Trabajo de la asignatura Perspectivas de la Radiología Intervencionista (PIR) de la Universidad de las Palmas de Gran Canaria durante el curso 2010-2011

1. El Pie
Diabético
Autor: Gabriel Marrero Alemán

2. ÍNDICE
Página
• Introducción …………………………………………………………………… 3
• Definición de pie diabético …………………………………………………… 5
• Clasificaciones ………………………………………………………………… 7
• Resumen patogenia pie diabético……………………………………………… 12
• Tipos de úlceras……………………………………………………………….. 13
• Fisiopatología …………………………………………………………………. 14
• Agentes Causales ……………………………………………………………... 15
• Diagnóstico ………………………………………………………………….... 15
• Tratamiento ……………………………………………………………………. 17
• Prevención…………………………………………………………………….. 19
• Bibliografía ……………………………………………………………………. 20
2

3. •
INTRODUCCIÓN
La diabetes mellitus es una enfermedad muy común, que afecta al 6% de la
población. La frecuencia aumenta con la edad, de modo que por encima de los setenta
años la padecen el 15% o más de las personas. La importancia de la diabetes estriba en
que, si no está suficientemente controlada, puede dar lugar a frecuentes complicaciones,
especialmente de tipo circulatorio y neurológico.
La causa principal de la diabetes mellitus es la falta de secreción de insulina por
parte del páncreas o a la disminución de su efecto. Dado que esta hormona tiene la
misión de transformar en energía los hidratos de carbono de los alimentos, su defecto
origina un aumento del azúcar en la sangre.
Las formas más frecuentes de diabetes son: la diabetes mellitus tipo 1 y la
diabetes mellitus tipo 2. Sin embargo, también existe otra que se da con menor
frecuencia que es la diabetes gestacional.
La diabetes mellitus tipo 1 suele empezar en la infancia o en la adolescencia,
pero tampoco se descarta su padecimiento a otras edades. Resulta de la destrucción
autoinmune mediada por células de las células β del páncreas, lo que origina un déficit
absoluto de la misma, por lo que es imprescindible administrar insulina desde el
comienzo.
La diabetes tipo 1 se suele presentar de forma brusca, con unos síntomas que van
desde un aumento llamativo de la sed y de la cantidad de orina, hasta el cansancio y la
pérdida de peso. En algunos individuos, generalmente niños, la primera manifestación
de la enfermedad es una cetoacidosis, en otras la hiperglucemia es discreta al principio,
pero puede cambiar a menudo a severa, e incluso a cetoacidosis en presencia de una
infección u otro estrés. Sin embargo, algunos pueden conservar una secreción residual
de insulina, que les previene de la cetosis durante muchos años. Obviamente en esta
forma de diabetes, el individuo necesita de insulina para sobrevivir, persiste en ellos el
riesgo de cetoacidosis. A menudo aparece de forma aislada, sin embargo, en ocasiones,
existen antecedentes en la familia.
Por otro lado, la diabetes mellitus tipo 2 suele padecerse en la madurez, aunque
cada vez es más común entre la juventud, y es unas diez veces más frecuente que la
anterior. Se caracteriza por una resistencia insulínica y por una relativa deficiencia de
insulina. Por lo general, quienes la padecen no precisan de insulina para sobrevivir ni al
principio, ni tampoco a lo largo de sus vidas. En su mayoría, son individuos obesos, y la
obesidad en sí misma causa algún grado de resistencia insulínica. Aquellos que no
pueden ser calificados como tales, de acuerdo con los patrones habituales, suelen
presentar un aumento de la grasa abdominal, de la denominada grasa visceral. La
cetoacidosis es muy infrecuente en esta forma de diabetes, y cuando ocurre, está
siempre asociada con el estrés de una grave complicación, generalmente una infección
3

4. severa.
La diabetes mellitus tipo 2 es un trastorno que puede pasar desapercibido
durante años, tanto por su implantación lenta y gradual, como por la ausencia de los
síntomas clásicos de la enfermedad.
