, cefalea, vómitos, síntomas unilaterales
Causas: Tumores, isquemia, hemorragia y desmielinización focal
(EM)
Indicado realizar Neuroimagen : RNM >TC
IMPORTANTE : Descartar Esclerosis Múltiple
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Clinical approach to Ataxic Patients, pag 101- 113. 2000
7. DESORDEN CEREBELOSO NO FOCAL
SEGUNDO PASO: FENOTIPOS ALTAMENTE CCAARRAACCTTEERRIISSTTIICCOOSS
DESORDEN FENOTIPO LABORATORIO
Ataxia Friedreich Ataxia progresiva con inicio
temprano, areflexia, disartria, y
signos de disfunción de
columna posterior.
Expansion de intron GAA en el
gen X25/FRDA
Ataxia telangectasia Inicio temprano, telangectasias
e inmunodeficiencia
Alfa fetoproteina
Hipersensibilidad de los
fibroblastos y linfocitos a la
radiación ionizante
Mutación del gen ATM
Xantomatosis
cerebrotendinosa
Xantomas Colestanol
Ataxia espinocerebelosa 7 Herencia autosómica
dominante, degeneración
retinal
Expansión CAG en el gen
SCA7
Atrofia multisistemica Falla autonómica. Esporádica No disponible
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Clinical approach to Ataxic Patients, pag 101- 113. 2000
8. DESORDEN CEREBELOSO NO FOCAL
TERCER PASO: DDIIAAGGNNOOSSTTIICCOO CCOONN CCLLAAVVEESS
DDIIAAGGNNOOSSTTIICCAASS
Klockgether, T. Handbook of Ataxia Disorders. Chapter 4.
Clinical approach to Ataxic Patients, pag 101- 113. 2000
Historia Familiar
Edad de inicio
Tasa de progresión
Síntomas acompañados
9. DESORDEN CEREBELOSO NO FOCAL
DDIIAAGGNNOOSSTTIICCOO CCOONN CCLLAAVVEESS DDIIAAGGNNOOSSTTIICCAASS
Klockgether, T. Handbook of Ataxia Disorders. Chapter 4.
Clinical approach to Ataxic Patients, pag 101- 113. 2000
Historia Familiar
AATTAAXXIAIA A APPAARREENNTTEEMMEENNTTEE D DOOMMININAANNTTEE
• Presencia de ataxia en más de una generación sucesivas
• En ambos sexos
• Más frecuente es la ATAXIA ESPINOCEREBELOSA (SCA)
• Si son episódicas ATAXIAS EPISODICAS KINESICAS Y NO KINESICAS (EA 1-6)
• Se superponen por lo que se recomienda realizar screening de todas las
SCA
• Excepto cuando hay degeneracion retinal SCA 7
• Si resultan negativo para SCA :
• Realizar test para atrofia dentorubropalidoluysiana (DRPLA) o Sd.
Gertsmann-Sträussler Schainker (Encefalopatia espongiforme herencia
dominante)
• A pesar de todo, 50% de las ataxias dominantes familiares los test salen
negativos
12. ATAXIAS ESPINOCEREBELOSAS (SCA)
Tipos clasificados por el locus alterado : SCA 1 – SCA36
Más frecuentes 1,2,3,6,7 .
UpToDate®
Lancet Neurol 2004; 3: 291–304
Anita Harding
TIPO I :
Sintomas
extracerebelosos
relevantes
(oftalmoplegia,
atrofia optica,
demencia y
sintomas
extrapiramidale
s)
TIPO II:
retinitis
pigmentosa
TIPO III:
Ataxia
cerebelosa
pura, raro otros
sintomas
13. DESORDEN CEREBELOSO NO FOCAL
DDIIAAGGNNOOSSTTIICCOO CCOONN CCLLAAVVEESS DDIIAAGGNNOOSSTTIICCAASS
Klockgether, T. Handbook of Ataxia Disorders. Chapter 4.
