Ponencia presentada por la Dra. Cristina Mitroi en el directo online ‘Módulo III - Estrategias de prevención y tratamiento de cardiotoxicidad: insuficiencia cardiaca e hipertensión’, realizado en la SEC el 21 de marzo de 2018

1. Estrategias de prevención y tratamiento de cardiotoxicidad: insuficiencia cardiaca e hipertensión
Dra. Cristina Mitroi
Hospital Puerta de Hierro Majadahonda, Madrid
Marzo 2018

2. Estrategias de prevención y tratamiento de cardiotoxicidad: insuficiencia cardiaca e hipertensión
HTA la enfermedad CV mas prevalente, estimada 30-45% de la población
Riesgo tener Ca a lo largo de la vida 38,5%, la Mt ha disminuido 25%
Coexistencia HTA y Ca es frecuente (40%), ambas aumentan con la edad
La presencia de HTA y comorbilidades CV empeoran pronostico Ca
Los tratamientos para Ca inducen HTA desde 10 hasta un 36% de los casos
Hipertensión
arterial
Cáncer
1. Costanzo S. Prevalence, awareness, treatment and control of hypertension in healthy unrelated male-female pairs of European regions: the dietary habit profile in European
communities with different risk of myocardial infarction: the impact of migration as a model of gene-environment interaction project. J Hypertens 2008;26:2303–2311.
2. Siegel RL. Cancer Statistics , 2017. 2017;67(1):7–30
3. J. F. Piccirillo. “Prognostic importance of comorbidity in a hospitalbased cancer registry,” The Journal of the American Medical Association, vol. 291, no. 20, pp. 2441–2447, 2004
4. I. N. Daher. “Vascular complications of selected cancer therapies,” Nature Clinical Practice Cardiovascular Medicine, vol. 5, no. 12, pp. 797–805, 2008

3. Estrategias de prevención y tratamiento de cardiotoxicidad: insuficiencia cardiaca e hipertensión
Importancia del tratamiento adecuado HTA
• Mt vascular aumenta
de forma exponencial
con la edad y con TA
basal
• Tratamiento HTA ↓ Mt
global de 41% a 31% a
los 10 años y Mt CV de
24% a 11%
• NNT varia según
gravedad HTA y
presencia FR
adicionales o enf. CV,
se calcula entre 9 y 15
a 10 años
1. Sytkowski. Secular Trends in Long-term Sustained Hypertension, Long-term Treatment, and Cardiovascular MortalityCirculation. 1996;93:697-703
2. Lewington S. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet. 2002 Dec
14;360(9349):1903-13.
3. Ogden. Long-Term Absolute Benefit of Lowering Blood Pressure in Hypertensive Patients According to the JNC VI Risk Stratification Hypertension. 2000;35:539-543

4. Estrategias de prevención y tratamiento de cardiotoxicidad: insuficiencia cardiaca e hipertensión
¿Producen cáncer los fármacos hipotensores?
Singh A. Which, if any, antihypertensive agents cause cancer? Curr Opin Cardiol. 2012 Jul;27(4):374-80.

5. Estrategias de prevención y tratamiento de cardiotoxicidad: insuficiencia cardiaca e hipertensión
¿Producen cáncer los fármacos hipotensores?
Incidencia nuevos canceres en metaanalisis que incluye 70 estudios randomizados y 324 168 pacientes
Bangalore S et al. Antihypertensive drugs and risk of cancer: network meta-analyses and trial sequential analyses of 324168 participants from randomised trials. Lancet
Oncol 2010; 12:65–82.

6. Estrategias de prevención y tratamiento de cardiotoxicidad: insuficiencia cardiaca e hipertensión
Presencia HTA ligada a mayor riesgo de padecer
cáncer
➢ Cohorte de 577.779
sujetos de 44 años
➢ Seguidos durante 12
años
➢ Ajuste por IMC y
tabaquismo
➢ En varones
hipertensos ↑
incidencia cáncer
orofaringe, colon,
pulmón, riñón, vejiga,
melanoma
➢ Tanto en varones
como mujeres la HTA
empeora Mt por
cáncer
Stocks T. Blood pressure and risk of cancer incidence and mortality in the Metabolic Syndrome and Cancer Project. Hypertension. 2012; 59:802–810.

7. Estrategias de prevención y tratamiento de cardiotoxicidad: insuficiencia cardiaca e hipertensión
HTA ligada a mayor riesgo de cardiotoxicidad
con los tratamientos oncológicos
✓ 499 mujeres con Ca mama
incipiente Her2+ que reciben
trastuzumab
✓ Edad media 55±11 años
✓ Seguimiento un año
✓ Presencia HTA fue FR
independiente para aparición ICC
(OR 2,9 [IC 1,1-7,9]) mientras que
edad, función renal,
pretratamiento con antraciclinas
no
Russo. Role of hypertension on new onset congestive heart failure in patients receiving trastuzumabtherapy for breast cancer. J Cardiovasc Med (Hagerstown). 2014 Feb;15(2):141-6.

