Guía práctica para la detección y el tratamiento del paciente con Trastorno de Pánico

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Guía Práctica para la Detección
y Tratamiento del Trastorno de Pánico
Enzo Cascardo – Pablo E. Resnik
Médicos Especialistas en Psiquiatría, Directores del CentroIMA (Centro de
Investigaciones Médicas en Ansiedad)
info@centroima.com.ar
www.centroima.com.ar
Advertencia
El presente trabajo se propone acercar al médico general y a los
especialistas en salud mental, los lineamientos para una precoz
detección del Trastorno de Pánico, así como los puntos básicos a
tener en cuenta para un abordaje exitoso. Las recomendaciones
estarán basadas en la amplia experiencia de los autores en el tema, y
avaladas por reconocidos estudios y bibliografía de elevada
confiabilidad a nivel internacional.
Consideraciones Generales
El Trastorno de Pánico muestra una prevalencia relativamente
importante, entre 1,5 – 3,5 % y por la sintomatología que presenta,
provoca, en sus inicios, más la consulta con médicos clínicos,
endocrinólogos, neurólogos o cardiólogos, que con el especialista en
salud mental. El temor a la irrupción de síntomas muy apremiantes
(palpitaciones, sensación de falta de aire, temblor, sensación de
desmayo) genera un rápido deterioro en la calidad de vida del
paciente, quien no demora mucho en “acomodar” su actividad
cotidiana con el objeto de disminuir la probabilidad de que se
presenten nuevas crisis. De este modo, en un breve lapso, suele
instalarse la agorafobia (temor y sensación intensa de desamparo al
encontrarse en lugares en los que, de sentirse mal, le será difícil
hallar una salida o ayuda), con la consecuente limitación en su
libertad de movimiento (Ver apéndice 1).
Los pacientes con agorafobia evitan quedarse solos en la casa o
alejarse de ella sin compañía, temen permanecer en lugares
cerrados en general, o en los muy abiertos (playas, campo, rutas)
y suelen restringir o suspender sus viajes en transportes públicos
(trenes, colectivos, aviones).

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La detección temprana, sumada a un correcto abordaje, permitirá el
ahorro, para estos incipientes afectados, de años en calidad de vida y
costos de tratamiento, además de prevenir comorbilidades, tan
frecuentes en estos casos, correspondientes, sobre todo, a la esfera
afectiva.
La detección precoz y el tratamiento específico permiten la
rápida recuperación de un trastorno, que de otro modo,
evoluciona hacia la cronicidad.
Calificación de Recursos Terapéuticos
Siguiendo los lineamientos de la APA (American Psychiatric
Association) clasificaremos las principales herramientas terapéuticas
en tres niveles, de acuerdo con los siguientes ítems: eficacia,
tolerabilidad, perfil de compliance, sustento en la experiencia clínica,
consenso en estudios internacionales.
Nivel I: Elevada confiabilidad y eficacia. Alto nivel de seguridad y
sustento clínico
1. Psicofármacos
• Benzodiacepinas de alta potencia (clonazepán y alprazolam)
• Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)
(sertralina, paroxetina, citalopram, escitalopram, fluvoxamina)
• Antidepresivos tricíclicos: menos utilizados debido a su perfil de
efectos adversos.
• Inhibidores de la mono amino oxidasa (IMAO): casi no se utilizan
debido a su escasa compliance (requerimientos dietéticos, wash-
out de 15 días para cambiar de o hacia otros antidepresivos)
2. Terapia cognitivo-conductual (TCC)
3. Tratamiento Integrado: psicofármacos + terapia cognitivo-
conductual
Nivel II: Moderada eficacia o aún no establecida y/o discreto nivel de
seguridad y/o de sustento clínico
1. Psicofármacos: Antirrecurrenciales, Bupropión, Buspirona.
2. Terapias psicodinámicas
Nivel III: Eficacia no comprobada o sólo recomendable en
circunstancias especiales.
1. Otros fármacos

