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Nueva era en el tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca (Dr. García Pinilla)

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Ponencia presentada por el Dr. José Manuel García Pinilla en el directo ‘Nueva era en el tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca’, realizado en la Casa del Corazón el 7 de octubre de 2019

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Nueva era en el tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca (Dr. García Pinilla)

  1. 1. Nueva era en el tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca #nuevaeraIC EL ENSAYO CLÍNICO DAPA-HF: Dapagliflozin And Prevention of Adverse-outcomes in Heart Failure Trial JOSÉ MANUEL GARCÍA PINILLA UNIDAD DE IC Y CARDIOPATÍAS FAMILIARES. AGC DE CARDIOLOGIA Y CIRUGÍA CARDIOVASCULAR H. CLÍNICO UNIVERSITARIO VIRGEN DE LA VICTORIA MÁLAGA
  2. 2. Nueva era en el tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca #nuevaeraIC Registro Nacional Sueco de Diabetes n=271.174 con diabetes tipo 2 n=1.355.870 Controles por edad, sexo y país Duración media del seguimiento = 5,7 años Objetivo del estudio: Analizar la relación entre el riesgo de mortalidad, IAM, Ictus y hospitalización por IC y la existencia de entre uno y 5 de estos factores: HbA1c Normalmente ≤7 1 Presión arterial Normalmente <130/80 mmHg 2 Colesterol c-LDL <2.0 mmol/L o >50% de reducción si lo indica el tratamiento 3 Albuminuria 4 Dejar de fumar 5 Rawshani A et al. N Engl J Med. 2018;379:633-644.
  3. 3. Nueva era en el tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca #nuevaeraIC Riesgo de mortalidad en relación al rango de factores de riesgo Los pacientes DM2 con los 5 FR controlados no mostraron un mayor riesgo de mortalidad, IAM o ictus comparado con la población general Rawshani A et al. N Engl J Med. 2018;379:633-644.
  4. 4. Nueva era en el tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca #nuevaeraIC On average, the patients with T2D had a 45% increase in the risk of hHF, despite other major risk factors in guideline recommended range or absent Risk of event in patients with T2D and no risk factors out of target range compared to patients without diabetes 0 1 2 Death MI hHF Stroke HR (95% CI) 1.06 (1.00, 1.12) 0.84 (0.75, 0.93) 0.95 (0.84, 1.07) 1.45 (1.34, 1.57) Rawshani A et al. N Engl J Med. 2018;379:633-644.
  5. 5. Nueva era en el tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca #nuevaeraIC Incidenciaacumuladaen1año% Mortalidad total Mortalidad cardiovascular Hospitalización por IC Pronóstico de la insuficiencia cardiaca en diabéticos Dauriz M et al. Diabetes Care 2017;40:671-8 ESC-HFA Heart Failure DIABETICOS
  6. 6. Nueva era en el tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca #nuevaeraIC Abdul-Ghani MA et al. Am J Physiol Renal Physiol. 2015;309(11):F889-900; Heerspink HJ et al. Circulation. 2016;134(10):752-72; Sattar N et al. Diabetologia. 2016;59(7):1333-1339. Vascular • Ateroesclerosis coronaria • Angiogénesis alterada • Disfunción endotelial Factores de riesgo agravantes • Hipertensión • Obesidad Central y paracrino • Disfunción autonómica • Activación del SNS • Activación neurohumoral • Activación cardiorenal • Resistencia al ANP Miocárdico • Glucotoxicidad • Resistencia a la insulina • Lipotoxicidad • Fibrosis miocárdica • Energía miocárdica alterada Cardiomiopatía diabética
  7. 7. Nueva era en el tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca #nuevaeraIC Mecanismo de acción de los i-SGLT2 Adaptado de Verma S et al. JACC Basic Transl Sci. 2018 Reabsorción normal de glucosa Sangre Célula tubular Glucosa Filtrado glomerular Na+ /K+ ATPasa GlLUT2 Na+ Glucosa SGLT-2 Asa de Henle Segmento S3 del TCP Segmento S2 del TCP Segmento S1 del TCP Arteriola eferente Arteriola aferente Túbulo contorneado distal (TCD) Túbulo contorneado Proximal (TCP) Capilares peritubulares GLOMÉRULO Conducto recolector CÓRTEX MÉDULA
  8. 8. Nueva era en el tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca #nuevaeraIC SGLT2 inhibitor causes afferent arteriolar constriction, decreasing intraglomerular pressure1 Reduction in preload, afterload and LV wall stress improve filling conditions1,2 Improvement of myocardial energetics1 CIRCULATION ↓ Intravascular/ECF volume leads to ↑ hematocrit and ↓ systolic blood pressure1,2 KIDNEY HEART SGLT2 inhibitor Improved renal function2 Afterload 1. Verma S et al. JAMA Cardiol. 2017;2:939-940 2. Sattar N et al. Diabetologia. 2016;59:1333-1339.