Los pacientes que la padecen pueden desarrollar complicaciones macro y
microvasculares. En ellos es frecuente encontrar, junto a la hiperglucemia, niveles
normales e incluso elevados de insulina, que obviamente no consiguen restaurar un
perfil normal de la glucemia, lo cual evidencia que se trata de una insuficiencia insular
relativa, que no consigue superar la resistencia a la insulina, característica de estos
enfermos.
Además, hay que decir que la resistencia a la insulina, que es el fenómeno
originario de este trastorno, puede ser aminorada con la reducción de peso y el ejercicio
regular, así como con medicación farmacológica, aunque raramente puede ser
restaurada a la normalidad.
Por otro lado, el riesgo de contraer esta enfermedad aumenta con la edad, la
obesidad y la ausencia de actividad física, y se cree que, en la actualidad, ocurre con
más frecuencia en mujeres que han padecido previamente diabetes gestacional o en
personas con hipertensión arterial o dislipemia. Las evidencias más recientes confirman
que hay una fuerte predisposición genética en su origen, superior al que pueda darse en
la diabetes tipo 1.
Por último, la diabetes gestacional se define como algún grado de intolerancia a
la glucosa que aparece o se reconoce por primera vez durante el embarazo. El deterioro
de la tolerancia a la glucosa ocurre normalmente sobre el tercer trimestre y supone un
mayor riesgo de cesárea, así como de ulterior hipertensión para la madre, no siendo
excepcional, como ya hemos mencionado anteriormente, que la madre desarrolle alguna
forma de diabetes, generalmente la tipo 2, años después del embarazo.
4

5. DEFINICIÓN DE PIE DIABÉTICO
Las lesiones que se producen en el pie constituyen una fuente importante de
morbi-mortalidad en las personas con diabetes mellitus. Sus efectos son tan
devastadores que en EE.UU. la diabetes supone casi la mitad de las amputaciones no
traumáticas. Las personas diabéticas tienen entre 15 y 30 veces más riesgo de sufrir una
amputación que las personas sin diabetes, y esto supone un grave problema de salud
pública también en nuestro país. Los tres factores patogénicos que hacen al pie diabético
susceptible de padecer graves lesiones que, en último término, pueden llevarle hasta la
amputación de la extremidad son la neuropatía, la enfermedad vascular periférica y la
infección. Cada una de ellas puede contribuir en grado variable a la producción,
perpetuación o evolución desfavorable de la lesión. De esta forma, en el síndrome de
pie diabético quedan englobadas distintas condiciones patológicas que tienen un
comportamiento, tratamiento y pronósticos totalmente diferentes. Se habla de ulceración
en el pie diabético, pero ésta puede ser neuropática, vascular o mixta y, además, la
infección puede complicar cualquiera de ellas modificando su evolución y su
pronóstico. La definición del pie diabético, según la Sociedad Española de Angiología y
Cirugia Vascular, es la de “alteración clínica de base etiopatogénica neuropática e
inducida por la hiperglucemia mantenida, en la que con o sin coexistencia de isquemia,
y previo desencadenante traumático, produce lesión o ulceración del pie”. Es una
excelente definición del pie diabético con lesiones, pero desde un punto de vista
práctico y para el manejo clínico, resulta fácil ampliar el concepto. Nos ha resultado de
utilidad incluir dentro del síndrome del pie diabético, el pie de riesgo, el pie diabético
ulcerado o con lesión y el pie diabético ulcerado o con lesión y el pie diabético
complicado que amenaza la viabilidad de la extremidad. Con este enfoque, aunque
pueda parecer que se sobrestima el concepto de pie diabético, se afronta el problema de
una forma integral y pensamos que la perspectiva más útil para el médico general.