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2. Otras psicoterapias
Crisis de Pánico: Diagnóstico
Accesos de intenso temor o ansiedad, acompañados de una sensación
de peligro inminente y necesidad de huir. Están presentes por lo
menos cuatro de los síntomas apuntados en la tabla 1, los que
aparecen en forma brusca, y alcanzan su pico de intensidad en los
primeros minutos. La crisis suele presentar una duración aproximada
de 10 a 15 minutos.
TABLA 1: Síntomas de la Crisis de Pánico
1. Palpitaciones o taquicardia
2. Sudoración
3. Temblores o sacudidas
4. Sensación de ahogo
5. Sensación de atragantarse
6. Opresión o malestar torácico
7. Nauseas o molestias abdominales
8. Inestabilidad, mareo o sensación de desmayo
9. Desrealización o despersonalización
10. Miedo a descontrolarse o volverse loco
11. Miedo a morir
12. Parestesias (entumecimiento u hormigueo)
13. Escalofríos o sofocaciones
(El orden de los síntomas, en esta lista, se corresponde con su
frecuencia de aparición, siendo los primeros los más frecuentes)
Diagnóstico Diferencial
Ante la presencia de sintomatología sugestiva de Trastorno de Pánico
(ver apéndice 2), se deberá considerar la existencia de los siguientes
factores, ya sea como causantes de los síntomas o como patología
coexistente:
• Efectos fisiológicos de sustancias medicamentosas o de abuso:
anfetaminas, cocaína, cafeína, etc, o síndrome de abstinencia de
las mismas.
• Patología clínica general: cardiovascular, hipertiroidismo, acidosis
metabólica, dificultad respiratoria de causa orgánica,
feocromocitoma, etc.
• Trastornos del estado de ánimo
• Trastorno Conversivo de la Personalidad
• Hipocondriasis

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• Otros Trastornos de Ansiedad, que pueden presentar crisis de
pánico en su evolución, aunque sin conformar un Trastorno de
Pánico: Trastorno de Ansiedad Generalizada, Trastorno de
Ansiedad Social, Fobias Específicas, Trastorno por Estrés
Postraumático, Trastorno de Ansiedad por Separación.
Curso
El curso del Trastorno de Pánico suele ser crónico, reagudizado ante
situaciones de estrés de causa orgánico o psicosocial. La agorafobia
puede instalarse desde el principio o después de un tiempo variable
de evolución.
Modo de presentación
Durante el ataque de pánico se presentan diversos síntomas físicos y
emocionales. Deben ocurrir por lo menos cuatro de los síntomas
típicos para diagnosticar un ataque (ver Tabla 1). Su irrupción debe
ser brusca, alcanzando su máxima intensidad en los primeros
instantes, para desaparecer de modo paulatino luego de cinco a
quince minutos.
La edad de comienzo suele situarse entre los 18 y los 35 años, si bien
estos límites no son estrictos.
TRATAMIENTO DEL TRASTORNO DE PANICO CON Y SIN
AGORAFOBIA
Medidas Terapéuticas en la Urgencia (Crisis de Pánico)
• BZD de alta potencia
• Contención
1. Control farmacológico de la crisis mediante la administración de
benzodiazepinas de alta potencia:
• Clonazepán oral o sublingual (0,25-0,5 mg)
• Alprazolam oral o sublingual (0,5-1 mg)
2. Contención psicológica: se actuará con calma, ya que la crisis no
representa un riesgo agudo real para la integridad del paciente. Se
lo incitará a una respiración más tranquila, mientras se le asegura
que no corre ningún peligro, a pesar de las sensaciones
apremiantes que experimenta.
Manejo general del paciente

