Este documento describe varios factores de riesgo para el ictus isquémico, incluyendo factores no modificables como la edad, el sexo y la herencia, y factores modificables como la hipertensión arterial, las cardiopatías embolígenas, los marcadores de ateroesclerosis, la diabetes y los accidentes isquémicos transitorios. Resalta que la incidencia de ictus aumenta exponencialmente con la edad y es mayor en varones que en mujeres. También discute la posible influencia genética basada en antecedentes fam

1. Factores de riesgo
del ictus isquémico.
Alumna: Carmen Cristina Padrón Santana.
Asignatura: Perspectivas de las intervenciones radiológicas (PIR)
Profesor: Dr. Manuel Maynar.
Curso: 2010 – 2011.
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2. ÍNDICE:
 Portada. ………………………………………………………………………………………….. Pag. 1.
 Índice. …………………………………………………………………………………………….. Pag. 2.
 Introducción……………………………………………………………………………………. Pag.
3.
 Clasificación de los factores de riesgo para el Ictus isquémico………… Pag.3.
 Factores de riesgo modificables.…………………………………..…. Pag. 4 -6.
♦ Edad……………………………………………………………………..… Pag. 4.
♦ Sexo……………………………………………………………………..…. Pag. 4.
♦ Herencia…………………………………………………………………..Pag. 5.
♦ Raza, etnia……………………………………………………………….. Pag. 6.
♦ Localización geográfica……………………………………………. Pag.6.
♦ Clima………………………………………………………………………. Pag. 6.
 Factores de riesgos modificables bien establecidos:…………Pag. 7 -12.
♦ Hipertensión arterial……………………………………………………… Pag. 7.
♦ Cardiopatías embolígenas………………………………………………. Pag. 7.
 Fibrilación auricular……………………………………………. Pag. 7.
 Prótesis valvulares……………………………………………… Pag. 8.
 Estenosis mitral………………………………………………….. Pag. 8.
 Infarto agudo de miocardio…………………………………. Pag. 8.
 Miocardiopatías, fracción de eyección e insuficiencia
cardiaca……………………………………………………………… Pag. 8.
 Endocarditis……………………………………………………….. Pag. 9.
 Enfermedad del seno……………………………………………Pag. 9.
♦ Marcadores de Ateroesclerosis………………………………………. Pag. 9.
♦ Diabetes………………………………………………………………………. Pag. 11.
♦ Accidente isquémico transitorio…………………………………… Pag. 12.
 Anexo……………………………………………………………………………………………. Pag. 13.
 Conclusión……………………………………………………………………………………. Pag. 14.
 Bibliografía…………………………………………………………………………………... Pag. 14.
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3. INTRODUCCIÓN:
El ictus junto con la cardiopatía isquémica puede considerarse una
epidemia vascular en los países desarrollados y un problema sociosanitario de
primer orden. En las últimas décadas ha sido identificado como la segunda causa
de muerte en la población mundial y la tercera en el mundo occidental, y se
considera responsable del 12% de la mortalidad global de la población. Constituye
la primera causa de discapacidad en los países desarrollados y la segunda causa de
demencia tras la enfermedad de Alzheimer. La incidencia anual de ictus en estos
países es de 200 - 250 casos por 100.000 habitantes/año y en las últimas dos
décadas ha permanecido estable o en ligero aumento. Se observa desde 1993 una
tendencia al incremento moderado de la incidencia de ictus a la vez que se registra
un descenso en la morbi-mortalidad debida a cardiopatía isquémica. Estudios
recientes apuntan que las cifras oficiales sobre la incidencia anual de ictus están
infraestimadas incluso hasta en un 50%.
En España y en otros países del ámbito mediterráneo (incluida Francia), la
incidencia de ictus supera a la de la cardiopatía isquémica. Esta característica
epidemiológica, que se ha dado en llamar la ‘paradoja francesa’, bien podría
denominarse ‘paradoja mediterránea’, y probablemente esté relacionada con la
distinta distribución de los factores de riesgo vascular y con la influencia de la
dieta mediterránea. A pesar de los avances en el conocimiento sobre la
etiopatogenia y los factores de riesgo implicados en el ictus, y de una mejor
asistencia sociosanitaria, su incidencia no ha descendido en los últimos años en
nuestro país. Este hecho obedece, probablemente, al aumento de la esperanza de
vida de la población española y al incremento de la incidencia de esta patología en
las mujeres. Según datos del Instituto Nacional de Estadística, el ictus fue la
primera causa de muerte, seguido por la cardiopatía isquémica y el cáncer, en
España en los años 1994 y 1995 (la primera causa en las mujeres y la segunda en
los varones). 1997 es el año en el que prácticamente iguala a la cardiopatía
isquémica como causa de mortalidad (99,6/100.000 habitantes/año por
cardiopatía isquémica, 99,3/100.000 habitantes/año por ictus). Se calcula que
cada 15 minutos fallece por ictus un español.