Resulta de gran importancia el tratamiento adecuado de una úlcera neuropática, pero
también la tiene la adopción de medidas preventivas frente a un pie sin lesiones, pero
con deformidades importantes. El pie que aún no presenta lesiones, pero en el que la
diabetes ha producido alteraciones estructurales o funcionales que lo colocan en riesgo
de lesionarse es también un “pie diabético”. Con este enfoque, que concede la
importancia que requiere la identificación del pie de riesgo, se pueden reducir las
dramáticas consecuencias de la enfermedad. Se han tratado caso en los que no ha
podido demostrarse neuropatía ni enfermedad vascular periférica predominando el
componente infeccioso. En estos casos siempre ha existido un traumatismo previo, pero
la infección se ha comportado de una forma extraordinariamente virulenta y
desproporcionada en relación con la cuantía del traumatismo requiriendo
desbridamientos muy agresivos. Con ello se destaca que un traumatismo, ya sea
penetrante o no, en una persona con diabetes debe vigilarse muy de cerca porque puede
tener graves consecuencias que no se observan en el individuo no diabético. Armstrong
et al, compararon en un estudio a 146 pacientes, 77 diabéticos y 69 no diabéticos, que
5

6. sufrieron heridas punzantes en el pie. Los diabéticos padecieron una amputación con
una probabilidad 46 veces superior y requirieron múltiples intervenciones quirúrgicas (5
veces más que los no diabéticos).
Otros casos, como por ejemplo la necrosis isquémica de un dedo, se presentan
sin desencadenante traumático. Debido a la aparición de neuropatía, algunos de estos
pacientes no han presentado clínica previa de enfermedad vascular periférica,
claudicación intermitente o dolor en reposo, y su primer síntoma de isquemia es la
necrosis de un dedo.
Otro ejemplo que manifiesta la complejidad de esta patología y la dificultad de
lograr una definición adecuada, lo constituye el pie de Charcot. En estos pacientes
puede existir el antecedente traumático, pero también ha sido descrito en pacientes que
guardaban reposo en cama, lo que hace que la etiología exacta de este proceso
permanezca oscura.
Resulta de suma importancia que se deseche de una vez la idea de que pie
diabético equivale a pie isquémico. Esto ha conducido clásicamente a pesimismo sobre
la evolución de una úlcera o a indicar amputaciones cuando podrían haberse intentado
terapéuticas más conservadoras. La isquemia, consecuencia de la enfermedad vascular
periférica, puede estar presente en mayor o menor medida en el pie diabético, pero no
siempre es el factor etiopatogénico predominante. Tanto es así, que las úlceras
puramente isquémicas constituyen solo el 10-15% del total de las ulceraciones en el pie
diabético.
Como puede apreciarse, el pie diabético con elementos etiológicos bien
conocidos y otros no tanto, crea dificultades para su entendimiento y, por lo tanto, para
su clasificación.
Es necesario decir que, las úlceras y amputaciones en miembros inferiores son
una de las causas principales de morbilidad e invalidez en la población diabética, de
hecho en España, la infección por pie diabético es la primera causa de amputación no
traumática. El reconocimiento temprano de las lesiones, así como el control de los
factores de riesgo que pueden desencadenarlas previene o retrasa el comienzo de estas.
Por ello, la Atención Primaria es fundamental en la prevención de la Infección por Pie
Diabético. Debe realizarse un buen control de las complicaciones de la diabetes,
revisando las posibles retionopatías, nefropatías, el buen control metabólico y también,
prevenir la posible aparición del pie diabético revisando los pies. Son diversos los
especialistas que intervienen en los casos de infección por pie diabético, como los
endocrinos, los cirujanos vasculares, traumatólogos, etc.
La prevalencia de diabetes en Canarias es de un 13% y, aunque esta prevalencia
no es mucho más alta que la de España (11%), los diabéticos de Canarias están peor
controlados, además de que existe una prevalencia mayor de obesidad.
La Infección por Pie Diabético es una afección frecuente, ya que afecta a un
15% de los diabéticos y es la primera causa de ingreso hospitalario entre dichos
pacientes. Su padecimiento indica que la diabetes se encuentra en fase avanzada y,
6

7. teniendo en cuenta que en el tratamiento no se suele dar mucha importancia a los pies,
la situación se agrava.
Hemos de saber que, tras la amputación de un miembro, la posibilidad de
amputación del segundo es de un 50% en los siguientes 5 años. Además, solo un 50%
de los pacientes diabéticos a los que se les amputa un miembro, sobreviven a los 5 años
tras la amputación.
