1. Temblor

2. Semiología del temblor
• Historia Clínica
• Examen Físico
• Examen Neurológico
• Inspección del temblor
– Segmento corporal afectado
– Condición en la que se activa (descripción
fenomenológica)
– Frecuencia

3. Semiología del temblor
• Historia
– Antecedentes familiares de enfermedad neurológica y
especialmente de temblor.
– Presentación Clínica
• Forma de inicio
• Evolución (lateralidad y su difusión en el tiempo)
• Descripción de problemas asociados.
– Sensibilidad al alcohol
– Medicamentos y drogas utilizadas.

4. Semiología del temblor
• Examen Físico
– Síntomas y signos Generales
• Examen Neurológico
– Acinecia/Bradicinecia
– Tono muscular
– Trastornos posturales y Distonias
– Signos Cerebelosos
– Signos piramidales
– Signos de neuropatías
– Marcha y posición de pie

5. Clasificación de los temblores
• Topografía
• Frecuencia
• Fenomenología
Acercamiento diagnostico

6. Topografía del temblor
• Cabeza
– Menton
– Cara
– Lengua
– Palatino
• Extremidad Superior
– Hombro
– Codo
– Muñeca
– dedos
• Tronco
• Extremidades inferiores
– Cadera
– Rodillas
– Tobillos
– Dedos

7. Frecuencia del temblor
• Baja <4 Hz
• Media 4 a 7 Hz
• Alta >7 Hz

8. Clasificación Fenomenológica
• Temblor de reposo
• Temblor de acción
• Postural
• Cinético
– Temblor cinético simple
– Temblor de intención
• Temblor de tareas especificas
• Temblor en contracciones musculares
isométricas

9. Valoración clínica del temblor
Acción especifica

11. Clasificación Sindromática
• Temblor fisiológico
• Temblor fisiológico exagerado
• Temblor esencial
• Síndromes temblorosos distonicos
• Síndromes temblorosos parkinsonianos
• Síndromes temblorosos cerebelosos
• Temblor de Holmes
• Síndromes de temblor palatino
• Síndromes de temblor inducidos por tóxicos o drogas
• Síndromes de temblor en neuropatía periférica
• Temblor psicogénico
• Temblores no clasificados

12. Temblor fisiológico
• Temblor fisiológico
– Postural
– Alta frecuencia (10 a 12 Hz)
– Baja amplitud
• Temblor fisiológico exagerado
– Criterios diagnósticos
• Es un temblor postural de alta frecuencia
fácilmente visible
• No hay evidencia de una enfermedad neurológica

13. Drogas y tóxicos que pueden
inducir o agravar un temblor
• Simpaticomiméticos
• Levodopa
• Anfetamina
• Broncodilatadores
• Antidepresivos tricíclicos
• Carbonato de litio
• Cafeína
• Hormona tiroideas
• Neurolépticos
• Hipoglicemiantes
• Adrenocorticoides
• Supresión alcohol,
opiodes y otros
• Amiodarona
• Ciclosporina A
• Otros

14. Temblor fisiológico exagerado
• Se relaciona con:
– Ansiedad, angustia, estrés, fatiga, excitación...
– Fiebre, tirotoxicosis, feocromocitoma, hipoglicemia,
– Medicamentos
• Tratamiento
• Factor desencadenaste.
• Fármacos
– Benzodiazepinas
– Propanolol
» En dosis única de 10 a 40 mg previo a
una actividad que demande mejor pulso
(relojeros, cirujanos o aspectos sociales)

15. Temblor esencial
• Criterios para su diagnóstico
– Temblor de tipo postural con o sin
temblor cinético
– Bilateral pero puede ser asimétrico
– No hay semiología cerebelosa ni
parkinsoniana
– No hay condiciones o fármacos que
agraven o produzcan temblor.

16. Prevalencia
Essential tremor 300 4I5/ I00.000
Parkinson's disease 85- I 87/ 100.000
Dystonia 30/ I00.000
Huntington's disease 4-8/ I00.000

18. Temblor esencial
Clínica
• Inicio
– insidioso, unilateral ( bilateral 2 a 3 años)
• Frecuencia
– 4 a 12 Hz disminuyendo con la edad
• Topografía
– 90% Manos
– 40% Cabeza
– 11% Mentón, cuerdas vocales o piernas

19. Temblor esencial
• Criterios para su diagnóstico
– Temblor de tipo postural con o sin
temblor cinético
– Bilateral pero puede ser asimétrico
– No hay semiología cerebelosa ni
parkinsoniana
– No hay condiciones o fármacos que
agraven o produzcan temblor.