FACTORES DE RIESGO PARA EL ICTUS ISQUÉMICO:
Entendemos por factor de riesgo una característica biológica, hábito o
enfermedad, que permite identificar un grupo de personas con mayor riesgo que la
población general para presentar una determinada enfermedad a lo largo del
tiempo. Su identificación correcta permite realizar la prevención primaria de dicha
enfermedad. Es una variable que aumenta la probabilidad de que un fenómeno
suceda en una población o en un individuo. Los factores de riesgo son de dos tipos:
exógenos y endógenos. Los factores de riesgo endógenos, o marcadores de riesgo,
no son modificables y dependen de la dotación genética de un individuo o de
características ambientales no influenciables por el hombre; ejemplos de ellos
serían la edad, el sexo, la herencia y el clima. Los factores de riesgo exógenos, o
factores de riesgo ‘a secas’, se caracterizan por ser a priori modificables (p. ej., el
hábito tabáquico). (Ver anexo pag. 13.)
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4. FACTORES DE RIESGO NO MODIFICABLES
La identificación de los factores de riesgo no modificables es importante
pues, si bien no es posible adoptar medidas para su eliminación o modificación,
ayudan a identificar individuos con mayor riesgo para el ictus isquémico y, por lo
tanto, a justificar estrategias preventivas más vigorosas para el control de los
factores de riesgo modificables.
Edad:
Es el factor de riesgo no modificable de mayor peso específico. Se sabe que
la incidencia de ictus aumenta exponencialmente con la edad y que la mayor
incidencia de ictus ocurre en personas mayores de 65 años. La incidencia de ictus
se duplica cada década a partir de los 55 años de edad. El ictus en pacientes
jóvenes es poco frecuente; sólo el 5% de los ictus isquémicos ocurren en pacientes
menores de 45 años. Existen, además, diferencias etiopatogénicas relacionadas con
la edad: en la población más joven (menores de 45 años) existe una mayor
diversidad etiológica y menor prevalencia de enfermedad aterosclerótica, así como
una mayor incidencia (hasta el 37%) de ictus de causa indeterminada.
Sexo:
La incidencia de ictus es mayor en los varones que en las mujeres, en
proporción 1,3:1, que difiere según el subtipo de ictus; así, la incidencia de ictus
isquémico es mayor en los varones (con menor diferencia en grupos de edad más
avanzada), es similar en ambos sexos para la hemorragia intracerebral y es mayor
la incidencia de hemorragia subaracnoidea en mujeres. La mujer tiene una mayor
incidencia de aneurismas intracraneales y aneurismas familiares.
A pesar de la incidencia, la prevalencia y mortalidad global por enfermedad
cerebrovascular es mayor en la mujer, probablemente en relación con su mayor
esperanza de vida. El ictus continúa siendo la primera causa de mortalidad en el
sexo femenino, superando ampliamente a los fallecimientos debidos a todas las
formas de cáncer. El ictus es responsable del 16% de la mortalidad en mujeres
(frente a un 8% en varones).
En los últimos años ha surgido un especial interés por aspectos
epidemiológicos diferenciales del ictus en la mujer. La incidencia de ictus en el
sexo femenino está aumentando en la última década. Algunos estudios parecen
demostrar otras diferencias epidemiológicas tales como el mayor riesgo relativo de
ictus vinculado a fibrilación auricular en las mujeres respecto a los varones
(aproximadamente el doble: 3,16 frente a 1,4) o a diabetes mellitus (1,7 frente a
1,4 en varones); o la mayor probabilidad de sufrir un ictus en el primer año
después de un accidente isquémico transitorio (AIT) (dos veces superior a la del
varón). Durante la etapa fértil de la mujer, que coincide con el intervalo de edad del
‘ictus en joven’ (16-45 años), la incidencia del ictus en la mujer es similar a la del
varón: alrededor de 20 casos por 100.000 mujeres. Factores de riesgo de especial
relevancia en este grupo de edad son el tabaquismo, la migraña y la utilización de
anticonceptivos orales.
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5. Existen entidades clínicas que, aunque infrecuentes, son más prevalentes
en la mujer, tales como la displasia fibromuscular, el prolapso de la válvula mitral,
el síndrome antifosfolípido, la arteritis de Takasayu, la vasculopatía retinococleo-
cerebral y el lupus eritematoso diseminado. Tras la menopausia, se produce un
incremento del riesgo de ictus, de origen multifactorial, que alcanza tasas de
incidencia similares a la del varón y tasas de prevalencia y mortalidad superiores
en relación con su mayor esperanza de vida.
Herencia:
Este factor ha sido subestimado. Diversos estudios han mostrado que una
historia familiar de ictus en familiares de primer grado se relaciona con una mayor
incidencia de ictus. Aunque estos datos apoyan una influencia genética, se precisan
más estudios para deslindar la participación de determinantes genéticos de los
factores ambientales. Si bien los antecedentes familiares se han considerado un
factor predictor de riesgo de ictus, existe poca información sobre estudios
poblacionales documentados.
