Este documento discute los fundamentos, técnica y aplicación clínica del reto de líquidos. Propone un protocolo en 4 fases que incluye el tipo de fluido, la velocidad de administración, los puntos críticos finales y los límites de seguridad. El objetivo es corregir rápidamente la hipovolemia minimizando los riesgos de sobrecarga de líquidos.

1. Jean-Louis Vincent, MD, PhD, FCCM; Max
Harry Weil, MD, PhD, ScD (Hon), FCCM
(Crit Care
Med 2006; 34:1333–1337)

2. 
PRESENTADO POR
ENF. CESAR AUGUSTO GALLEGO
ESP. CUIDADO CRITICO DEL ADULTO

3. 
 Objetivo: Discutir los fundamentos, técnica y
aplicación clínica del reto de líquidos
 Fuente de datos: la literatura pertinente de MEDLINE
 Extracción de datos: Con base en gran medida en la
experiencia clínica y la evaluación de la literatura
publicada relevante, proponemos que el protocolo
debe incluir cuatro variables,, 1) tipo de fluido, 2)
velocidad de administración, 3) puntos criticos
finales, y 4) los límites de seguridad.
DATOS DEL ARTICULO

4. 
 fluidos se administran principalmente para reversión de
la hipovolemia
Causas de hipovolemia:
 sangrado
 pérdidas del tracto gastrointestinal o urinario,
 extravasación de sangre
 exudación o trasudación de fluidos corporales.
 aumentos en la capacitancia venosa debido a la
liberación de mediadores inflamatorios
INTRODUCCION

5. 
 En algunos casos el volumen intravascular puede
ser normal, pero los aumentos en el capacidad del
lecho vascular impiden un adecuado retorno venoso
 El volumen de repleción puede ser esencial para
restaurar niveles críticos de gasto cardíaco y la
presión arterial
 La repleción de fluido es típicamente más eficaz
para la restauración de la circulación efectiva
durante estados hipovolémicos pero es menos eficaz
en etapas posteriores
INTRODUCCION

6. 
 El riesgo/beneficio de la reposición de líquidos debe
ser evaluada en cada caso, incluso después de
administrar grandes volúmenes de fluidos en casos
de sangrado como en los traumatismos y las
presiones de llenado se incrementan, se presenta
déficit de glóbulos rojos lo que produce déficit de
oxígeno lo que contribuye al síndrome de falla
multiorganica.
INTRODUCCION

7. 
En ausencia de
hipovolemia, ¿Qué
paciente es
probable que responda
favorablemente a La
administración de
líquidos?

9. 
 Los signos de deshidratación son especialmente
engañosos. Déficit de volumen extravascular no se
convierten en signos clínicos hasta que exceden
10% del peso corporal.
 Hipotensión arterial es un signo inespecífico

10. 
 Déficit de volumen se suelen compensar con
aumento de FC para mantener el gasto. Esta
respuesta es inconsistente, especialmente en
pacientes enfermedades del corazón y durante
tratamiento con antiarrítmico. El estrés, dolor, fiebre,
anemia o drogas producen estimulación endógena
adrenérgica: aumentos en la frecuencia cardíaca y
vasoconstricción. limitando aún más el valor de la
frecuencia cardíaca y la presión arterial para evaluar
la gravedad de la hipovolemia.

11. 
 Las estimaciones de volumen intravascular basado
en cualquier nivel de presión de llenado no predicen
confiablemente la respuesta a la administración de
fluido
 variaciones en la presión arterial se presentan con la
respiración el volumen dependen del ciclo
respiratorio las. Esto es aplicable en VM y sólo
después que los pacientes son sedados y relajados.

12. 
 La técnica que se propone es una prueba de
provocación en el que se administra fluido en
intervalos definidos y se cuantifica el efecto en las
presiones de llenado del lado derecho.
 Analogia del bebe
 Cuando el protocolo de reposición de líquidos falla,
otras causa es probable, típicamente con
pronósticos más nefastos.

13. CONCEPTOS
ERRONEOS
La administración de
líquidos efectiva
porevidencia
de edema pulmonar en
rx
Falso: edema causa de
hipovolemia
La
taquicardia
es debido a
hipovolemi
a. Falso:
diversas
causas
Pvc
mayores de
12
excluyen
hipovolemi
a . Falso:
VM
Administracion
efectiva por gran
volumen en poco
tiempo: falso: se
desconoce si es
suficiente o
sobrepaso
Administracion de
liquidos es efectica
por aumento de pvc:
falso: disminución
de la estimulación
simpatica

14. 
¿QUE ES UN RETO DE
LIQUIDOS?

15. 
 Reservado en pacientes críticamente enfermos o
heridos, sólo se aplican a los pacientes que
presentan falla cardiorrespiratoria.
 El reto de fluidos está, por lo tanto, reservados para
los pacientes hemodinámicamente inestables y
ofrece tres grandes ventajas:

16. 
 Cuantificación de la respuesta cardiovascular
durante la infusión de líquidos.
 Rápida corrección del déficit de líquidos
 Minimizar el riesgo de sobrecarga de líquidos y sus
posibles efectos adversos, especialmente en los
pulmones.
VENTAJAS

17. 
¿QUE TIPO DE
MEDIDAS SE SUPONE
QUE HAGAMOS?