20. Movement Disorders
Vol. 24, No. 11, 2009, pp. 1606–1612

21. Riesgo relativo de desarrollar
demencia
Movement Disorders
Vol. 22, No. 11, 2007, pp. 1573–1580

22. Temblor esencial
Otras formas de presentación
• Ortostático primario
– Sensación subjetiva de temblor al esta de pie.
– Temblor fino palpable al estar de pie.
– EMG demuestra temblor fino 13 a 18 hz que
desaparece al sentarse o acostarse
– Buena respuesta al uso de Clonazepam
• De acciones o posiciones específicas
– De la escritura
– Aislado de la voz
• No determinados

23. Temblor esencial
Tratamiento
• Medicamentos
– Primidona
– Propanolol y otros bloqueadores
– Alcohol
– Benzodiacepina
– Acetozolamida
– Topiramato
• Cirugía Tálamo (VIM)
– Lesión
– Estimulación

24. Temblor esencial
Primidona
• Dosis terapéutica
– 250 mg día o menos son efectivas
– Es tanto o más efectiva que el propanolol
– No hay correlación entre la respuesta y los
niveles plasmáticos
– La vida media es de ± 10 horas
– El efecto es mediado por un metabolito no
reconocido
• Eventos adversos
– Mareos, confusión, sedición.
– Mal tolerada (iniciar en dosis bajas 25 mg)

26. Temblor esencial
Propanolol
• Dosis terapéutica
– 120 a 320 mg día
– Una dosis diaria similar efecto a fraccionadas.
(ideal de liberación retardada)
• Contraindicado
– Bloqueo AV, Insuficiencia cardiaca,
broncoespasticidad.
– Control con ECG
• Eventos Adversos
– Mareos, fatiga, nauseas, diarrea, disfunción eréctil.

28. Temblor esencial
Algoritmo terapéutico
Primidona
50 mg o menos en la noche
no responde
Aumentar hasta 250 mg
Agregar o cambiar
Propanolol
80 mg en la mañana
no responde
Aumentar hasta 320 mg
Cirugía

29. Síndromes temblorosos
parkinsonianos
• Tipo I o clásico
– Temblor de reposo o reposo y postural con la
misma frecuencia
• Tipo II
– Temblor de reposo y postural/cinético pero con
diferente frecuencia.
• Tipo III
– solo temblor postural/cinético
• Temblor de reposo monosintomático

30. Diagnóstico diferencia
Temblor esencial y E. de Parkinson
• E. de Parkinson
– Sin antecedentes
familiares
– Sin efecto el OH
– Temblor de reposo y
postural.
– Se asocia a
• Temblor esencial
bradicinecia y rigidez
– 50% antecedentes
familiares
– Marcado efecto
– Temblor postural, cinético
y raro reposo
– No se asocia a
bradicinecia y rigidez

31. Síndromes temblorosos
distonicos
• Temblor distonico
– Temblor que afecta un segmento corporal afectado
por una distonia
• Temblor asociado a distonia
– Temblor que ocurre en un segmento no afectado
por distonia en un paciente distonico.
• Temblor asociado genéticamente a distonia
– Temblor en un paciente que perteneces a una
familia de distonia genética.

32. Síndromes temblorosos
cerebelosos
• Criterios diagnósticos
– Temblor puro o predominantemente de intención uni
o bilateral
– Temblor de frecuencia menor de 5 Hz
– Puede existir temblor postural pero no de reposo
• Estudio
– Se ha relacionado a Lesión en vía cerebelo-tálamo-cortical,
Cerebelo (núcleo dentado) o del pedúnculo
cerebelosos superior
– Resonancia magnética cerebral

33. Lesiones en via Dento-rubro-talamica-
Dento-rubro-oliva
• Causas
– Enfermedad Cerebro vascula
– Tumores SNC
– TEC
– Malformación vascular
– Esclerosis múltiple

35. Características Clínicas
• Semiológica según zona lesionada
• Aparecen en forma diferida
• Tras degeneración vía ( hipertrofia oliva)