Un estudio japonés concluyó que los factores genéticos pueden desempeñar
un papel importante en la incidencia de la hemorragia subaracnoidea, con una
menor implicación en el ictus isquémico. Se ha encontrado mayor prevalencia de
ictus isquémico en determinadas familias. Muchos trastornos hematológicos
hereditarios, tales como los déficit de antitrombina, de proteína C o de proteína S,
la policitemia vera, la anemia de células falciformes o la trombocitemia esencial,
son factores de riesgo para el ictus isquémico. Sin embargo, estas enfermedades
hereditarias sólo son responsables del 1% de los ictus isquémicos. Estos trastornos
causan generalmente trombosis venosa más que trombosis arterial y propician
ictus, con mayor frecuencia, en la población joven.
El estudio Copenhague sobre más de 13.000 individuos no encontró
asociación entre antecedentes familiares de ictus e incidencia en la descendencia.
Los trabajos más importantes que han abordado la relación entre herencia e ictus
han sido el estudio Framingham y el Family Heart Study. Sin embargo, en el
estudio de Kiely et al, se encontró que la historia parental suponía un riesgo
relativo de ictus de 2,4, mientras que la materna era de 1,4. Los antecedentes
parentales de enfermedad coronaria se asociaban con ictus o con AIT en los
descendientes. En el riesgo vinculado a la herencia deben considerarse aquellos
factores hereditarios que, secundariamente, puedan aumentar el riesgo de ictus,
como es el caso de la hipertensión arterial (HTA), la hipercolesterolemia y la
diabetes familiar.
Respecto a la hiperlipemia, se han implicado genes responsables del
fenotipo de la lipoproteína A y un mayor riesgo de ictus. Los sujetos que presentan
el fenotipo Apo E4 y en menor medida Apo E2 presentan con mayor intensidad
ateromatosis coronaria, además de un mayor riesgo de hemorragia intracerebral
lobar.Recientemente, se ha encontrado una asociación entre la doble deleción de la
enzima convertidora de la angiotensina (ECA) e ictus isquémico en paciente
hipertensos. Markus et al han encontrado que el gen de la ECA es un factor de
riesgo independiente para la enfermedad de pequeña arteria, pero no para
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6. aterosclerosis de grandes vasos. Aún están pendientes nuevos estudios que
permitan establecer la relevancia. También se ha descrito la asociación entre el
genotipo de la glicoproteína Ibα plaquetaria y enfermedad isquémica
cerebrovascular o una correlación entre hiperhomocistinemia, estenosis carotídea
y coronaria.
Otro aspecto interesante relacionado con la herencia es la relación entre
ciertas encefalopatías hereditarias. Destacamos la arteriopatía cerebral autosómica
dominante con infartos subcorticales y leucoencefalopatía con el descubrimiento
de la mutación del gen Nocht 3 en el cromosoma 19. Otros ejemplos son la
endoteliopatía hereditaria asociada a retinopatía, nefropatía e ictus, la vasculopatía
cerebrorretiniana hereditaria, la encefalopatía mitocondrial asociada a acidosis
láctica e ictuslike.
Raza, etnia:
Varios estudios han revelado una mayor incidencia y prevalencia de ictus en
la raza negra respecto a la blanca. La incidencia del primer ictus ajustada para
grupos comparables en edad, sexo y lugar de residencia es dos veces superior en la
raza negra. No atribuible a diferencias sociales, ya que ha sido posible ajustar las
tasas de incidencia por la clase social. Los individuos de raza negra presentan su
primer ictus a una edad más temprana. La mayor incidencia afecta a todos los tipos
de ictus, pero es mayor para la hemorragia intracerebral primaria. Otras
variaciones étnicas descritas son una mayor incidencia de ictus cardioembólicos y
debidos a enfermedad de pequeño vaso respecto a la población blanca, o una
mayor incidencia de ictus hemorrágico en Japón. Probablemente existan
diferencias genéticas, fisiológicas y de incidencia de factores de riesgo en los
distintos grupos étnicos que todavía no están bien dilucidadas. Se conoce la mayor
incidencia de HTA y diabetes en la población negra, y un estudio reciente sugiere
diferencias étnicas en la predisposición genética a la hipertensión.
Localización geográfica:
Algunos estudios epidemiológicos demuestran mayor incidencia y
mortalidad debidas a ictus en determinadas áreas geográficas. Como ejemplo
puede citarse el estudio que refleja una mayor mortalidad por ictus en el sudeste
de Estados Unidos, especial mente en el sur de Carolina. Se han intentado explicar
las variaciones regionales en la ubicación del ictus isquémico en función de la
distinta distribución de los principales factores de riesgo vascular, principalmente
la HTA.