CLASIFICACIONES
La clasificación más utilizada es la Clasificación de Wagner. Las ventajas de
esta clasificación es que es fácil de recordar, incorpora la profundidad de la úlcera,
introduce la necrosis como lesiones no ulcerosas y se utiliza el grado 0 para definir al
“pie de riesgo”. Como inconveniente tiene que tampoco hace referencia a la
etiopatogenia de la lesión.
Grado Lesión Características
Grado 0 Ninguna, pie de riesgo Callos gruesos, cabezas de
metatarsianos prominentes,
dedos en garra, deformidades
óseas
Grado 1 Úlceras superficiales Destrucción del espesor total
de la piel
Grado 2 Úlcera profunda Penetra la piel, grasa,
ligamentos, pero sin afectar al
hueso. Infectada
- Celulitis ausente o <
20mm
- Celulitis > 20mm
Grado 3 Úlcera profunda más absceso Extensa y profunda,
(osteomielitis) secreción, mal olor
Grado 4 Gangrena limitada o localizada Necrosis de una parte del pie
o de los dedos, talón o planta
Grado 5 Gangrena extensa Todo el pie afectado, efectos
sistémicos
A continuación, mostraremos algunas imágenes que nos ilustrarán sobre la
diferencia entre los distintos grados:
7

8. Wagner Grado 0
Wagner Grado 1
Wagner Grado 2
8

9. Wagner Grado 3
Wagner Grado 4
Wagner Grado 5
Debemos tener en cuenta que, por pequeña que sea la úlcera, como puede ser la
Wagner Grado 1, se le debe hacer una radiografía, pues puede que exista un daño
profundo, que llegue incluso al hueso, y que a simple vista no se puede apreciar. Si es
así, y el hueso está afectado, se deberá extirpar esa parte del hueso, puesto que si no
fuera así, la piel no podría reepitalizarse.
Esta clasificación, denominada Clasificación de PEDIS, es superponible a la de
Wagner y valora el grado de infección clínica del pie diabético:
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10. Grado Gravedad Infección Manifestaciones clínicas
PEDIS
1 No infectada No signos inflamatorios
2 Leve 2 signos inflamatorios
Celulitis/eritema < 2cm alrededor
de la úlcera
Piel o tejido celular subcutáneo
superficial
3 Moderada Más de 2 signos inflamatorios
Celulitis/eritema > 2cm alrededor
de la úlcera
Infección por debajo fascia
superficial
Extensión linfática
4 Grave Infección
Toxicidad
Inestabilidad metabólica
Otro tipo de clasificación es la clasificación de pie diabético según Edmons:
Tipo Características Complicaciones
Pie neuropático • Caliente • Úlcera neuropática
• Sequedad de la piel • Artropatía neuropática
• No doloroso o pie de Charcot
• Pulsos palpables • Edema neuropático
Pie neuroisquémico • Pie frío, aunque no • Dolor en reposo
necesariamente • Úlcera isquémica
• Dolor en grado variable • Gangrena
• Pulsos ausentes
Existe otra clasificación llamada Sistema de Clasificación de Liverpool para las
úlceras del pie diabético que completa al de Edmons, ya que tiene en cuenta la presencia
de infección como complicación de la úlcera:
Clasificación Descripción
Primaria • Neuropática
• Isquémica
• Neuroisquémica
Secundaria • No complicada
• Complicada por la presencia, por
10

11. ejemplo, de celulitis, absceso u
osteomielitis
Por otro lado, Gibbons clasifica las úlceras basándose en la profundidad,
afectación ósea y en la existencia de celulitis periulcerosa. Esta clasificación establece
una gradación según la severidad de la infección, pero tiene el inconveniente de que no
refleja la etiopatogenia:
Clasificación Descripción
Leve Superficial, sin celulitis, sin afectación ósea
Moderada Profunda, con posible afectación ósea, entre 0 y 2
cm periféricos de celulitis
Severa Profunda, con afectación articular y ósea,
secreción purulenta, más de 2 cm periféricos de
celulitis, probable cuadro sistémico
Otra clasificación, que resulta de una gran utilidad por es muy descriptiva y
completa, es la Clasificación del pie diabético propuesta por Armstrong, Lavery y
Harkless:
Categoría Descripción Sensibilidad Enfermedad Deformidad Ulceración Artopatría de
vascular del pie Charot
0 Mínima Presente Ausente Puede estar Sin Sin antecedentes
