1. FUNDAMENTOS DE VMNI Juan J. González Soler Servicio de Medicina Interna Hospital de Verín Verin 30.09.10
2. Fundamentos de la VMNI Aparición de VMNI: Introducción histórica 1907-Heinrich Drager define el primer ventilador ciclado por tiempo con presión positiva 1912-Bunnel define un sistema de presión positiva durante todo el ciclo respiratorio combinado con aire enriquecido con O2. Barach emplea este sistema en crisis asmáticas y EAP.
3. Fundamentos de la VMNI 1951-Epidemia de Polio.(Copennage)-”pulmón de acero” 1960- Válvulas de CPAP- aviones B17
5. Fundamentos de la VMNI 1970-NY. Dra. Augusta Alba. Máscara/ventilador en Sind. Post-polio 1980-R.Portier sdme. de Duchenne EPOCA MODERNA: 1989 y 1991-Meduri (CHEST) y . Brochard (NEJM).Tto EPOC agudizado comparativa de VMNI/Oxigenoterapia (Mejoría clínica/ gasométrica )
6. Fundamentos de la VMNI FUERTE EVIDENCIA-(múltiples estudios controlados) -Exacerbación de EPOC -EAP cardiogénico -Pacientes inmunocomprometidos -Destete de ventilación en pacientes EPOC -Apnea obstructiva del sueño -Hipoventilación por obesidad
7. Fundamentos de la VMNI EVIDENCIA MENOS FUERTE ( Estudios simples controlados o series de casos) -Asma -Fibrosis quística -Fallo respiratorio póst-operatorio -Soporte de pacientes post-extubados -Pacientes que no quieren/no tienen indicación para ser intubados (DUV) -Patologías neuromusculares
8. Fundamentos de la VMNI EVIDENCIA DÉBIL (pocas series de casos reportados) -Obstrucción de Vía aérea superior -ARDS -Trauma -Insuficiencia respiratoria aguda en SCA
9. Concepto de VMNI Cualquier modalidad de soporte ventilatorio que no emplee la intubación endotraqueal para ventilar al paciente
10. Concepto de VMNI Modalidad de tto. ventilatorio que aplica presión positiva a través de una mascarilla OBJETIVOS El intercambio de gases Control de disnea y fatiga muscular respiratoria La morbi-mortalidad Los costes económicos Las complicaciones relacionadas con la ventilación invasiva
11. Fundamentos de la VMNI Inicio de la VMNI -Comodidad/tranquilidad del enfermo adaptación a la mascarilla parámetros del respirador lugar adecuado explicar la técnica al paciente -Fugas de aire -Sincronía enfermo-respirador
12. Fundamentos de la VMNI Aplicación de VMNI 1.Selección de los pacientes: -Tablas de predicción de riesgo de fracaso -Guías de selección de enfermos adaptadas a las condiciones de cada centro 2.Lugar de aplicación de VMNI .Rápida accesibilidad a VMI 3. Buena elección de mascarilla y del modo ventilatorio
13. Fundamentos de la VMNI Objetivos: 1.Mejorar oxigenación.-SaPO2 2.Ventilación alveolar.-GASOMETRIA 3.Reducir el trabajo respiratorio. Aliviar fatiga respiratoria-FR 4. Aumentar el volumen corriente-CURVAS
14. Ventajas de la VMNI No necesidad de IOT, evita lesiones laringotraqueales No necesidad de sedación Se evita la neumonía asociada a VM Desconexión más rápida de la VM Menor incidencia de barotrauma Mayor comodidad para el paciente Conservación de la capacidad del habla y la alimentación Conserva las defensas de las vías aéreas altas contra aspiración y neumonía ( infección respiratoria asociada a la ventilación)
15. Ventajas/desventajas Evitamos la sedación, relajación y la maniobra de intubación, con todas sus posibles consecuencias y efectos indeseables pero... No aseguramos ni protegemos la vía aérea, ni una ventilación exacta (fugas...)