Clima:
Se han estudiado las variaciones estacionales en la incidencia y mortalidad
asociada a infarto agudo de miocardio (IAM) y a ictus. Así, hay estudios que
demuestran una mayor mortalidad por ictus en el mes de enero y menor en el mes
de septiembre.
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7. FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES BIEN ESTABLECIDOS:
Hipertensión arterial:
Es el factor de riesgo modificable de mayor peso específico en la prevención
primaria del ictus. Identificada como el principal factor de riesgo para el ictus
trombótico y la hemorragia cerebral, se sabe que el riesgo de isquemia cerebral se
incrementa de cuatro a cinco veces en pacientes hipertensos. Es responsable del
35-50% (varía según la edad) de los ictus y del 15% de las cardiopatías
isquémicas. Su mayor contribución se debe a su prevalencia en la población
anciana: aproximadamente un 60-71% de la población mayor de 60 años sufre
HTA. El 55% de los ictus ocurren en personas mayores de 75 años. Se le implica, a
través de diversos mecanismos patogénicos, con la rotura de microaneurismas de
las pequeñas arterias perforantes, lo cual produce una hemorragia intracraneal;
con arteriolosclerosis y lipohialinosis de las pequeñas arterias perforantes, de
manera que ocasiona infartos lacunares; con aterosclerosis en las arterias
extracraneales –y menos frecuentemente intracraneales–, circunstancia que
conduce a enfermedad aterotrombótica y a embolismo arterial; y con promoción
de enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca, hipertrofia ventricular izquierda
y/o fibrilación auricular que predisponen a embolismo cardiogénico. Respecto a
relación de la HTA y el subtipo de ictus isquémico, se estima que se asocia con el
70-75% de los ictus lacunares, con el 40-50% de los ictus aterotrombóticos y en
menor porcentaje con los ictus de origen cardioembólico. El subtipo de HTA parece
influir en el riesgo de ictus en ancianos, ya que la HTA sistólica tiene un mayor
riesgo relativo que la HTA diastólica, pero este riesgo se invierte en individuos
entre 40-59 años. En efecto, la presión de pulso (tensión arterial sistólica menos
tensión arterial diastólica) probablemente refleje la rigidez arterial, siendo el
mejor índice hemodinámico de riesgo de ictus.
Cardiopatías embolígenas:
Sólo haré referencia a las cardiopatías de alto riesgo embolígeno:
• Fibrilación auricular.
• Prótesis valvulares mecánicas.
• Estenosis mitral con fibrilación auricular.
• Infarto agudo de miocardio reciente (<4 semanas).
• Trombo intracardíaco.
• Mixoma auricular.
• Endocarditis infecciosa.
• Cardiomiopatía dilatada.
• Aneurisma/acinesia ventricular izquierda.
• Síndrome del seno enfermo.
Fibrilación auricular
Es la alteración cardíaca más frecuentemente asociada a ictus isquémico.
Responsable del 25% de este tipo de ictus (36% en ancianos), su prevalencia
aumenta exponencialmente con la edad: el 6-10% de la población >65 años y el
30% de los individuos >80 años.
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8. En países en vías de desarrollo, la fibrilación auricular se relaciona
frecuentemente con cardiopatía reumática y ocurre generalmente en individuos
jóvenes, mientras que en los países desarrollados cuando la fibrilación auricular
sucede en sujetos jóvenes suele tratarse de un fenómeno aislado sin asociarse a
cardiopatía estructural, HTA y/o diabetes. El riesgo de ictus en pacientes ≤65 años
con fibrilación auricular es bajo (1% por año) en ausencia de otros factores de
riesgo vascular, pero aumenta considerablemente (8-12%) en pacientes >65 años
o en aquellos que presentan otros factores de riesgo asociados. Este factor
quintuplica el riesgo de padecer ictus y lo multiplica por 17 si, además, se asocia a
cardiopatía estructural (cardiomegalia, insuficiencia cardíaca congestiva,
pericarditis, cardiopatía isquémica). Los ictus asociados a Fibrilación auricular no
valvular tienen una mayor mortalidad, recurren con mayor frecuencia, son más
graves y tienen peor pronóstico funcional. Los pacientes con fibrilación auricular
presentan un riesgo adicional protrombótico derivado de la modificación de
condiciones de hemostasia, tales como la elevación de marcadores de la actividad
plaquetaria, con aumento de los fragmentos 12 de la protrombina, y la elevación de
la betatromboglobulina (un fragmento proteico liberado por los gránulos alfa
durante la segunda fase de la agregación plaquetaria).
Prótesis valvulares:
Las prótesis mecánicas tienen mayor riesgo embólico que las prótesis
biológicas, con una prevalencia de embolismo del 4% anual en pacientes
anticoagulados. El riesgo es mayor para las prótesis mecánicas en posición mitral y
en pacientes que asocian fibrilación auricular. Las prótesis valvulares biológicas
tienen un riesgo inferior al 2%, con una incidencia máxima en los primeros tres
meses tras la implantación valvular.