Clinical approach to Ataxic Patients, pag 101- 113. 2000
Historia Familiar
AATTAAXXIAIA A APPAARREENNTTEEMMEENNTTEE R REECCEESSIVIVAA
•Varios pacientes afectados de una misma generación con padres
sanos y/o consanguineos
•Muchos se manifiestan como ataxias esporadicas con padres
sin consanguinidad, de inicio temprano (<25 años)
•Típicamente inicio en niños, adolescentes o adulto joven
•La más frecuente es la ATAXIA DE FREIDREICH
Lancet Neurol 2007; 6: 245–57
14. DESORDEN CEREBELOSO NO FOCAL
DDIIAAGGNNOOSSTTIICCOO CCOONN CCLLAAVVEESS DDIIAAGGNNOOSSTTIICCAASS
AATTAAXXIAIA A APPAARREENNTTEEMMEENNTTEE R REECCEESSIVIVAA
Desorden Laboratorio
A. FREIDREICH Expansion de intrones del gen X25/FDRA
Ataxia telangectasia Alfa fetoproteina
Hipersensibilidad de los fibroblastos y linfocitos a la radiacion ionizante
Mutacion del gen ATM
Abetalipoproteinemia Vitamina E. Electroforesis lipidos
Ataxia con deficit aislado de vitE Vit E
Enfermedad de Refsum Acido pitanico
Xantomatosis Cerebrotendinosa Colestanol
Leucodistrofia metacromatica Arisulfatasa
Enfermedad de Krabbe Beta galactocerebrosidasa
Lipofuscinosis ceroide neuronal Analisis ultraestructural de linfocitos y piel
Gangliosidosis GM2 Hexosaminidasa A y B
Klockgether, T. Handbook of Ataxia Disorders. Chapter 4.
Clinical approach to Ataxic Patients, pag 101- 113. 2000
16. DESORDEN CEREBELOSO NO FOCAL
DDIIAAGGNNOOSSTTIICCOO CCOONN CCLLAAVVEESS DDIIAAGGNNOOSSTTIICCAASS
AATTAAXXIAIA A APPAARREENNTTEEMMEENNTTEE R REECCEESSIVIVAA
INICIO <25 AÑOS INICIO > 25 AÑOS
Brusse E, Maat-Kievit JA, van Swieten JC. Diagnosis and management
of early- and late-onset cerebellar ataxia. Clin Genet 2007: 71: 12–14.
17. DESORDEN CEREBELOSO NO FOCAL
DDIIAAGGNNOOSSTTIICCOO CCOONN CCLLAAVVEESS DDIIAAGGNNOOSSTTIICCAASS
AATTAAXXIAIA E ESSPPOORRAADDICICAA
SIN Historia Familiar
Klockgether, T. Handbook of Ataxia Disorders. Chapter 4.
Clinical approach to Ataxic Patients, pag 101- 113. 2000
18. ATAXIAS SINTOMÁTICAS
Frecuentemente iniciadas en mayores de 25 años
Más frecuente secundaria a alcohol y otros tóxicos
Autoinmune: anti GAD, enfermedad
celíaca
SREAT (Hashimoto)
-Creutzfeldt-
Jakob
B12
20. ATAXIAS ESPORÁDICAS
Klockgether, T. Sporadic ataxia with adult onset: classification and
diagnostic criteria. Lancet Neurol 2010; 9: 94–104
Lesión
focal
21. DESORDEN CEREBELOSO NO FOCAL
DDIIAAGGNNOOSSTTIICCOO CCOONN CCLLAAVVEESS DDIIAAGGNNOOSSTTIICCAASS
PPRROOGGRREESSIOIONN D DEE L LAA E ENNFFEERRMMEEDDAADD
La mayoría de las ataxias hereditarias y no hereditarias de
inicio insidioso y progresión continua en años.
Inicio brusco y progresión rápida es sugerente de enf.focal
Pero enf no focal tambien puede producir progresion rápida
Encefalitis cerebelosa asociada a infeccion viral
Sindrome de Miller Fisher
Degeneracion cerebelosa paraneoplasica
Encefalitis espongiforme transmisible
Encefalopatia de wernicke
Encefalopatia respondedora a corticoides asociada a tiroiditis de
hashimoto (SREAT)
Klockgether, T. Handbook of Ataxia Disorders. Chapter 4.
