Nuevas tendencias en tratamiento antitrombótico en SCASEST: desescalada, monoterapia iP2Y12, prasugrel frente a ticagrelor… ¿Cómo hacerlo en la práctica clínica?

Nuevas tendencias en tratamiento antitrombótico en
SCASEST: desescalada, monoterapia iP2Y12, prasugrel
frente a ticagrelor… ¿Cómo hacerlo en la práctica clínica?
Ana Viana Tejedor
“Nuevas tendencias en tratamiento
antitrombótico en SCASEST: desescalada,
monoterapia iP2Y12, prasugrel frente a
ticagrelor. ¿Cómo hacerlo en la práctica clínica?”
Ana Viana Tejedor
Unidad Cuidados Agudos Cardiológicos. H. Clínico San Carlos
@Ana_Viana_T
Controversias en tratamiento antitrombótico
CARDIO TV - 9 de Marzo de 2021

Ana Viana Tejedor
1. Prasugrel vs ticagrelor
2. Monoterapia iP2Y12
3. Desescalada de iP2Y12
4. ¿Cómo hacerlo en la práctica clínica?
5. Mensajes clave
ÍNDICE

Tratamiento antitrombótico:
• Pretratamiento
• Duración
• SCASEST y FA
NOVEDADES
Ana Viana Tejedor
CardioTV

Ana Viana Tejedor
*Estudio ISAR REACT-5
*
(1,2,3,4)
*
Tratamiento antitrombótico: prasugrel vs ticagrelor
Collet JP. NSTEMI ESC Guidelines. European Heart Journal 2020.

Ana Viana Tejedor
Motovska et al. Circulation. 2016;134:1603–1612.
• Conclusión: este estudio no apoya la hipótesis de
que uno sea más efectivo o seguro que el otro en la
prevención de eventos isquémicos y hemorrágicos
en la fase aguda del IAM tratado con ACTP primaria.
• Un estudio randomizado de suficiente tamaño
muestral y con un diseño óptimo para evaluar la
equivalencia de prasugrel y ticagrelor es un reto.
• Estudio interrumpido prematuramente por futilidad.
Sin diferencias en el endpoint primario entre los
grupos (prasugrel 4.0% y ticagrelor 4.1%, OR 0.98; IC
95%, 0.55–1.73; P=0.939) ni en ninguno de los
componentes del end point primario.
• EC multicéntrico: 1ª comparación directa de ticagrelor y
prasugrel.
• 1230 pacientes con SCACEST (90%) o SCASEST de alto riesgo
tratados con ACTP 1aria, aleatorizados a prasugrel or ticagrelor,
iniciado antes del ICP.
• Objetivo primario: muerte, re-IAM, revascularización urgente,
ictus o sangrado grave (requisiera transfusion o prolongara la
hospitalización).

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Prasugrel Ticagrelor

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• Comparó directamente las 2 estrategias de
antiagregación con prasugrel y ticagrelor con un
diseño abierto en 4.018 pacientes con SCACEST o
SCASEST.
Schüpke et al. N Engl J Med. 2019; 381;16

Primary end point: composite of death, MI or stroke at 1 year Safety end point: incidence of BARC type 3, 4, or 5 bleeding at 1 year
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9,3 %
6,9 %

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Conclusiones: en los pacientes con SCA con y sin elevación del ST, la incidencia
de muerte, IM o ictus fue significativamente más baja entre los que recibieron
prasugrel que en los que recibieron ticagrelor, sin diferencias significativas en el
sangrado mayor entre los dos grupos.