Estenosis mitral:
La estenosis mitral es la valvulopatía con mayor riesgo cardioembólico. Del
15-20% de los pacientes presentan accidentes embólicos, de los cuales un 50%
padecen recidivas. El 50-70% de estos accidentes embólicos afectan al sistema
nervioso central. La estenosis mitral con dilatación auricular e insuficiencia
cardíaca asociadas presenta mayor riesgo embolígeno; dicho riesgo se incrementa
si coexiste con fibrilación auricular, multiplicandose el riesgo de ictus por 17.
Infarto agudo de miocardio:
La incidencia de ictus es aproximadamente del 1,5-3% en las cuatro
primeras semanas tras un IAM, posteriormente, existe un riesgo del 2% anual
siendo este riesgo es mayor en el primer mes después del infarto (31%). La
cardiopatía isquémica triplica el riesgo de ictus y lo cuadruplica si se asocia a
insuficiencia cardíaca. El IAM en las dos primeras semanas es responsable de más
del 5% de los ictus. El 12% de los ictus son secundarios a cardiopatía isquémica.
Un 40% de los casos con IAM de cara anterior o anteroseptal desarrollan trombos
en la pared del ventrículo izquierdo en la primera semana tras el IAM.
Miocardiopatías, fracción de eyección e insuficiencia cardíaca:
Las enfermedades cardíacas ocupan el tercer lugar en importancia entre los
factores de riesgo para padecer un ictus, después de la edad y la HTA. La fibrilación
auricular es el principal factor de riesgo cardiológico pues multiplica por cuatro el
8

9. riesgo de ictus respecto a la población general, seguido por la insuficiencia
cardíaca que duplica o triplica dicho riesgo. El término de miocardiopatía se aplica
a un grupo de enfermedades del miocardio que afectan a la función cardíaca y que
pueden ser de etiología isquémica o no isquémica. Los resultados del estudio
Framingham demuestran que la cardiopatía isquémica triplica el riesgo de ictus.
Con frecuencia, la cardiopatía isquémica se relaciona con otros factores de
riesgo tales como la HTA, diabetes y/o fibrilación auricular. El riesgo de ictus
asociado a miocardiopatía no isquémica es similar al de la cardiopatía isquémica,
con una incidencia del 3,5% anual (34% para miocardiopatía dilatada y 0,4-2,4%
para miocardiopatía hipertrófica). No se ha demostrado relación entre la gravedad
de la insuficiencia cardíaca y el riesgo de ictus, pero sí se ha verificado que este
último es inversamente proporcional a la fracción de eyección (FE), según los
resultados del estudio Survival and Ventricular Enlargement: 0,8% de ictus por año
en pacientes con una FE del 29-35%, y 1,7% de ictus con una FE <28%. Excluido el
riesgo asociado a fibrilación auricular concomitante, se produce un incremento del
58% del riesgo de eventos tromboembólicos por cada 10% de descenso de la FE.
Endocarditis:
La prevalencia de ictus isquémico en pacientes con endocarditis infecciosa
(bacteriana) es, aproximadamente, del 20%. El riesgo es mayor durante el primer
mes y en el caso de vegetaciones grandes y móviles, así como cuando coexiste con
una insuficiencia cardíaca. En la endocarditis de válvula nativa mitral o aórtica se
producen complicaciones embólicas en el 28% de los casos, de las cuales el 63%
afectan al sistema nervioso central. El 87% de los eventos isquémicos en pacientes
con endocarditis infecciosas ocurren en el momento de presentación o poco
después, antes del control de la infección. El estreptococo es el germen que con
mayor frecuencia produce complicaciones tromboembólicas, aunque se
consideran también de riesgo las endocarditis no infecciosas, tales como la
endocarditis trombótica no bacteriana (marántica), inflamatoria (enfermedad de
Libman-Sacks) y granulomatosas (enfermedad de Behçet).
Enfermedad del seno:
La enfermedad del seno se acompaña de una alta prevalencia de embolismo
cerebral y sistémico, especialmente en individuos >65 años con una FE deprimida.
El riesgo es superior en el síndrome de bradicardiataquicardia (9,7% anual), que
en la bradiarritmia solitaria (5,3%).
Marcadores de aterosclerosis:
La aterosclerosis es una enfermedad vascular sistémica que puede afectar a
cualquier lecho vascular, con una distribución irregular, y que muestra lesiones a
edades diferentes y en grados variables. Los territorios vasculares
preferentemente afectados son la aorta, arterias de miembros inferiores,
coronarias, carótidas o vasos intracraneales. Globalmente, las enfermedades
vasculares representan el 45% de las causas de fallecimiento en los países
desarrollados. La aterosclerosis es más frecuente en varones que en mujeres, y la
incidencia y prevalencia de la misma aumenta con la edad. La detección de
cardiopatía isquémica y/o enfermedad arterial periférica son marcadores de
9

10. aterosclerosis y, por lo tanto, de riesgo incrementado de padecer un ictus. Con
relativa frecuencia se asocia la afección de los distintos territorios y no es rara la
coexistencia de cardiopatía isquémica, enfermedad arterial periférica, enfermedad
carotídea asintomática o ictus isquémico.