patología presente antecedentes
presente
1 Pie Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente
neuropático
2 Pie Ausente Ausente Presente Ausente Ausente
neuropático
con
deformidad
3 Patología Ausente Ausente Presente Antecedentes Antecedentes
demostrada
4a Úlcera Ausente Ausente Generalmente Presente/ no No está presente
neuropática presente infectada Neuroartropatía
aguda
4b Pie de Ausente Ausente Puede estar Presente
Charcot presente
agudo úlcera no
infectada
5 Pie diabético Presente/ Presente/ Presente/ Herida Presente/
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12. séptico ausente ausente ausente infectada ausente
6 Pie Presente/ Presente Presente/ Presente/ Ausente
isquémico ausente ausente ausente
Finalmente, existe también una clasificación clínica de la IPD, que es mucho
más cómoda:
• Infecciónes leves
o No riesgo para la extremidad
o Celulitis < 2cm
o Son úlceras superficiales
• Infecciones moderadas o graves
o Suponen una amenaza para la extremidad
o Celulitis > 2cm
o Precisan ingreso
• Infecciones muy graves
o Amenazan la vida del paciente
Resumen de la patología del pie diabético:
Neuropatía Sensorial  Falta de sensación dolorosa
frente a estímulos mecánicos, térmicos o
químicos
Alteración en la propiocepción
Lesión por traumatismos no sentidos o
microtraumatismos de repetición
Aumento de las presiones plantares debido
a que no se modifica la posición del pie.
Motora  Debilidad de la musculatura
intrínseca
Deformidades
Predisposición a la ulceración por presión
sobre dichas deformidades
Autónoma  Ausencia de sudoración
Incremento de flujo sanguíneo
Piel seca, hiperqueratósica, con fisuras y
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13. grietas
Aumento de la resorción ósea y colapso
articular
Se provocan deformidades y pie de Charcot
Enfermedad Vascular Periférica Macroangiopatía  Engrosamiento de la
membrana basal capilar
Respuesta vasodilatadora disminuida frente a
la lesión
Dificultad en la diapédesis leucocitaria
Disminución de las defensas locales frente a
la infección
Infección ¿Defectos de la función leucocitaria?
Complica cualquier lesión y pone en peligro
la extremidad
La enfermedad del pie diabético engloba, como hemos dicho
anteriormente, la neuropatía, la enfermedad vascular periférica y la
infección. Por la gran extensión que supondría tratar estos tres puntos
en este trabajo, abordaremos en mayor profundidad la infección en el
pie diabético.
TIPOS DE ÚLCERAS EN LA INFECCIÓN EN EL PIE DIABÉTICO
Teniendo en cuenta la etiopatogenia de las úlceras de IPD, existen tres tipos, que
como distintas que son, requieren de manejos diferentes:
• Úlceras Neuropáticas
• Úlceras Varicosas
• Úlceras Isquémicas
En primer lugar, trataremos las úlceras
neuropáticas, que son aquellas que se dan en las
zonas de apoyo del pie, son indoloras y tienen un
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14. importante callo que impide que la úlcera se cierre. Es la úlcera más frecuente entre los
individuos con diabetes. Es recomendable que el control de los pies sea continuo,
puesto que, al ser indolora, es probable que el paciente no se dé cuenta de que ha
desarrollado esta importante lesión con pérdida de sustancia, en la que pueden entrar
diferentes microorganismos y causar una infección. Es de vital importancia, que se haga
una radiografía ante estas lesiones para comprobar el estado del hueso subyacente.
En segundo lugar, vamos a hablar sobre
las úlceras varicosas, que son aquellas que
duelen mucho y tardan meses, o incluso años en
curarse. Al ser una herida abierta, siempre está
colonizada, pero esto no siempre significa que
esté infectada. Este tipo de úlceras se produce
por insuficiencia venosa, de modo que para
ayudar a que cicatrice, se debe buscar un método
que supla dicha insuficiencia venosa, como
puede ser un vendaje opresivo. A diferencia las
úlceras neuropáticas e isquémicas, este tipo nunca es causa de amputación, por muy
extensa que sea.