Limitaciones:
• Se comparan dos estrategias de tratamiento.
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Limitaciones:
• Diferencia en eventos comparados con estudio pivotal (3% de IAM vs 7,3% en TRITON TIMI 38 ).
• Estudio abierto, elevada tasa de cambio de tratamiento al alta (20%).
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Limitaciones:
• Tasa de eventos más baja comparada con estudios previos (3% de IAM vs 7,3% en TRITON TIMI38 ).
• Estudio abierto, elevada tasa de cambio de tratamiento al alta (aprox 20%).
• Discontinuación a 1 año de seguimiento de 15,2 % (ticagrelor) y 12,5% (prasugrel).
• Descrita interacción entre el efecto del tratamiento y la dosis de aspirina para ticagrelor, pero no para prasugrel.
La dosis del ISAR REACT-5 fue de AAS ≤100 mg/24 h (dosis de 300 mg/24 h en el 54% de los pacientes de EEUU
del PLATO).
• Diferencias principalmente por el % de IAM (40% son IAM periprocedimiento).
• En SCASEST, el tiempo desde la aleatorización hasta recibir la carga de ticagrelor fue de 6 minutos (RIQ 1-25) y
en el grupo de prasugrel de 61 minutos (RIQ 30-142 min). El diseño del estudio exigía dosis de carga de ticagrelor
en todos los pacientes y no dar pretratamiento en el grupo de prasugrel (se dio dosis de carga de ticagrelor
(98,7%) en mayor % que de prasugrel (86.1%).
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Muy alto riesgo de sangrado:
sangrado reciente en el último
mes y/o cirugía planificada no
diferible.
El riesgo hemorrágico determina
el tratamiento de elección y su
duración.
Diferentes opciones de
tratamiento >12 meses.
Duración del tratamiento antitrombótico
*Estudio TWILIGHT
*
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Monoterapia iP2Y12
Pascal Vranckx et al. Lancet 2018; 392: 940–49
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 Estudio aleatorizado, multicéntrico, abierto, de
superioridad (130 centros, 18 países).
 15.991 pacientes que reciben ICP + stent de
biolimus por enf. coronaria estable o por SCA.

Mortalidad por cualquier causa a los 2 años
Monoterapia iP2Y12
• Conclusión: la combinación de ticagrelor con aspirina
durante 1 mes seguida de ticagrelor en monoterapia
durante 23 meses no fue superior al tratamiento
antiagregante estándar con 12 meses de DAPT con
AAS + clopidogrel o AAS + ticagrelor seguida de AAS en
monoterapia 12 meses en la prevención de la
mortalidad a los 2 años tras un ICP.
• Objetivo primario: combinado de muerte por cualquier
causa e IAM (onda Q de nueva aparición) a los 24
meses.
• Objetivo secundario: sangrado moderado o grave
(BARC 3 o 5) durante el periodo de estudio.
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CardioTV
4,37%
3,81%

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Consideraciones:
• Es un estudio negativo al no alcanzar una diferencia estadísticamente significativa a los 2
años (tiempo preespecificado del estudio).
• Falta de adherencia terapéutica: sólo el 78% de los pacientes en el grupo experimental
presentó un buen cumplimiento al tratamiento a los 2 años (93% en el grupo estándar);
pudo impactar de forma negativa en el grupo experimental.
• A los 12 meses, el grupo experimental presentó una menor tasa de eventos primarios
que el grupo control, sin diferencias en la tasa de sangrados -> Se abrió la puerta a pensar
que tras una ICP con implante de stent farmacoactivo, la DAPT con AAS y ticagrelor
durante 1 mes seguida de ticagrelor hasta completar 1 año podría ser una alternativa
muy válida a la doble antiagregación durante 12 meses.
Monoterapia iP2Y12

• Estudio de no inferioridad, doble ciego, incluyó a 7119 pacientes tras ICP con implante de stent farmacoactivo
(excluyendo SCACEST) y con al menos un criterio clínico y angiográfico de alto riesgo isquémico o hemorrágico.
R. Mehran et al. N Engl J Med 2019: 381;21
Monoterapia iP2Y12
Ana Viana Tejedor
CardioTV