Existen factores de riesgo comunes para las diversas manifestaciones
clínicas de la aterosclerosis como el tabaquismo, la dieta rica en grasas, la
obesidad, la hipertensión, la diabetes, la hiperlipidemia y los estados trombóticos.
Recientemente, se ha demostrado que la presencia de enfermedad aterosclerótica,
incluso en individuos asintomáticos, muestra una alta prevalencia de enfermedad
polivascular. La coexistencia de diabetes, HTA, enfermedad arterial periférica,
ictus o insuficiencia cardíaca, se asocia son un incremento significativo de la
mortalidad en los cinco días después de un IAM.
La prevalencia de enfermedad coronaria es alta en pacientes que han
sufrido un primer ictus. En el Lausanne Stroke Registry, el 22% de los ictus
aterotrombóticos tenía historia previa de cardiopatía isquémica y el 5,1% de
arteriopatía periférica. Las técnicas no invasivas revelan frecuentemente una
enfermedad coronaria asintomática en pacientes con ictus o estenosis carotídea.
Por otra parte, en pacientes con antecedentes de cardiopatía isquémica el riesgo de
ictus se duplica respecto a la población sin dicho factor asociado. La existencia de
placas ateroscleróticas de grosor ≥4 mm en el cayado órtico es también un
predictor de recurrencia de ictus y de otros eventos vasculares (IAM, embolismo
periférico o muerte vascular).
Se ha demostrado la frecuente asociación de enfermedad arterial periférica
(EAP) con diabetes y tabaquismo. El estudio Framingham mostró que la incidencia
de EAP se incrementa un 0,2% al año en varones de 45-55 años de edad y un 0,5%
en sujetos masculinos de 55-65 años. En la misma población la incidencia de ictus
se incrementó la mitad y la cardiopatía isquémica cuatro veces más que la
claudicación. Se estima que el 1,5% de los varones <49 años y el 5% de los >50
años padecen EAP sintomática, aunque la incidencia de EAP asintomática es mucho
mayor. En los pacientes con EAP la principal causa de fallecimiento es la
cardiopatía isquémica (50% de la mortalidad), seguida por el ictus (15%) y por la
enfermedad vascular abdominal (10%). La EAP triplica la morbilidad vascular
respecto a sujetos controles de la misma edad y sexo. Esta enfermedad aumenta la
morbimortalidad vascular general dos veces y medio en varones y cinco veces en
mujeres. Un estudio poblacional realizado en Asturias mostró que la EAP se
asociaba a un incremento del riesgo total de ictus, de infarto cerebral, de infarto
cortical y de hemorragia intracerebral. Una medida no invasiva del riesgo por EAP
es el índice tobillobrazo (cociente entre la tensión sistólica medida en la arterial
tibial y la medida en la arteria braquial, utilizando una ratio ≤0,9 como marcador
de EAP), que permite identificar sujetos asintomáticos con mayor riesgo vascular,
de modo de que dicho índice se correlaciona de forma inversa al riesgo.
La estenosis asintomática de carótida (EAC) es otro marcador de
enfermedad aterosclerótica. Su prevalencia va desde el 0,5% en la población <60
años hasta un 10% en los >80 años, aunque estos porcentajes varían según la
técnica de detección.
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11. Esta población tiene mayor riesgo de sufrir un ictus o fallecer de causa
vascular (para estenosis carotídea asintomática de 60-99% se estima un riesgo
anual de sufrir un ictus del 25%). En los pacientes con EAC se ha descrito una
incidencia de eventos isquémicos neurológicos ipsilaterales (AIT, amaurosis fugaz,
ictus isquémico) del 14%, cifra significativamente superior en aquellos casos en los
que se demostró aumento de la estenosis anual. El riesgo de evento isquémico se
incrementa si se asocia a alguno o varios de los siguientes factores: grado de
estenosis ≥50%, estenosis de carótida externa ipsilateral ≥50%, estenosis de
carótida interna contralateral ≥50%, tensión arterial sistólica ≥160 mmHg.
Asimismo, el riesgo de ictus se incrementa con el grado de estenosis (menos del
1% por año para estenosis <80%, que asciende al 4,8% por año para estenosis
>90%). Con todo esto se suscita la controversia sobre el beneficio potencial de la
realización de exploraciones complementarias de detección sistemática,
empleando pruebas diagnósticas no invasivas para hallar estenosis carotídeas
asintomáticas en la población general.