16. Efectos de la VMNI Presión durante la Inspiración: Descanso muscular, aliviando la fatiga Aumenta el volumen corriente, mejora la ventilación alveolar Presión durante la Espiración: Recluta alvéolos colapsados Contrarresta el efecto de la Auto-PEEP en los enfermos obstructivos
18. MODOS VENTILATORIOS: CPAP Se aplica una presión continua en la vía aérea del paciente, por encima de la atmosférica, y se le deja respirar espontáneamente La CPAP no se considera un verdadero modo de ventilación no invasiva
20. CPAP. Efectos Oxigenación y Ventilación Reduce el colapso alveolar, reclutando alvéolos para el intercambio gaseoso (aumenta CRF), disminuyendo así el Shunt. Mejora la Relación V/Q Su principal indicación es corregir la hipoxemia
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23. CPAP. Efectos Hemodinámicos AUMENTA LA PRESIÓN INTRATORÁCICA: Disminuye la precarga al disminuir el retorno venoso Disminuye la postcarga VI al disminuir la presión transmural Disminuye TA y Gasto Cardiaco Postcarga=Ptransmural sistólica de VI Ptm = Piv – PIT
24. CPAP INDICACIÖN FUNDAMENTAL EAP cardiogénico SAOS-SOH Casi-ahogado. Intoxicación aguda por gases tóxicos (CO). EAP no cardiogénico en enfermos con Insuficiencia Renal Crónica en hemodiálisis. Broncoscopia en enfermos con IRA. Pruebas diagnóstico-terapeúticas en enfermos con IRA. Traumatismo torácico sin neumotórax. IRA tras extubación. Neuromusculares ( restrictivos en IRA ). Cirugía ( anestesia loco-regional, bloqueos …) en enfermos con sedoanalgesia. VNI en epidemia H1N1.
25. BiPAP- “binivel” Aquellos en los que se aplica una presión diferente en la vía aérea ya sea Inspiración o Espiración
26. VMNI LIMITADA POR VOLUMEN Programamos el volumen que el equipo debe suministrar en cada fase inspiratoria, así como la duración de ésta Programamos también por tanto el flujo La presión generada depende del volumen programado y de la mecánica torácica del paciente (resistencia y distensibilidad)
27. VMNI LIMITADA POR PRESION Modo de VMNI más utilizado Programamos la presión que el equipo debe suministrar tanto en la fase inspiratoria como espiratoria El Volumen Corriente depende de la presión programada y de la mecánica torácica del paciente (resistencia y distensibilidad)
28. Conceptos IPAP: nivel de presión programado durante la inspiración EPAP: nivel de presión programado durante la espiración Al menos 4 cm en los sistemas de tubuladura única (evitar reinhalación) Puede ser 0 en los de doble tubuladura Equivale a la PEEP de los equipos de VMI
29. Conceptos Presión de soporte (PS)=IPAP-EPAP La que realmente da el soporte ventilatorio al paciente Al menos 8-10 Si aumentamos la EPAP pero no la IPAP, estamos disminuyendo la ayuda al paciente Programamos IPAP y EPAP en algunos equipos y PS+PEEP en otros
31. Conceptos Trigger Sensor por el cual el equipo detecta que el paciente quiere iniciar la inspiración De presión o de flujo (más frecuente, más confortable) Automático o modificable según modelos Poco sensible: esfuerzos inefectivos Muy sensible: autociclado
32. Conceptos Ciclado Fin de la fase inspiratoria e inicio de la espiratoria Por flujo: El flujo durante la inspiración tiene una morfologia desacelerada. Cicla cuando cae a un valor de flujo determinado (en términos absolutos o % del flujo pico) Automático o programable Por tiempo: Se programa el tiempo inspiratorio
33. Conceptos BiPAP limitada por presión Espontáneo (S): todas las fases inspiratorias son desencadenadas por el paciente (trigger) Espontáneo-Controlado (S/T): si pasa un determinado tiempo sin detectar esfuerzo inspiratorio, la máquina pasa a fase inspiratoria. Se programa FR Controlado (T): Todas las fases inspiratorias se deben al equipo. FR
34. Conceptos % Insp.: porcentaje de tiempo que dura la Inspiración en relación al total del ciclo. (T. Insp., Rel I/E en otros equipos) 33% en obstructivos (prolongar la espiración) 50% en restrictivos Rise Time: rapidez en alcanzar IPAP desde EPAP Rápida: soporte precoz, flujo alto, incómoda y mayor fuga Lenta: lo contrario
35. Conceptos BiPAP limitada por volumen Ciclado por tiempo Se programa siempre FR y T. inspiratorio (o equivalente) Modo controlado (C): todos los ciclos son iniciados por el equipo. Modo Asistido/Controlado (AC): el paciente puede demandar los ciclos por encima de la FR que el equipo tiene programada. Trigger