• Tras tres meses sin eventos estando en tratamiento con AAS y
ticagrelor, continuaban con ticagrelor y eran aleatorizados a recibir
AAS o placebo durante 12 meses más.
Monoterapia iP2Y12
Ana Viana Tejedor
CardioTV

• Se logró el objetivo primario en la rama de monoterapia con ticagrelor (4% vs 7,1%), alcanzándose también el objetivo
secundario de no inferioridad para el combinado de muerte, infarto o ictus.
Monoterapia iP2Y12
Ana Viana Tejedor
CardioTV
7,1%
4%

Monoterapia iP2Y12
Ana Viana Tejedor
CardioTV
• Cada vez mayor aceptación de la importancia de reducir las
complicaciones hemorrágicas. Con un arsenal terapéutico más
moderno de tratamientos antitrombóticos, ¿sigue siendo el AAS
insustituible?.
• El uso a largo plazo del AAS no es indispensable como ya ha
quedado demostrado en pacientes:
a) en tratamiento con anticoagulantes orales.
b) con bloqueo efectivo de otras importantes vías de señalización
plaquetaria.

Monoterapia iP2Y12
Ana Viana Tejedor
CardioTV
¿Prescindir del AAS a largo
plazo tras el implante de un
stent coronario?
D. Capodanno et al. REC Interv Cardiol. 2019;1(1):62-66

Ana Viana Tejedor
Desescalada de iP2Y12
• In the era of latest generation DES and broader use of potent
iP2Y12, thrombotic events dramatically decreased and
prevention of bleeding complications became a major goal:
Emphasis on bleeding reduction due to its prognostic
implications, including on mortality.
• “De-escalation” of iP2Y12 has emerged as a bleeding
reduction strategy in patients remote from the ICP, when
thrombotic risk decreases while bleeding risk persists, as well
as for patients deemed unsuitable for long-term potent DAPT
(high bleeding risk, socioeconomic factors…).
• Randomized trials incorporating PFT results to “escalate”
DAPT have consistently failed, trials of “de-escalation” have
shown more promising results.

• ¿En qué consiste?: iniciar tratamiento con doble antiagregación con un iP2Y12 potente (ticagrelor
o prasugrel) y, tras pasar la fase más aguda, cambiar a clopidogrel durante el resto de duración
de la doble terapia.
• ¿A quiénes?: esta estrategia se menciona en las guías ESC 2020 de SCASEST como alternativa en
aquellos que no son considerados buenos candidatos para doble antiagregación potente durante
12 meses.
• ¿Cómo lo hacemos?: se podría realizar guiada únicamente por el juicio clínico (TOPIC, SCOPE),
por pruebas de función plaquetar (TROPICAL-ACS) o por genotipado (POPULAR Genetics ).
Ana Viana Tejedor
CardioTV

Ana Viana Tejedor
CardioTV
Lancet 2017; 390: 1747–57
• Estudio aleatorizado, multicéntrico, 33 centros europeos.
• 2016 pacientes SCA + ICP.
• Objetivo primario de no inferioridad: combinado
isquémico y hemorrágico (beneficio clínico neto)=
compuesto de muerte CV, IAM, ictus y sangrado BARC ≥ 2
a los 12 meses.
• Objetivo secundario: sangrado BARC ≥ 2 a los 12 meses.
40% malos
respondedores al
clopidogrel
60%

• Conclusiones: la desescalada guiada por PFP fue no inferior al tratamiento estándar
con prasugrel a los 12 meses tras el ICP en términos de beneficio clínico neto. La
desescalada puede ser una alternativa en pacientes con SCA e ICP.
Ana Viana Tejedor
CardioTV
Sibbing et al. Lancet 2017; 390: 1747–57.
A) Primary endpoint (net clinical benefit) B) Key secondary endpoint (BARC 2 or higher bleeding)