Únicamente se administrará algún tratamiento antibiótico cuando esté infectada
o se piense que pueda estarlo, porque duele, huele mal, supura o tiene celulitis
alrededor.
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15. En tercer y último lugar, trataremos las úlceras
isquémicas, que también son muy dolorosas. En ellas se puede
observar una zona necrótica, que se da en las áreas en las que el
riego es más comprometido, como son el calcáneo, el metatarso
y la punta de los dedos. Debe pensarse en esta forma de úlcera
cuando el paciente diabético presenta episodios de claudicación
de las extremidades inferiores.
Al ser isquémica la base del problema, los antibióticos
no surten ningún efecto cuando la herida se infecta, debido a
que la zona está mal irrigada o directamente no lo está, razón por la cual el fármaco no
llegará a la zona infectada. Por tanto, habrá que revascularizar la zona para que el
antibiótico llegue a ella.
FISIOPATOLOGÍA
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16. AGENTES CAUSALES
Los microorganismos son predecibles, de modo que ante una úlcera superficial,
debemos sospechar aquellos gérmenes que suelen estar por encima de la fascia, que son
Coco y Gram (+). En las úlceras profundas la flora será mixta, por lo que nos
encontraremos con anaerobios, muchos Gram (-) y Gram (+).
Bacterias más frecuentemente encontradas en las infecciones del pie diabético:
Grampositivas aerobias Staphylococcus aureus
Staphylococcus epidermis
Streptococcus
Enterococcus
Gramnegativas aerobias Proteus sp
Escherichia coli
Klebsiella sp
Pseudomonas aeruginosa
Grampositivas anaerobias Peptostreptococcus sp
Clostridium sp
Propioniibacterium sp
Gramnegativas anaerobias Bacteroides fragilis
Otras especies de Bacteroides
Fusobacterium
DIAGNÓSTICO
• Hª Clínica
En la anamnesis debemos hacer un buen interrogatorio sobre la enfermedad
diabética del paciente. Preguntaremos por su tipo de diabetes, cuándo se la
diagnosticaron (tiempo de evolución), el tratamiento actual que toma, si realiza
controles de HbA1C, si sufre o ha sufrido complicaciones diabéticas (retinopatía,
neuropatía, nefropatía o si es usuario de hemodiálisis). De hecho, muchos pacientes que
llegan con pie diabético suelen ser usuarios de hemodiálisis, por lo que a la hora de
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17. pautarles un tratamiento, deberemos ser más cuidadosos pues suelen ser pacientes que
han desarrollado resistencias a los microorganismos más comunes.
Pensaremos en cubrir también las pseudomonas, o los Streptococos meticilin
resistentes.
Finalmente, se le debe preguntar a los pacientes si han tenido lesiones previas como
ulceraciones o amputaciones por su diabetes, ya que, como hemos dicho anteriormente,
tras la primera amputación, el paciente tiene un riesgo del 50% de volver a tener otra a
los 5 años.
• Exploración Física
o General  es fundamental que el paciente use un calzado adecuado.
o Cutánea  se buscan signos de atrofia, hiperqueratosis o xerosis.
o Articular  como las lesiones del pie diabético suelen cursar con
deformaciones, éstas provocan daño articular que a menudo son corregibles con
una simple plantilla.
o Vascular y Neuropática  la valoración neuropática y vascular nos permitirán
diferenciar qué tipo de úlcera estamos tratando y por tanto, a desarrollar con más
eficacia un buen plan terapéutico. En la exploración vascular se deben hallar los
pulsos periféricos, el índice tobillo-brazo y también podemos usar el eco-
doppler. Para la exploración neurológica se buscarán signos de parestesia y/o
dolor y se hará la prueba de la sensibilidad con un monofilamento.