  9. 9. Nueva era en el tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca #nuevaeraIC Verma S, Mc Murray JJV. Diabetologia 2018;61:2108-117
  10. 10. Nueva era en el tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca #nuevaeraIC N Engl J Med. 2019 Jan 24;380(4):347-357
  11. 11. Nueva era en el tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca #nuevaeraIC 1. Zelniker TA et al. Lancet. 2019;393:31-39 MACEhHF 0 0,5 1 1,5 EMPA-REG CANVAS DECLARE 0.65 (0.50, 0.85) 0.71 (0.62, 0.82) 0.64 (0.35, 1.15) 0.64 (0.46, 0.88) 0.68 (0.51, 0.90) 0.78 (0.63, 0.97) FE Model for ASCVD Multiple risk factors1 CANVAS DECLARE FE Model for MRF 0.64 (0.48, 0.85) EMPA-REG No MRF patients 0 0,5 1 1,5 EMPA-REG CANVAS DECLARE 0.86 (0.74, 0.99) 0.86 (0.80, 0.93) 0.98 (0.74, 1.30) 1.01 (0.86, 1.20) 0.82 (0.72, 0.95) 0.90 (0.79, 1.02) FE Model for ASCVD Multiple risk factors1 CANVAS DECLARE FE Model for MRF 1.00 (0.87, 1.16) EMPA-REG No MRF patients Established ASCVD1 HR (95% CI) HR (95% CI)Established ASCVD1 Favors placeboFavors treatment Favors placeboFavors treatment
  12. 12. Nueva era en el tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca #nuevaeraIC DOI: 10.1056/NEJMoa1911303
  13. 13. Nueva era en el tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca #nuevaeraIC CRITERIOS DE INCLUSIÓN >18 years con IC dx al menos 2 meses antes GF II-IV FEVI ≤40% (últimos 12 meses) OpT + dispositivos (4 sem) NT-proBNP ≥600 pg/mL ≥400 pg/mL en caso de hospitalización por IC en los últimos 12 meses ≥900 pg/mL, en caso de FA/flutter auricular. European Journal of Heart Failure (2019) 21, 665–675
  14. 14. Nueva era en el tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca #nuevaeraIC CRITERIOS DE EXCLUSIÓN PRINCIPALES Tratamiento reciente (< 8 sem) o intolerancia a i-SGLT2 DM tipo 1 HipoTA sintomática o <95 mm Hg Descompensación reciente IC (<4 sem) Otros eventos o procedimientos cardiovasculares recientes o planificados (<12 sem) eGFR<30 mL/min/1.73 m2 o rápido deterioro de la función renal Limitación esperanza de vida European Journal of Heart Failure (2019) 21, 665–675
  15. 15. Nueva era en el tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca #nuevaeraIC TRATAMIENTO ANTIDIABÉTICO Los pacientes DM-2 (al menos 30% según caping) continuaron tomando su tratamiento antidiabético pero se podía ajustar según pauta habitual La dosis de insulina o sulfonilureas se podía reducir para minimizar el riesgo de hipoglucemias (HbA1C basal <7%) European Journal of Heart Failure (2019) 21, 665–675
  16. 16. Nueva era en el tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca #nuevaeraIC DISCONTINUACIÓN DE TRATAMIENTO Embarazo o cetoacidosis DISMINUCIÓN DE DOSIS O DISCONTINUACIÓN TRANSITORIA Reducción aguda de eGFR Depleción aguda de volumen Hipotensión Gastroenteritis, Hemorragia gastrointestinal, Cirugía mayor… Considerar Reducción de dosis diurética