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CardioTV
Objetivos primarios:
• Combinado de muerte por cualquier causa, IAM, trombosis
del stent, ictus, sangrado mayor (definición del PLATO) (no
inferioridad) y
• Sangrado mayor o menor (PLATO) a los 12 meses.
• Estudio aleatorizado, en pacientes con IAMCEST tratados con ACTP primaria + DES. Aleatorizados 1:1 a recibir
un iP2Y12 en función del test genético (CYP2C19) (grupo guiado por genotipaje) o tratamiento estándar con
ticagrelor o prasugrel (grupo de tratamiento estándar) durante 12 meses.
• En el grupo guiado por genotipaje, los portadores de los alelos CYP2C19*2 o CYP2C19*3 (con pérdida de
función=31%) recibieron ticagrelor o prasugrel y los no portadores recibieron clopidogrel.

• Conclusiones: en los pacientes con IAMCEST tratados con ACTP 1aria, la estrategia de selección del iP2Y12
guiada con genotipado del CYP2C19 fue no inferior al tratamiento estándar con ticagrelor o prasugrel a los
12 meses con respecto a los eventos trombóticos y resultó en una incidencia más baja de sangrados.
Ana Viana Tejedor
CardioTV
5,9%
5,1%
12,5%
9,8 %
HR 0,78 (0,61-0,98), p=0,04
HR 0,86 (0,62-1,21)

Ana Viana Tejedor
Consideraciones:
• Existe un potencial aumento del riesgo de eventos isquémicos con la desescalada de un tratamiento
con un iP2Y12 tras el ICP, sobre todo si se hace de forma precoz (<30 días) tras el evento índice.
• La estrategia de desescalada basada en el juicio clínico o bien guiada por PFP (TROPICAL-ACS: NSTE-
ACS y STEMI) o por genotipaje del CYP2C19 (POPULAR Genetics: STEMI) es una alternativa terapéutica
(IIb A) en aquellos pacientes que no son considerados buenos candidatos para doble antiagregación
potente durante 12 meses.
• Son necesarios EC randomizados con suficiente potencia que
comparen la estrategia de desescalada guiada por PFP o test
genéticos vs. tratamiento estándar según las guías.
• Pese a resultados prometedores en cuanto a seguridad, convendría
generar más evidencia para determinar qué subgrupos de pacientes
se podrían beneficiar más de esta estrategia y cuál es el momento
óptimo para realizar el cambio de fármaco.

¿Cómo hacerlo en la práctica clínica?: DURACIÓN
Decisión INDIVIDUALIZADA: valorar riesgo isquémico y riesgo hemorrágico.
• Estrategias de DAPT cortas si alto o muy alto riesgo hemorrágico: AAS +
clopidogrel o ASS + ticagrelor (3 meses).
• Estrategias DAPT prolongadas si bajo o moderado riesgo hemorrágico y
alto riesgo isquémico.
CardioTV
Si hemorragia: desescalada
(guiada por juicio clínico, PFP o
genotipado)
Ana Viana Tejedor

MENSAJES CLAVE
1. Las guías ESC 2020 de SCASEST recomiendan la utilización de prasugrel sobre el ticagrelor tras la
coronariografía y antes del ICP.
2. Duración: es seguro utilizar ticagrelor en monoterapia tras su combinación con AAS durante 1-3
meses. ¿Podemos prescindir del AAS a largo plazo?.
3. Es posible desescalar el tratamiento desde prasugrel y ticagrelor a clopidogrel en algunos
pacientes. Pendiente definir el tipo de paciente, el momento óptimo y el papel de las PFP y los
test genéticos.
4. La duración y el tiempo de tratamiento antiagregante deben individualizarse en función del
riesgo isquémico, el riesgo hemorrágico y de las características clínicas del paciente (“tailored
treatment”).
CardioTV Ana Viana Tejedor

Ana Viana Tejedor
MUCHAS GRACIAS
POR VUESTRA ATENCIÓN
@Ana_Viana_T

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