o Valoración de la úlcera  para valorar una úlcera de pie diabético tendremos en
cuenta el tiempo de evolución (cuanto más corto peor, ya que el microorganismo
es más agresivo), la profundidad (superficial, tendón/cápsula,
hueso/articulación), si fistuliza o no, cómo está el lecho de la lesión (retirando la
placa necrótica si existe: granulado, hipergranulado, necrótico o esfacéleo), si
presenta exudado y cómo es (seroso/serohemático, purulento, hemopurulento..),
si tiene signos de infección (dolor, calor, eritema, crepitación o hueso expuesto)
y cómo está la piel perilesional (blanca-isquémica, rojainfectada o azul-
necrótica). En una úlcera hay que meterse sin miedo, desbridarla para refrescar
el tejido y estimular el proceso de granulación. Si no lo hacemos podemos
perder la pierna.
• Pruebas complementarias
o Analítica
o Radiografía  para saber si hay osteomielitis debajo de la ulceración.
o Cultivo  debemos saber cuál es concretamente el microorganismo
responsable de la infección y cuál es el tratamiento antibiótico más adecuado
que se le puede administrar al paciente.
• Algoritmo diagnóstico
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18. TRATAMIENTO
El tratamiento de la infección en el pie del diabético se fundamenta en el uso
apropiado de antibióticos y en el desbridamiento quirúrgico más o menos extenso,
pudiendo llegar a ser necesaria incluso la amputación, para conseguir el control de la
infección. Si se tiene un paciente colaborador, afebril, con un buen control glucémico y
con infección superficial puede tratarse de forma ambulatoria. Se inicia antibioterapia
empírica y posteriormente se modifica según los resultados del antibiograma. La
antibioterapia empírica debe elegirse conociendo que en las infecciones del pie
diabético es frecuente la existencia de una flora patógena mixta que incluye gérmenes
anaerobios y que es preferible el uso de antibióticos bactericidas a los bacteriostáticos
debido a la posible existencia de defectos en la función leucocitaria. Además de la
antibioterapia, el paciente que sigue tratamiento ambulatorio debe guardar reposo, tener
la extremidad ligeramente elevada para disminuir el edema, tener una adecuada
asistencia domiciliaria por el personal de enfermería para la realización de las curas y
permanecer estrechamente vigilado por su médico. Que el DUE sea responsable de las
curas y las realice a diario, no significa que el médico permanezca ajeno al problema,
todo lo contrario, el médico debe revisar periódicamente al paciente y observar su
correcta evolución. Pensar que el éxito del tratamiento del pie diabético depende
exclusivamente de los cuidados locales y de un cambio continuo de cremas y apósitos
buscando la solución mágica, conducirá al fracaso terapéutico. En cambio, con una
buena identificación de la fisiopatología de la ulceración y la infección, la actuación
sobre estos parámetros tendrá muchas posibilidades de éxito.
Farmacológico
En la tabla siguiente se muestran distintos antibióticos o combinaciones que
pueden usarse por vía oral para el tratamiento de la infección. Como monoterapia se
utilizan habitualmente amoxicilina/ ácido clavulánico y ampicilina/ sulbactam.
Combinaciones útiles serían la de ciprofloxacino más clindamicina en situaciones
severas o ciprofloxacino más metronidazol. La terapia debe ser continuada durante dos
semanas y debe observarse una mejoría durante los cinco primeros días de tratamiento.
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19. Antibioterapia en el pie diabético
Antibiótico Dosis Observaciones
Ciprofloxacino 750 mg cada 12 horas Buena penetración ósea
Útil frente a P.aeruginosa
No es muy activa frente a
anaerobios
Amoxicilina/ ácido 875 mg/ 8 horas Actividad frente a
clavulánico Staphylococcus productores
de bectalactamasas
Produce diarreas en un 10%
de los pacientes
Ampicilina/ sulbactam 375-750 mg/ 12 horas Actividad frente a
Staphylococcus productores
de bectalactamasas
Buena actividad frente a
anaerobios
Clindamicina 300 mg/ 6 horas Muy eficaz frente a
anaerobios
Actividad frente a
Staphylococcus
Cerece de actividad frente a
bacilos gramnegativos
Colitis seudomembranosa
como posible efecto
secundario
Metronidazol 500 mg/ 8 horas Solo presenta actividad frente
a anaerobios
Debe usarse en combinación
Otras alternativas terapéuticas a utilizar son las cefalosporinas, en particular
cefoxitina que tiene buena actividad frente a anaerobios y una actividad intermedia entre
las cefalosporinas de primera y las de tercera generación frente a gérmenes
gramnegativos, aztreonam para gramnegativos o el imipenen.
