Estratificación PCPPC en MEDORACYL

1. NUEVA CARGA ESTRATIFICACIÓN 2018 Y PAI
PCPPC EN LA HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA
Basado en la presentación del Sº Sist de Información y Result
Salud

2. Comité Editorial
DT Tecnologías y Sistemas de Información
Gerencia Regional de Salud
SITUACIÓN ACTUAL
 El día 20 de Septiembre de 2018 se ha aplicado la herramienta
de estratificación sobre toda la población de CyL.
 La herramienta de estratificación es poco certera a nivel clínico
individual: se sigue basando en CRGs (consumo de recursos).
 No siempre G3 (elevada utilización previa de recursos)
equivale a que el paciente sea Pluripatológico Complejo.
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3. Comité Editorial
DT Tecnologías y Sistemas de Información
Gerencia Regional de Salud
ESTRATIFICACIÓN EN BASE A
CRGs
 Por tanto, los profesionales de AP tienen 2 meses de plazo para
revisar los nuevos pacientes que la herramienta cataloga como
PCPPC (en el listado de Procesos Clínicos Abiertos y escrito en
cursiva): hasta el 20 de Noviembre 2018.
 Sólo serán “verdaderos PCPPC” los que:
Cumplan de 2 criterio clínicos Ò BIEN
Los que sólo cumplan 1 criterio clínico + 1 criterio social.
 Si realmente son PCPPC, se deja abierto el proceso en cursiva.
 Si no son “verdaderos PCPPC”, se borra el proceso.
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4. Comité Editorial
DT Tecnologías y Sistemas de Información
Gerencia Regional de Salud
CRITERIOS CLÍNICOS DE
PCPPC
 El paciente debe cumplir 2 de estas categorías clínicas:
1. Insuficiencia cardiaca grado II de la NYHA: la actividad física
habitual le produce disnea, angina, astenia o palpitaciones.
2. Cardiopatía isquémica.
3. Vasculitis o enfermedad autoinmune sistémica.
4. Enfermedad renal crónica con FG<60ml/min o índice albúmina/CR
>30mg/g durante, al menos, 3 meses.
5. Enfermedad inflamatoria crónica intestinal: E. de Crohn o Colitis
Ulcerosa.
6. Hepatopatía crónica con datos de insuficiencia hepatocelular
(INR>1,7, albúmina<3,5gr/dl o BT>2mg/dl) o hipertensión portal.
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5. Comité Editorial
DT Tecnologías y Sistemas de Información
Gerencia Regional de Salud
CRITERIOS CLÍNICOS DE
PCPPC
7. Enfermedad respiratoria crónica con disnea grado 2 de la MRC
(definida como incapacidad de mantener el paso de otra persona de
su misma edad, caminando en llano, debido a disnea o necesidad
de tener que descansar al andar en llano a su propio paso) o
FEV1<65% o SatO2 ≤ 90%.
8. Ataque cerebrovascular.
9. Enfermedad neurológica permanente con Barthel< 60.
10. Enfermedad neurológica permanente con Minimental < 23.
11. Arteriopatía periférica crónica sintomática.
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6. Comité Editorial
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Gerencia Regional de Salud
CRITERIOS CLÍNICOS DE
PCPPC
12. DM con afectación de órgano diana: retinopatía proliferativa o
neuropatía sintomática.
13. Anemia crónica no subsidiaria de tratamiento curativo con Hb < 10
mg/dl en dos determinaciones separadas más de 3 meses.
14. Neoplasia activa no subsidiaria de tratamiento curativo.
15. Enfermedad osteo-articular crónica que provoque, por sí misma,
una limitación para las ABVD (Barthel < 60).
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7. Comité Editorial
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Gerencia Regional de Salud
OTROS ASPECTOS DE
COMPLEJIDAD
 En caso de que el paciente SÓLO CUMPLA 1 CATEGORÍA
CLÍNICA de complejidad, también será PCPPC si cumple 1
CRITERIO SOCIO-SANITARIO:
1. Al menos, 1 ingreso en el año previo.
2. Al menos, 1 caída en el año previo.
3. Desnutrición severa (IMC<18,5).
4. Polimedicación extrema (> 10 principios activos de forma crónica).
5. Barthel < 60 o dependencia grado II o grado III sin cuidador o con
cuidador “vulnerable”:
o Cuidador > 80 años
o Enfermedad o incapacidad del cuidador o cuidador con dependencia
reconocida.
o Cuidador con varios dependientes a su cargo
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8. Comité Editorial
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Gerencia Regional de Salud
MODIFICACIONES TRAS LA
NUEVA ESTRATFICACIÓN
 Los G (niveles de complejidad) no aparecen como alarma ni
como proceso clínico, sino que sólo se ven como “Dato clínico”.
 Los G NO son modificables por los profesionales asistenciales.
 Los pacientes que, antes de la nueva estratificación, tenían
activa la alarma G3, pasan a tener la alarma PCPPC.
 En los pacientes que, tras la nueva estratificación, han sido
catalogados como G3 (nuevos G3), aparece como proceso
clínico escrito en cursiva “Pluripatología compleja”
 Cada UBF debe obtener el censo de sus nuevos pacientes
PCPPC y verificar si lo son o no antes del 20 de Noviembre.
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9. Comité Editorial
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Gerencia Regional de Salud
RESULTADO
ESTRATIFICACIÓN
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La G aparece como dato
clínico y no es editable