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Comprende un conjunto de intervenciones en combinación con el
tratamiento correcto y específico, destinadas a contener y corregir las
principales áreas de afección del paciente:
• Crisis de Pánico: es el primer elemento a contener. Las primeras
suelen ser espontáneas, es decir, sin desencadenantes
ambientales evidentes. Las subsiguientes suelen quedar asociadas
al contexto en el que se produjeron las primeras o a las
situaciones típicamente agorafóbicas: lugares cerrados,
aglomeraciones, lugares muy abiertos, rutas, sitios lejanos a su
domicilio, etc.
Buena respuesta con: Benzodiacepinas (solo al comienzo), ISRS
ó ISRS+Benzodiacepinas (tratamiento de fondo),
Psicoeducación, Entrenamiento en Relajación/Respiración,
Técnicas de Exposición(“in vivo”, interoceptiva).
• Miedo: asociado a los síntomas físicos. Temor exagerado y
catastrófico con relación a las hipotéticas consecuencias de las
crisis de pánico.
Buena respuesta con: Psicoeducación, ISRS ó ISRS
+Benzodiacepinas, Re-estructuración Cognitiva, Técnicas de
Exposición
• Ansiedad anticipatoria: ansiedad y/o temor muy intenso que se
hace presente en forma anticipada a alguna actividad que en el
corto plazo pudiera desencadenar una crisis de pánico (antes de
salir a tomar el colectivo, planificando un viaje, etc.) Suele
persistir algunos meses, en forma leve, aun luego de alcanzada la
recuperación.
Buena respuesta con: BZD, ISRS ó ISRS+Benzodiacepinas;
Técnicas de exposición gradual, programadas y repetidas.
• Evitación: limitación de la libertad para trasladarse o permanecer
solo en su hogar, por temor a sufrir una crisis. Estos pacientes
suelen evitar colectivos, trenes, subtes o aviones, reuniones en
lugares cerrados, shoppings, supermercados, viajes de larga
distancia, etc.
Buena respuesta con: técnicas de exposición gradual y
afrontamiento.
La no instrumentación de un tratamiento cognitivo-conductual
específico que acompañe a la medicación, suele ser causa de
recaídas.

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Principales objetivos del tratamiento a mediano plazo:
• Disminuir la frecuencia e intensidad de las crisis hasta lograr su
completa remisión.
• Resolver las conductas evitativas, que, de otro modo, no demoran
en limitar en forma severa la vida del paciente.
Tratamiento correcto y específico: Psicofarmacoterapia +
TCC
• Existe evidencia de la efectividad de ambos en numerosos
estudios, así como de la menor eficacia de las terapias no
directivas. (National Institute of Health 1991, D. Barlow- Di Nardo 1993)
1. PSICOFARMACOTERAPIA
• La combinación Psicofármacos + TCC ha demostrado mayor
eficacia que ambas intervenciones por separado (Guía APA, 1998,
Mavissakalian M, Michelson L, 1986)
Los psicofármacos, en particular los ISRS han demostrado ser
ampliamente eficaces no sólo en el control de las crisis de pánico,
sino también en la ansiedad anticipatoria, la evitación fóbica y los
trastornos afectivos comórbidos.
Objetivos de la Farmacoterapia
1. Bloquear las crisis de pánico
2. Disminuir la ansiedad anticipatoria
3. Disminuir las conductas evitativas
4. Tratar las patologías asociadas
5. Lograr la remisión y tratar síntomas residuales
6. Facilitar la Psicoterapia asociada
La Sertralina ha mostrado en diferentes estudios (Wolkow y col. APA
90, Baumel y col, 1991) en dosis que fluctúan entre los 50 y los 150
mg./día, una significativa reducción en la frecuencia de las crisis de
pánico, con un muy buen perfil de tolerabilidad y escasa interacción
con el citocromo P450.
Del mismo modo, la Paroxetina ha mostrado elevada eficacia en
diversos estudios (Ballenger y col, 1998) en dosis de 10 a 40 mg/día.
Existen estudios que comprueban la eficacia de fluoxetina, citalopram
(97), fluvoxamina (94-32) y venlafaxina.
La elección de uno u otro fármaco deberá centrarse en el perfil de
efectos adversos más tolerable para cada paciente en particular.
Pautas de Administración
1. Asegurar la tolerabilidad
2. Buscar la dosis eficaz
3. Suele haber respuesta con dosis inferiores a las antidepresivas