Clinical approach to Ataxic Patients, pag 101- 113. 2000
22. DESORDEN CEREBELOSO NO FOCAL
DDIIAAGGNNOOSSTTIICCOO CCOONN CCLLAAVVEESS DDIIAAGGNNOOSSTTIICCAASS
Klockgether, T. Handbook of Ataxia Disorders. Chapter 4.
Clinical approach to Ataxic Patients, pag 101- 113. 2000
SSININTTOOMMAASS A ASSOOCCIAIADDOOSS
MIOCLONUS
DEGENERACION RETINAL
23. DESORDEN CEREBELOSO NO FOCAL
DDIIAAGGNNOOSSTTIICCOO CCOONN CCLLAAVVEESS DDIIAAGGNNOOSSTTIICCAASS
Klockgether, T. Handbook of Ataxia Disorders. Chapter 4.
Clinical approach to Ataxic Patients, pag 101- 113. 2000
SSININTTOOMMAASS A ASSOOCCIAIADDOOSS
MIOCLONUS
Epilepsia mioclonus progresiva
Ataxia, mioclonus, epilepsia y demencia progresiva
Desorden Test diagnostico
Enfermedad de Lafora Cuerpos de lafora en piel, musculo e higado
Mutacion del gen EPM2A
EMP de Unverricht-Lundborg tipo 1 Mutacion de gen cistatin B
MERRF Fibras rojas rasgadas en musculo
Mutacion RNA mitocondrial 8344
Sialidosis tipo 1 Puntos rojo cereza maculoretinales
Sialooligosacarides en orina
Actividad neuraminidasa en celulas blancas
Mutacion en el gen de neuraminidasa
Lipofuscinosis ceroide neural Analisis ultraestructural de linfocitos y piel
DRPLA Expansion de CAG en gen DRPLA
Ataxia cerebelosa de inicio temprano
No
con mioclonus
24. DESORDEN CEREBELOSO NO FOCAL
DDIIAAGGNNOOSSTTIICCOO CCOONN CCLLAAVVEESS DDIIAAGGNNOOSSTTIICCAASS
SSININTTOOMMAASS A ASSOOCCIAIADDOOSS
DEGENERACION RETINAL
Perdida progresiva de AV y pobre visión nocturna. Siempre Oftalmologia
(retinografia fluorescencia)
Desorden Alt.ocular Laboratorio
Abetalipoproteinemia Retinitis pigmentosa (predominante
en fondo posterior)
Vitamina E y Electroforesis de
proteinas
Enf Refsum Retinitis pigmentaria y catarata
subcapsular posterior
Acido pitanico
Ataxia con deficiencia de vitamina
E aislada
Retinitis pigmentaria Vitamina E
Lipofuscinosis ceroide neuronal Retinitis pigmentaria Analisis ultraestructural de
linfocitos y piel
Sialidosis tipo 1 Puntos rojo cereza maculoretinales Puntos rojo cereza maculoretinales
Sialooligosacarides en orina
Actividad neuraminidasa en celulas
blancas
Mutacion en el gen de
neuraminidasa
SCA 7 Degeneracion macular Expansion CAG del gen SCA7
Sd. Cockayne Distrofia retinal
Klockgether, T. Handbook of Ataxia Disorders. Chapter 4. Clinical approach to Ataxic Patients, pag 101- 113. 2000
25. DESORDEN CEREBELOSO NO FOCAL
DDIIAAGGNNOOSSTTIICCOO CCOONN CCLLAAVVEESS DDIIAAGGNNOOSSTTIICCAASS
MANIFESTACIONES
EXTRANEUROLÓGICAS.
Diabetes insulino requiriente
Retinitis
pigmentosa
SSININTTOOMMAASS A ASSOOCCIAIADDOOSS
27. AATTAAXXIAIA c coonn H HISISTTOORRIAIA F FAAMMILILIAIARR
APARENTEMENTE DOMINANTE AAPPAARREENNTTEEMMEENNTTEE R REECCEESSIVIVAA AAPPAARREENNTTEEMMEENNTTEE L LIGIGAADDAA A ALL X X
¿Episodica?