Diabetes:
La diabetes se asocia a enfermedad arterial sistémica en todas sus
expresiones: cardiopatía isquémica, arteriopatía de miembros inferiores y
enfermedad cerebro-vascular. Un estudio efectuado en Hawai, The Honolulu Heart
Program, demostró que grados superiores de intolerancia hidrocarbonada se
relacionaban con riesgo creciente de ictus de forma independiente a la presencia o
no de otros factores de riesgo vascular, siendo de mayor peso específico los niveles
de glucemia mantenidos que el tiempo de evolución de la enfermedad. La diabetes
incrementa el riesgo de ictus de 1,5-3. El mecanismo patogénico de la lesión
vascular se ha relacionado con la afección vascular cerebral de pequeño vaso
(aunque también de grandes vasos) y se han postulado mecanismos de
glicosilación de proteínas tisulares que aceleran el proceso de aterogénesis y
favorecen la trombosis, debido a un descenso de la actividad fibrinolítica, aumento
de la agregación y adhesividad plaquetarias, e incremento del fibrinógeno y otros
factores de la coagulación tales como el VII y el VIII. Otros mecanismos adicionales
al proceso de aterosclerosis son las modificaciones en el flujo sanguíneo cerebral,
en sus mecanismos de autorregulación, cambios que afectan a la deformabilidad
eritrocitaria, la hiperviscosidad, la disfunción de las células endoteliales, la
alteración de la síntesis de prostaciclina y el fallo en el incremento de flujo
sanguíneo cerebral en respuesta a estímulos vasodilatadores.
En general, la incidencia de ictus en pacientes con diabetes tipo II es más de
tres veces superior al resto de la población general. El riesgo relativo de ictus entre
pacientes con diabetes tipo II aumenta especialmente en el grupo de 40-60 años de
edad y en las mujeres (incremento del riesgo relativo: 1,8 en varones y 2,2 en
mujeres). La diabetes se considera responsable del 7% de la mortalidad debida a
ictus isquémico. Por otra parte, las complicaciones vasculares son la principal
causa de morbi-mortalidad en estos pacientes. Las mujeres con diabetes presentan
además una mayor incidencia de otras manifestaciones vasculares, tales como
cardiopatía isquémica y enfermedad arterial periférica, así como una mayor
incidencia de insuficiencia cardíaca y fibrilación auricular no reumática.
11

12. La prevalencia de HTA, especialmente la hipertensión sistólica, en pacientes
con diabetes tipo II es mayor que en la población general, así como la hipertensión
nocturna es más frecuente también en diabéticos. Aunque la diabetes se asocia a
enfermedad arterial sistémica, constituye un riesgo independiente para el ictus. Se
han identificado marcadores clínicos vinculados a un mayor riesgo vascular en
pacientes diabéticos, como el índice cintura-cadera y el nivel de insulina circulante,
que se han asociado positivamente a ateromatosis carotídea medida por el espesor
media-íntima ultrasonográfico, o el nivel de microalbuminuria relacionado con el
riesgo vascular.
En un estudio prospectivo se encontró estenosis carotídea superior al 50%
en el 8,2% de los pacientes diabéticos, comparado con el 0,7% en otros enfermos
con ictus pero no diabéticos. La edad de presentación del primer evento isquémico
parece ser similar al resto de la población en el caso de la diabetes tipo II, aunque
ocurre de forma más precoz en pacientes con diabetes tipo I, probablemente en
relación con el inicio más temprano de la enfermedad. Respecto a otras posibles
diferencias entre pacientes con diabetes tipo I y diabetes tipo II existen pocos
estudios al respecto, pero todo apunta a una mayor prevalencia y mortalidad
debida a ictus en los pacientes con diabetes tipo II, que se atribuye a una mayor
prevalencia de otros factores de riesgo tales como la HTA, la hiperlipidemia, la
obesidad y el sedentarismo.
Accidente isquémico transitorio:
La incidencia real del AIT es difícil de establecer. Se estima que dicha
incidencia puede variar entre 35 y 300 casos por 100.000 habitantes/año, según
los diversos estudios epidemiológicos. El AIT incrementa el riesgo de ictus y de
enfermedad coronaria. Se considera que el AIT precede al infarto aterotrombótico
en un 25-30% de los casos, al infarto cardioembólico en un 11-30% y en un
11-14% al infarto lacunar. Respecto a su etiopatogenia, la enfermedad
aterosclerótica carotídea se considera como la causa más frecuente de AIT (40%),
sobre todo en pacientes por encima de 60 años con factores de riesgo vascular; le
siguen en frecuencia el origen cardioembólico (20-25%) y la isquemia lacunar por
lipohialinosis y microateromas de pequeñas arterias perforantes (20%). Un 5%
obedecen a causas inusuales (estados de hipercoagulabilidad, enfermedad
carotídea o vertebrobasilar no ateromatosa, vasculitis, enfermedades autoinmunes
sistémicas, abuso de drogas, etc.).