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Los pacientes con Trastorno de Pánico suelen ser muy aprensivos en
la toma de medicamentos, a la vez que hipervigilantes de sus
sensaciones corporales. Es por eso que la primera cuestión a
considerar a la hora de prescribir es asegurar la tolerabilidad, para
favorecer la adhesión al tratamiento. El incremento en la dosis podrá
ser del 100% luego de cinco días, en el caso de no haberse
presentado efectos adversos significativos.
Dosis de Inicio: Sertralina 25 mg, Paroxetina 10 mg
Dosis óptima:
Para la Sertralina, existe evidencia de eficacia similar en dosis de 50,
100, 150 y 200 mg/día. Esto permite, administrando la dosis menor,
reducir los costos y la incidencia de efectos adversos.
La Paroxetina ha mostrado mayor eficacia en dosis de 40 mg/día.
LA Fluoxetina se ha mostrado útil en un rango que va de 5 a 40 mg.
Actualmente no constituye la primera elección en TP debido a sus
características desinhibidoras, que pueden generar ansiedad en esta
población de pacientes en particular.
Los antidepresivos tricíclicos son igualmente efectivos (Clomipramina,
75/150 mg./día), pero su efectividad es más baja debido a su perfil
de efectos adversos, y menor tolerabilidad. Sin embargo, debido a su
menor costo, se lo podrá considerar en aquellos pacientes con
dificultades económicas.
2. Terapia Cognitivo Conductual
Debe comprender los siguientes elementos:
• Psicoeducación
• Entrenamiento en relajación-respiración
• Re-estructuración cognitiva (corrección de las interpretaciones
catastróficas de las sensaciones corporales)
• Exposición “in vivo” a situaciones desencadenantes
• Exposición interoceptiva (a síntomas físicos: taquicardia,
respiración agitada, mareos, etc.)
Duración del Tratamiento (plazo de evaluación de eficacia)
Recomendaciones:
1. esperar entre 8 y 10 semanas para evaluar la respuesta al
primer esquema terapéutico.
2. asociar, desde el comienzo, la TCC (Tratamiento Integrado)

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Apéndice 1
Agorafobia
Criterios de Diagnóstico DSM-IV
A. Aparición de ansiedad al encontrarse en lugares o situaciones
donde escapar puede resultar difícil o donde, en el caso de
aparecer una crisis de pánico inesperada o más o menos
relacionada con una situación, o bien síntomas similares al pánico,
puede no disponerse de ayuda.
Los temores agorafóbicos suelen estar relacionados con un
conjunto de situaciones características, entre las que se incluyen
estar solo fuera de casa; mezclarse con la gente o hacer cola;
pasar por un puente, o viajar en autobús, tren o automóvil.
Nota: Considerar el diagnóstico de fobia específica si el comportamiento de
evitación se limita a una o pocas situaciones específicas, o de fobia social si tan
sólo se relaciona con acontecimientos de carácter social.
B. Estas situaciones se evitan (p. ej., se limita el número de viajes),
se resisten a costa de un malestar o ansiedad significativos por
temor a que aparezca una crisis de pánico o síntomas similares al
pánico, o se hace indispensable la presencia de un conocido para
soportarlas.
C. Esta ansiedad o comportamiento de evitación no puede explicarse
mejor por la presencia de otro trastorno mental como fobia social
(ej, evitación limitada a situaciones sociales por miedo a
ruborizarse), fobia específica (ej, evitación limitada a situaciones
aisladas como los ascensores), trastorno obsesivo-compulsivo (ej,
evitación de todo lo que pueda ensuciar en un individuo con ideas
obsesivas de contaminación), trastorno por estrés postraumático
(ej, evitación de estímulos relacionados con una situación
altamente estresante o traumática) o trastorno de ansiedad por
separación (ej, evitación de abandonar el hogar o la familia).
Apéndice 2
Trastorno de Pánico:
Criterios de Diagnóstico DSM-IV

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A. Se cumplen 1 y 2:
1. Persisten crisis de pánico espontáneas y recidivantes
2. Seguidas, durante un mes o más, de uno o más de lo siguiente:
a. Temor a que se presenten nuevas crisis
b. Preocupación por las posibles consecuencias de las mismas
c. Cambio del comportamiento relacionado con las crisis.
B. Presencia o ausencia de agorafobia.
C. Las crisis no se deben a efectos directos de substancias o
enfermedades médicas.
D. Las crisis no pueden explicarse mejor por la presencia de otro
trastorno de ansiedad.
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