36. BIPAP. Efectos Los efectos producidos por la EPAP son los mismos que los descritos para el modo CPAP Añadir lo producido por PS (IPAP-EPAP) Descanso muscular, aliviando la fatiga Aumenta el volumen corriente (dependiendo de la distensibilidad del tórax del paciente), mejora la ventilación alveolar Corrigen HIPERCAPNIA
38. VMNI en Urgencias. Consideraciones La VMNI puede proporcionar TIEMPO para tomar decisiones ante dudas diagnósticas o necesidades de tratamiento invasivo
39. VMNI en Urgencias. Consideraciones No sustituye a la IOT con VMI, sino que la precede, intentando evitarla. En la práctica, se aplica en múltiples pacientes en los que la IOT no se contempla. TECHO DE TRATAMIENTO Incluso teóricamente “contraindicada” en muchos de los pacientes que la empleamos (con éxito)
40. VMNI en Urgencias. Consideraciones Aspectos éticos./ techo terapéutico / encarnizamiento terapéutico/ Proporcionar más calidad de vida Siempre tener clara la respuesta a la pregunta ¿si fracasa la VMNI, es candidato a IOT? Tener presente la posibilidad de solicitar valoración por UCI Ingreso en su unidad Si/No, ya sea con VMNI o con IOT si fracaso VMNI
41. Empleo de VMNI en Urgencias: Requisitos Experiencia del personal Conocimientos clínicos, fisiopatológicos y de los equipos de ventilación Disponibilidad de recursos Humanos: médicos, enfermería y personal auxiliar Técnicos: capacidad para adecuar la monitorización (ECG, SpO2, PANI) Posibilidad de soporte ventilatorio invasivo ante fracaso, si paciente subsidiario Disponiblidad de espacio
42. MONITORIZACION TA, EKG PULSIOXIMETRIA Método más utilizado Información orientativa. No informa CO2 Ajuste parámetros y oxigenoterapia Necesidad de gasometrías
43. MONITORIZACION PARAMETROS CLINICOS:sensación de disnea, FR, uso musc. accesoria, nivel de conciencia... CO2 TRASCUTANEO Poca experiencia Tendencias mas que valores exactos INFORMACION DEL VENTILADOR según modelos: fugas, presiones, VT
44. Gasometría pre-VMNI Gasometría basal: Ingreso Tras tto médico inicial y mejoría clínica, si mantiene criterios gasométricos de indicación Tras un empeoramiento clínico en paciente sin indicación inicial En sospecha fundada de EAP, se puede iniciar sin gasometría, en base a clínica + Sat O2 Obtenida justo en el momento de iniciar la VMNI Valoración más exacta del efecto
45. CONTROLES GASOMETRICOS La mejoría del pH y pCO2 tras 1 hora es el mejor factor predictivo de éxito de la VMNI. Posteriormente se debe repetir la determinación a las 4-6 h de tto Después, individualizar
46. Complicaciones -Aproximadamente 15%. No muy graves -Lesiones en piel, sobre todo a nivel nasal, que puede llevar incluso a necrosis. -Distensión gástrica. -Neumonía. -Conjuntivitis -Neumotórax. -Falta de adaptación
47. Lesión de piel y mucosas -Complicación más frecuente de la VPPNI (en torno al 10%) -Existen protectores que se ponen en las zonas de mayor presión. -Puede aparecer incluso a los pocos minutos de instaurar la VPPNI. -La necrosis de piel no está influenciado por la duración de la VPPNI, edad, tipo de fallo respiratorio, nivel de presión aplicada ni niveles de albúmina.
48. VENTILACION MECÁNICA NO INVASIVA Interfases, Equipos y Modos ventilatorios Juan J. González Soler Servicio de medicina interna HOSPITAL DE VERIN
49. INTERFASES Interfase: En gran parte el éxito de la VMNI depende de ella. Debe de reunir las siguientes características: ser transparente poco espacio muerto poco peso fácilmente adaptable sellado de baja presión sobre la piel. La selección depende de la disponibilidad del centro y la tolerancia del paciente.
50. INTERFASES - Mascarilla nasal: existen numerosos modelos en el mercado, que incorporan diversas formas y tallas. Son especialmente útiles en pacientes que requieren la VMNI 24 horas en domicilio. Tienen poco espacio muerto, buena adaptación y fijación con arneses de 2 a 5 puntos de apoyo.
52. INTERFASES - Mascarilla facial: son más usadas que las anteriores en el fallo respiratorio agudo. La máscara facial admite mayores presiones que la nasal, pero impide la comunicación del paciente, limita la ingesta y la expectoración y pueden producir claustrofobia. Las más actuales llevan una válvula antiafixia que permite al paciente respirar espontáneamente en caso de fallo del respirador.
55. INTERFASES - Mascarilla facial total: utiliza un sistema para el sellado de la mascarilla alrededor de la cara del paciente minimizando la presión en las zonas de riesgo. Este sistema minimiza las fugas y mejora la ventilación y la comodidad del paciente.