El riesgo de sufrir un ictus después de un AIT se sitúa entre el24-29% en los
cinco años siguientes, siendo del 48% en el primer mes y del 12-13% en el primer
año. Sin embargo, parece que el AIT se asocia o precede a un ictus menos
incapacitante en el mismo territorio; este fenómeno podría explicarse de acuerdo
con la hipótesis de la ‘tolerancia isquémica’, según la cual durante la resolución del
AIT se produciría una trombólisis espontánea que permitiría el desarrollo de
mecanismos endógenos protectores contra un insulto vascular ulterior. Se
recomienda la realización de un estudio vascular en todos los pacientes que han
sufrido un AIT, para detectar factores de riesgo potencialmente modificables y
prevenir un nuevo evento isquémico.
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13. ANEXO.
CLASIFICACIÓN DE LOS FACTORES DE RIESGO PARA EL ICTUS ISQUÉMICO:
Factores de riesgo no modificables:
*Edad.
*Sexo.
*Herencia.
*Raza.
* De menor relevancia epidemiológica son la geografía y el clima.
Factores de riesgo modificables bien establecidos:
*Hipertensión arterial.
*Cardiopatías de alto riesgo embolígeno (fibrilación auricular, enfermedad del
seno, infarto agudo de miocardio, prótesis valvulares, estenosis mitral, trombo
intracardíaco, mixoma auricular, endocarditis infecciosa, aneurisma/acinesia
ventricular izquierda).
*Marcadores de ateromatosis (estenosis asintomática de carótida, cardiopatía
isquémica, enfermedad arterial periférica)
*Diabetes mellitus.
*Accidente isquémico transitorio.
Factores de riesgo modificables potenciales:
*Dislipemia.
*Tabaquismo.
*Alcoholismo.
*Obesidad.
*Sedentarismo.
*Cardiopatías de bajo-medio riesgo embolígeno (foramen oval permeable,
aneurisma tabique interauricular, humo auricular, calcificación del anillo mitral,
etc.)
Otros: anticonceptivos orales, menopausia, sedentarismo, migraña, diátesis
trombótica (Ac. antifosfolípido, Ac. lúpico, déficit de proteína C y S).
Tabla. Factores de riesgo e ictus isquémico.
FACTOR DE PREVALENCIA
ASOCIACIÓN RIESGO RELATIVO
RIESGO POBLACIÓN
Hipertensión ++ 3-5 25-40%
Cardiopatía ++ 2-4 10-20%
Fibrilación
++ 6-18 1-2%
auricular
Diabetes ¿? 1,5-3 4-8%
Tabaquismo + 1,5-2,5 20-40%
Dislipemia + 1-2 6-40%
Alcoholismo +/- 1-4 5-30%
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14. CONCLUSIONES:
El factor de riesgo es una variable que aumenta la probabilidad de que una
determinada enfermedad suceda en una población o en un individuo. Algunos de
estos factores son inmodificables, pues son atributos de un individuo o
circunstancias ambientales que no pueden ser modificadas por nuestra
intervención. Tal es el caso de la edad, el sexo, la raza, el clima o la herencia. En los
últimos años se están realizando aportaciones en el estudio de variaciones
genéticas que condicionan una mayor susceptibilidad o riesgo de presentar
manifestación de enfermedad vascular. Estas variaciones genéticas pueden
traducirse en diátesis trombóticas, alteraciones enzimáticas o encefalopatías
hereditarias con vasculopatía asociada. Si bien estos factores no son modificables,
sí constituyen marcadores o predictores de riesgo vascular en un individuo
determinado. El mayor peso específico en prevención primaria lo constituyen, no
obstante, los factores de riesgo modificables, entre los cuales los llamados factores
convencionales (HTA, fibrilación auricular, cardiopatías de alto riesgo embolígeno,
enfermedad vascular aterosclerótica y diabetes) son los más significativos. Su
importancia deriva de su alta prevalencia en la población, del grado de riesgo
asociado (variable según los factores), de la frecuente asociación entre ellos y del
relativo bajo coste de su control, cuyo resultado es una reducción importante de la
Morbi-mortalidad general.
El amplio conocimiento de los factores de riesgo modificables y no
modificables permite identificar poblaciones e individuos de alto riesgo de padecer
un ictus y, por lo tanto, planificar estrategias preventivas generales, así como
medidas de prevención individuales que eviten el ictus. Con ello se puede lograr
disminuir la incidencia, prevalencia y morbi-mortalidad del ictus, que tanto coste
personal, familiar, social y sanitario produce en España y en otros países
desarrollados.
**BIBLIOGRAFÍA: Todos los datos del trabajo están sacados de una revisión muy
interesante realizada por el Dr. Antonio C. Gil Núñez de la Unidad de Ictus. Servicio
de Neurología. Hospital Gregorio Marañón. Madrid. Publicada en el año 2000.
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