18. 
 Presiones de llenado cardíaco no siempre reflejan
con precisión la precarga
 Si las presiones de llenado izquierdo son mucho
mayores, se desplaza liquido a los capilares
pulmonares.
 Si las presiones se incrementan en la derecha se
presenta edema periférico y anasarca

19. 
 propósito de la administración de líquidos es
aumentar el flujo sanguíneo a los órganos vitales, la
 intención es evitar o reducir efectos adversos sobre
la función cardíaca
 principio de Frank-Starling: los efectos de infusión de
fluido en el volumen sistólico generalmente
predominan sobre los aumentos en las presiones de
llenado

20. 
 Útiles son las presiones de llenados, la combinación de
volúmenes sistólicos, y las tazas que representan
postcarga.
 La presión arterial y la producción de orina, son métodos
no invasivos de estimación del gasto cardíaco junto con
las presiones de pulso arterial como sustitutos de
volumen sistólico
 Es importante identificar los niveles de presión en el que
los volúmenes se aumentan en lugar de disminuir y, sin
embargo, se conserva el flujo sanguíneo de los órganos
vitales es ahí cuando el reto puede detenerse.

21. 
TECNICA INICIAL DEL
RETO DE LIQUIDOS

22. 
 Hace varias décadas, Weil y Henning
 Mediciones de llenado cada 10 minutos.
 Si la presion de la arteria pulmonar era de 3mm(2
por encima de pvc) se continuaba la infusion.
 Si estaba en el rando de 3 a 7mmhg se interrumpia y
se reevaluaba en 10 min.
 Si el aumento era por encima de 7 mmhg se detenia.

23. 
TECNICA DEL RETO
DE LIQUIDOS
MODIFICADA
CONSTA DE 4 FASES

24. 
 Se puede usar coloides o cristaloides
 Coloides retienen dentro del espacio intravascular
durante intervalos más largos que los cristaloides.
Por lo tanto, los coloides permiten finalización mas
rápida del desafío.
1. TIPO DE LIQUIDOS

25. 
 Colides mas costosos. Estudio SAFE: albumina vs
cristaloides igual mortalidad, pero albumina menor
morbilidad además de reducción de complicaciones
 SAFE:> supervivencia con albumina
(p=006).IC=95%
 solución coloidal sintética : hidroxietil almidón son
menos costosos, pero estos también pueden tener
efectos adversos sobre la coagulación de la sangre
1.TIPO DE LIQUIDOS

26. 
 Gelatinas, con su menor peso molecular son
expansores del plasma menos eficaces pero tienen
bajo costo.
 SSN asociada a hipercloremia
 Hartman puedan exacerbar edema cerebral en
pacientes con lesión cerebral
 elección depende de la enfermedad subyacente, tipo
de líquido perdido, gravedad de insuficiencia
circulatoria, la albúmina en suero y el riesgo de
sangrado.
1.TIPO DE LIQUIDOS

27. 
 administración con bomba de infusión para estrecho
control de la velocidad de infusión.
 La velocidad de la bomba se ajusta típicamente a
600 o 999 ml / h
 Hay consenso en que el protocolo puede
liberalizarse
2. VELOCIDAD DE ADMINISTRACIÓN
DE FLUIDOS.

28. 
 identificar y cuantificar el defecto primario o defectos
que incitan al reto
 Hipotensión, taquicardia y oliguria pueden indicar
una disminución de la perfusión renal o una
disminución marcada en la perfusión tisular
 Perfusión de la piel
 Lactato: pero falla como indicador en tiempo real.
3. META A ALCANZAR

29. 
 edema pulmonar debido a ICC complicación + grave
de la infusión de fluidos.
 En búsqueda de una presión umbral accesible desde
el lado derecho del corazón, PCP es un indicador
más directo que PVC pero es aceptable para reto de
líquidos de rutina en los pacientes que no tienen
enfermedad pulmonar o cardiaca intrínseca
4. LIMITES DE SEGURIDAD

30. 
 El intervalo de medición de presiones de llenado
posterior a bolos de 100 a 200ml es de 10 min.
 Es posible modificar a volúmenes mas grandes
periodos de tiempo de medición mas grandes.
4. LIMITES DE SEGURIDAD

31. 
¿CUALES SON LAS
VENTAJAS?

32. 
 El protocolo propuesto incluye la opción de
monitoreo de la PAM, FC e incluso GC como
mediciones simultáneas pero requiere límites de
seguridad basado en las presiones de llenado
 el reto continúa durante tanto tiempo como la
seguridad permanece dentro de los límites

34. 
 protocolo se puede emplear igualmente por clínicos
experimentados y aprendices
 Metas cuantitativas vs sustitución de lo incierto:
«ponele un bolo y me decís como le fue»
 Permite buscar causas del fracaso de la perfusión
distintas de la hipovolemia
 compatible con el trabajo en equipo
VENTAJAS

35. 
 Déficit de fluidos se corrigen más rápidamente en
contraste con una prolongada infusión durante 12 o
incluso 24 horas, con menores duraciones de
hipovolemia y, por lo tanto, disminución de lesión
isquémica y falla multiorganica.
 Después de lograr los objetivos, es mas predecible
la repleción de fluidos. Los temores de grandes
volúmenes se reducen al mínimo.
VENTAJAS

36. 
¿CUÁLES SON LAS
LIMITACIONES Y
RIESGOS?

37. 
 no se identifican efectos adversos, exceptuando
técnica imprecisa.
 aumenta los volúmenes intravascular y extravascular
y el gasto cardíaco, excepto cuando esta afectada la
función cardíaca.
 Sin embargo, la técnica identifica falla cardiaca
temprana, basado en principios de los aumentos en
las presiones de llenado a los niveles de umbral.

38. 
 Afortunadamente, la función renal esta mejor
conservado y el riesgo IRA ya no es necesariamente
peligrosa para la vida con la terapia de reemplazo
renal. la función renal está protegida cuando se
restaura la estabilidad hemodinámica
 Una limitación está en pacientes neurológicos en los
que los fluidos puede aumentar la presión
intracraneal y afectar negativamente las lesiones
cerebrales traumáticas o en pacientes con la
diabetes insípida.