El tratamiento ambulatorio y por vía oral debe realizarse tan sólo en caso de
infecciones leves y con una duración entre una y dos semanas, en infecciones más
graves, como veremos más adelante, el paciente debe ser dirigido hacia un centro
especializado. El tratamiento de la osteomielitis debe durar como mínimo seis semanas.
Está claro que los antibióticos deben administrarse ante la presencia de
infección, pero su utilidad en caso de úlceras no infectadas es dudosa. En un estudio
controlado, se comparó la eficacia de amoxicilina/ ácido clavulánico utilizándolo como
complemento a los cuidados habituales (reducción de presiones y curas locales
adecuadas) en úlceras neuropáticas no complicadas, Wagner tipos 1 y 2. No se encontró
ningún beneficio frente al placebo. Edmonds, según un estudio de su grupo, recomienda
que en caso de que la etiología ulcerosa sea neuroisquémica y que los frotis de la úlcera
sean positivos, se considere un tratamiento antibiótico.
En presencia de infección y drenaje es preferible no usar apósitos oclusivos para
no favorecer un ambiente anaeróbico, por lo tanto son preferibles curas con suero
fisiológico. Debe evitarse remojar los pies en soluciones antisépticas, ya que sólo
conduce a maceración tisular. En una herida que desprenda olor fétido nunca deben
utilizarse los apósitos hidrocoloides, y hay que mantener la herida tapada durante 3-4
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20. días. Las curas de una úlcera diabética infectada deben realizarse a diario, incluso 2-3
veces al día. Una vez que desaparezcan los signos de infección y exista un buen tejido
de granulación, puede utilizarse una gama más amplia de productos.
No debe dudarse en remitir al paciente para su ingreso en el hospital si no
mejora con las medidas indicadas, tiene lugar un empeoramiento del proceso o
concurren algunas de las circunstancias que se resumen en la tabla siguiente, donde un
tratamiento quirúrgico reglado se impone en la mayoría de las ocasiones.
Indicaciones de asistencia especializada
Paciente no colaborador
Imposibilidad de proporcionar una asistencia domiciliaria adecuada
Mal estado general. Paciente séptico
Descompensación diabética
Falta de respuesta al tratamiento en 4-5 días si se ha realizado de una manera
correcta
Gran tumefacción y edema de los pies
Celulitis ascendente
Afectación de los espacios profundos del pie
Osteomielitis
Infección en un paciente con circulación precaria por el peligro potencial de
desarrollo de gangrena.
PREVENCIÓN
Nadie debe poner en duda, ni el personal sanitario, ni los pacientes, ni sus
familiares, incluso los responsables de la sanidad a escala gubernamental, que el pie
diabético es un grave problema de salud y que debe abordarse desde una óptica positiva
y multidisciplinar. La experiencia de los distintos países desarrollados donde se tiene
conciencia de esta problemática desde hace dos décadas se centra en la creación de
unidades de pie diabético donde un equipo especializado realiza la prevención y el
tratamiento de forma eficaz, con reducido coste y con implicaciones socio-económico-
sanitarias muy rentables. Los tres elementos que se consideran básicos para determinar
y definir una adecuada política de prevención del pie diabético son el control de los
factores de riesgo, la identificación del pie de alto riesgo y la educación diabetológica
encaminada a que el paciente diabético adopte de forma habitual y sistemática las
normas elementales para el cuidado de sus pies.
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21. BIBLIOGRAFÍA
• El pie diabético. Autores: F, Javier Aragón Sánchez y Pedro Pablo Ortiz Remacha
• Actualizaciones y protocolos clínicos Medicine Diabetes Mellitus Tipo II
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