  17. 17. Nueva era en el tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca #nuevaeraIC Secondary Endpoints • Time to first occurrence of either of the components of the composite: CV death or hHF • Total number of (first and recurrent) hHF and CV death • Change from baseline measured at 8 months in the total symptom score of the KCCQ • Time to first occurrence of any of the components of the composite: ≥50% sustained decline in eGFR reaching ESRD Renal death • Time to death from any cause Primary Endpoint •Time to first occurrence of any of the components of the composite: CV death or hHF or an urgent HF visit
  18. 18. Nueva era en el tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca #nuevaeraIC Placebo + standard of care Dapagliflozin 10 mg + standard of care 1:1 Double-blind 4744 patients • ≥18 years of age • With or without T2D • Diagnosis of symptomatic HFrEF (NYHA class II-IV) for ≥ 2 months • LVEF ≤40% within last 12 months • Elevated NT-proBNP • eGFR ≥30 ml/min/1.73 m2 • Stable SoC HFrEF treatment Visit 1 (enrollment) Day -14 Visit 2 (randomization) Day 0 Visit 6, etc. Every 120 days Visit 5 Day 120 Visit 3 Day 14 Visit 4 Day 60 Target primary endpoint events: 844 (tasa de eventos estimada según PARADIGM-HF) Median follow-up: 18.2 months Completion: July 2019 European Journal of Heart Failure (2019) 21, 665–675 NT-proBNP >600 pg/mL >400 pg/mL >900 pg/mL PRIMERA RANDOMIZACIÓN 15 FEB 2017 RANDOMIZACIÓN COMPLETA 17 AGO 2018
  19. 19. Nueva era en el tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca #nuevaeraIC DOI: 10.1056/NEJMoa1911303
  20. 20. Nueva era en el tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca #nuevaeraIC DOI: 10.1056/NEJMoa1911303 OBJETIVOS SECUNDARIOS
  21. 21. Nueva era en el tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca #nuevaeraIC 2 1 2125961101143819242082216822642371Placebo 2106131147156320072153222323062373DAPA 30 25 20 15 10 5 0 242115 18129630 No. at Risk Months from Randomization CumulativePercentage(%) 35 DAPA Placebo HR 0.75 (0.65, 0.85) p=0.00002 25% RRR Secondary Endpoint: CV Death or HF Hospitalization McMurray J. Presentation at: European Society of Cardiology Congress. September 1, 2019; Paris, France.
  22. 22. Nueva era en el tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca #nuevaeraIC
  23. 23. Nueva era en el tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca #nuevaeraIC
  24. 24. Nueva era en el tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca #nuevaeraIC Treatment Change Difference DAPA +6.1 ± 18.6 2.8 points (95% CI 1.6, 4.0) p<0.001† Placebo +3.3 ± 19.2 Total Symptom Score (TSS): Change from baseline to 8 months* Total Symptom Score: Proportion with ≥5 point change from baseline to 8 months‡ Treatment Dapagliflozin Placebo Odds ratio (95% CI) ≥5 point improvement 58% 51% 1.15 (1.08, 1.23) p<0.001 ≥5 point deterioration 25% 33% 0.84 (0.78, 0.90) p<0.001 McMurray J. Presentation at: European Society of Cardiology Congress. September 1, 2019; Paris, France. Secondary Endpoint: Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ)

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