58. INTERFASES - Helmet:consiste en un casco transparente que se adapta sobre la cabeza del paciente sin importar la estructura anatómica del mismo que en su parte inferior lleva un anillo para la fijación mediante dos arneses cruzados. Un tejido elástico sella el Helmet alrededor del cuello del paciente y dispone de dos conexiones para el ventilador. Dispone de una entrada para SNG para la alimentación del paciente.
64. Válvulas expiratorias Necesaria en circuitos de una sola tubuladura - incorporada en la máscara - conectada entre tubo y máscara Específicas : swivel y plateau
70. BIPAP VISION: VENTILADORVALORES A PROGRAMAR 1) Presión inspiratoria: IPAP: Se suele comenzar con 10- 12 cm para favorecer la tolerancia del paciente al aparato. 2) Presión espiratoria: EPAP: Se suele fijar en 4 cm, que es una cifra adecuada para evitar el cierre de los alveolos sin someterlos a demasiada presión.
71. VALORES A PROGRAMAR 3)Rampa: Se suele fijar en 0.5. 4) Frecuencia respiratoria: Se suele fijar entre 12-14 rpm, que es lo fisiológico. Siempre debajo de la FR del paciente. 5) Tiempo inspiratorio-espiratorio:1/1 o ½ (Se fija en un tercio del tiempo para la inspiración y dos tercios para la espiración para EPOC y obstructivos.)
72. VALORES A PROGRAMAR - El aparato nos va a mostrar una gráfica entre la que varían las presiones: IPAP – EPAP. - Display numérico: muestra una información seleccionable por nosotros: flujo máximo (l/sg), volumen minuto (l), volumen corriente (l) y frecuencia respiratoria. -Lo más importante es observar la adaptación del paciente al aparato, que es de lo que depende fundamentalmente el éxito de la ventilación.
74. BIPAP VISION: MODOS DE VENTILACIÓN MODO ESPONTÁNEO Fijar al IPAP Fijar la EPAP El paciente dispara la máquina con cada inspiración, y al disminuir el flujo inspiratorio a un porcentaje del pico máximo (25%) cicla a espiración. Podemos modificar la rampa. Mayor empleo en Urgencias.
75. VISION MODO ESPONTÁNEO-CONTROLADO Y CPAP: ESPONTÁNEO/CONTROLADO: Se determinan: 1)Presión Inspiratoria = IPAP 2) Presión Espiratoria = EPAP 3) Frecuencia respiratoria 4) Rampa inspiratoria 5) Tiempo inspiratorio Pacientes obstructivos y EPOC: Mayor tiempo espiratorio que inspiratorio. CPAP: Presión positiva continua Favorece la apertura de la vía aérea y trata de evitar el colapso de los alveolos. Su empleo en Urgencias : pacientes SAOS estables que tengan que permanecer en Urgencias y no dispongan de sus aparatos. EAP.
83. Synchrony CPAP, espontánea (S), espontánea/cronometrada (S/T) IPAP 4 a 30 cm de H2O EPAP 4 a 25 cm de H2O CPAP 4 a 20 cm de H2O Frecuenciarespiratoria 0 a 30 BPM Tiempoinspiratorio 0,5 a 3 segundos Rise Time 100 a 600 microsegundos (1 a 6) Rampa ventilatoria 0 a 45 minutos
84. Synchrony Fuente de O2 directamente a la máscara!!!!! Colocar válvula expiratoria!!!!!!!
86. CPAP BOUSSIGNAC-VIGNON Sistema no mecánico que utiliza una válvula de PEEP virtual que crea una presión continua por el efecto jet generado al inyectar un flujo de gas en el interior de un cilindro a través de 4 microcanales existentes en su pared, creándose en su interior un efecto de diafragma por presión positiva Para modificar la CPAP sólo es necesario variar la cantidad de gas inyectado. A mayor nivel de gas mayor presión generada.
87. CPAP BOUSSIGNAC: elementos -Mascarilla oronasal -Arnes -Caudalímetro de alto flujo de O2 -Caudalímetro de aire comprimido. -Manométro -Válvula y tubuladura -Conexión del manómetro a la mascarilla de CPAP -Nebulizador.
90. BOUSSIGNAC Las ventajas que aporta son: Se trata de un dispositivo de fácil manejo, y de bajo coste. Presenta un espacio muerto y un volumen sumamente bajo. Permite al paciente toser y comunicarse lo que contribuye a reducir el stress. La principal desventaja es la dificultad de mantener presión estable si el paciente tiene mucho flujo inspiratorio.