EA
SI
NO
SCA
-
DRLPA
SGSS
DDNNAA F FRRDDAA
NEGATIVO
< 25 años > 25 años
Screening
completo
para ataxias
recesivas y
desordenes
metabolicos
Screening
completo
para ataxias
recesivas y
desordenes
metabolicos
DRLPA: atrofia dentrorubropalidoluysiana
SGSS: Sindrome Gertsmann-Sträussler Schainker
EA: ataxia episodica
Screening
limitadp para
para ataxias
recesivas de
inicio tardioy
desordenes
metabolicos
Screening
limitadp para
para ataxias
recesivas de
inicio tardioy
desordenes
metabolicos
NEGATIVO
Inicio < 50 años
ALD
SI
Hombre, inicio
> 50 años,
esporadico o
ligado X
FXTAS
28. AATTAAXXIAIA E ESSPPOORRAADDICICAA
Tamizaje de tóxicos (alcohol, drogas),
endocrino o ataxia por gluten
NEGATIVO
Cumple criterios de AMS
Curso progresivo en 6 meses
Tamizaje de ac
paraneoplasicos o
NEGATIVO enfermedad inmunomediada
Diarrea/baja peso/dolor
abdominal
Screening de enf whipple y
malabsorcion
Edad de inicio
< 50 años > 50 años
Considerar
recesivo o Ligado
X en hombres
Considerar FMR1
premutacion
The spinocerebellar ataxias (SCA) are classified according to the genetic loci of the SCA. These loci have been numbered according to their order of identification: SCA1 through SCA36 (and the number continues to grow). (See &apos;Introduction&apos; above.)
Cerebellar ataxia is a feature of each type of SCA. Other distinguishing features may suggest a particular type (table 1). However, only 60 to 75 percent of patients with SCA have mutations in the known loci. Furthermore, among patients with apparently idiopathic sporadic cerebellar ataxia (ie, no family history), an SCA mutation (types 1, 2, 3, 6, 7, 8, or 12), most often SCA6, or Friedreich ataxia, can be identified in approximately 20 percent. Several types of spinocerebellar ataxias (SCA1, 2, 3, 6, 7, and 17) are associated with expansion of CAG repeats in the region that encodes for polyglutamine tracts in the protein products. They typically present in middle age, with progressive ataxia, neuronal dysfunction and eventual neuronal loss during the ensuing 10 to 20 years. (See &apos;Overview of SCA&apos; above.)
The age of onset and rate of disability progression for the more common SCAs vary according to individual differences in the length of the causative CAG trinucleotide repeat. Most of the available data concern SCA1, SCA1, SCA3, and SCA6, which are the four most common types. In these disorders, most patients require a wheelchair by 10 to 15 years after symptom onset. Disability and mortality data for the other types of SCAs are limited. No effective treatment is available. (See &apos;Prognosis&apos; above and &apos;Treatment&apos; above.)
SCA3, also known as Machado-Joseph disease, is the most common type of SCA (table 1). SCA types 9 through 36 are rare and less well characterized. (See &apos;Classification of SCA&apos; above.)
Other autosomal dominant ataxic disorders that resemble SCA include dentatorubral pallidoluysian atrophy, fragile X-associated tremor/ataxia syndrome, and prion disorders, particularly the ataxic variant of the Gerstmann-Straüssler-Scheinker syndrome. In addition, episodic ataxias are dominantly inherited. (See &apos;Disorders that resemble SCA&apos; above.)
In the setting of a patient who has a positive family history of cerebellar ataxia, genetic testing is the most efficient and definitive way to determine the cause of the symptoms and to identify the ataxia subtype. Additional studies are warranted if genetic testing is not revealing and/or if a question exists about a co-existing disease process. Neuroimaging with MRI or CT scan often reveals the typical cerebellar atrophy. Ruling out other causes of ataxia including space occupying lesions, demyelinating, or vascular events, also is important. (See &apos;Evaluation of the patient with autosomal dominant ataxia&apos; above.)