10. Comité Editorial
DT Tecnologías y Sistemas de Información
Gerencia Regional de Salud
PROCESO ASISTENCIAL
PCPPC
10
PCPP
(PXX)
En los nuevos G3 se sugerirá,
como proceso clínico en
cursiva, Pluripatología
Compleja

11. Comité Editorial
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Gerencia Regional de Salud
CÓMO OBTENER EL CENSO
DE NUEVOS PCPPC
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 Cada UBF tiene que obtener el censo NOMINAL de los nuevos
PCPPC que se sugieren en Medora.
 Se obtienen mediante la explotación en Medora de Informes /
Procesos clínicos / Informe nominal.
 Para que sólo haya que verificar los nuevos PCPPC sugeridos
por el programa, hay que acotar la explotación por Incidencia /
Activos y la fecha de carga de la nueva estratificación
(20/09/2018).

12. Para obtener un listado de los
pacientes con un proceso clínico
concreto, se accede desde
Informes Proceso clínico
Informe nominal

13. Comité Editorial
DT Tecnologías y Sistemas de Información
Gerencia Regional de Salud
Se busca el proceso
clínico Pluripatología
Compleja

14. Comité Editorial
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Gerencia Regional de Salud
Rellenar los campos de los filtros
con los datos que se quieren obtener
20/09/2018 20/09/2018

15. Comité Editorial
DT Tecnologías y Sistemas de Información
Gerencia Regional de Salud
 Los profesionales de AP tendrán 2 MESES para realizar esa
verificación (hasta el 20 de Noviembre de 2018).
 Transcurrido ese plazo, si no se ha eliminado este proceso
sugerido (en cursiva) se considerará que el paciente está
correctamente catalogado como PCPPC.
 El censo de pacientes PCPPC resultante se volcará en las
historias hospitalarias.
 En cualquier momento, los profesionales asistenciales podrán
activar el proceso y alarma PCPPC en pacientes en quienes se
vayan cumpliendo criterios clínicos, pero el volcado en las HC
hospitalarias sólo se hará cada 6 meses. Los PCPPC sí serán
modificables por los profesionales de AP.
 Los indicadores se medirán en referencia al censo de PCPPC.
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16. Comité Editorial
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Gerencia Regional de Salud
OBJETIVO
El objetivo es que Atención Primaria realice un
seguimiento proactivo de estos pacientes que
son los más susceptibles de descompensaciones.
En caso de precisar apoyo hospitalario,
contactará con la UCA hospitalaria para consulta
telefónica o presencial o, en su caso, ingreso en
UCA o ingreso en Medicina Interna.

17. Comité Editorial
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Gerencia Regional de Salud
Evidencias de mayor nivel de impacto
 Seguimiento telefónico por enfermería
 Visitas domiciliarias proactivas
 Soporte para el Autocuidado.
Health Services Management Centre (HSMC). Evidence for transforming community services. Review:
Services for long term conditions. Birmingham: University of Birmingham; 2009.