8. Estrategias de prevención y tratamiento de cardiotoxicidad: insuficiencia cardiaca e hipertensión
HTA ligada a mayor riesgo de cardiotoxicidad en
Ca mama
• 553 mujeres con Ca mama metastasico seguidos durante 9 años
• HTA predictor independiente de Mt después de ajustar por la edad
❖ 9535 mujeres con Ca de Mama y edad > 66 años
❖ Tasa ICC 29,3% en grupo trastuzumab versus 18,9% en grupo sin trastuzumab
❖ En el grupo tratado con trastuzumab la edad, HTA y cardiopatía isquémica se asocian a
aparición de ICC

9. Estrategias de prevención y tratamiento de cardiotoxicidad: insuficiencia cardiaca e hipertensión
HTA ligada a mayor riesgo de cardiotoxicidad
con antraciclinas
Estudio retrospectivo 9438 pacientes mayores de 65 años con LNH difuso cel.B de los cuales
42% tratados con antraciclinas
Tratamiento con AC aumento 29% el riesgo de sufrir ICC
HTA predictor de riesgo para desarrollar ICC en pts tratados con AC
Hershman. Doxorubicin, cardiac risk factors, and cardiac toxicity in elderly patients with diffuse B-cell non-Hodgkin's lymphoma. J Clin Oncol. 2008 Jul 1;26(19):3159-65
Meta-análisis de 22815 pts tratados con AC y con seguimiento de 9 años
6% desarrollan CTX sintomática y 18% subclinica.
Predictor desarrollo CTX mas potente fue la dosis de AC pero tambien RT torácica, HTA, DM
edad precoz o avanzada, peso muy bajo, comorbilidades
Wang. Major Cardiac Events and the Value of Echocardiographic Evaluation in Patients Receiving Anthracycline-Based Chemotherapy. Am J Cardiol. 2015 Aug 1;116(3):442-6

10. Estrategias de prevención y tratamiento de cardiotoxicidad: insuficiencia cardiaca e hipertensión
HTA de nueva aparición tras diagnostico de
cáncer
• Estudio retrospectivo
• Grupo de 25 090 pacientes dx con varios tipos de cáncer
• Aprox. 30% de los sujetos desarrollaron HTA a lo largo del seguimiento
• HTA de grado severo aparece sobre todo en pts con cáncer gástrico y ovariano
• HTA de grado moderado es frecuente en pts con cáncer renal
• El tratamiento con QT aumenta 2,5-3 veces el riesgo HTA versus no tratamiento
Fraeman. Incidence of New-Onset Hypertension in Cancer Patients: A Retrospective Cohort Study. Int J Hypertens 2013;2013:10.

11. Estrategias de prevención y tratamiento de cardiotoxicidad: insuficiencia cardiaca e hipertensión
HTA asociada a terapias antiangiogenicas
Inhibidores de la vía VEGF
Small HY et al. Hypertension due to antiangiogenic cancer therapy withnvascular endothelial growth factor inhibitors: understanding and managing a new syndrome. Can J Cardiol
2014;30(5):534–43.

12. Estrategias de prevención y tratamiento de cardiotoxicidad: insuficiencia cardiaca e hipertensión
Mecanismos HTA asociada a terapias
antiangiogenicas
Small HY et al. Hypertension due to antiangiogenic cancer therapy withnvascular endothelial growth factor inhibitors: understanding and managing a new syndrome. Can J Cardiol
2014;30(5):534–43.

13. Estrategias de prevención y tratamiento de cardiotoxicidad: insuficiencia cardiaca e hipertensión
HTA asociada a terapias antiangiogenicas
• Bevacizumab: 1er Ac
monoclonal desarrollado anti
VEGF A con incidencia 28% de
HTA
• ITK actúan a varios niveles en la
vía intracelular VEGF
• Mayor grado de HTA en
comparación con bevacizumab
• Todos producen algún grado de
aumento de TA
• El aumento de TA es inmediato
tras inicio tratamiento
1. Clinical Cardio-oncology, 1e by Joerg Herrmann MD
2. Wu S et al. Incidence and risk of hypertension with sorafenib in
patients with cancer: a systematic review and meta-analysis. Lancet
Oncol 2008;9:117–23
3. Maitland et al.Ambulatory monitoring detects sorafenib-induced
blood pressure elevations on the first day of treatment. Clin
Cancer Res 2009;15:6250–7

14. Estrategias de prevención y tratamiento de cardiotoxicidad: insuficiencia cardiaca e hipertensión
HTA asociada a terapias antiangiogenicas
Maitland et al. Cardiovascular Toxicities Panel, convened by the Angiogenesis Task Force of the National Cancer Institute Investigational Drug Steering Committee. Initial assessment,
surveillance, and management of blood pressure in patients receiving vascular endothelial growth factor signaling pathway inhibitors. J Natl Cancer Inst 2010;102(9):596–604

15. Estrategias de prevención y tratamiento de cardiotoxicidad: insuficiencia cardiaca e hipertensión
HTA asociada a terapias antiangiogenicas
El aumento de TA suele ser inmediato tras inicio de ITK
Entre los ciclos de tratamiento la TA suele disminuir y por lo tanto puede ser necesario
reducir tratamiento con hipotensores en estos momentos
Es esencial seguimiento ambulatorio estricto TA
Azizi. Home blood-pressure monitoring in patients receiving sunitinib. N Engl J Med. 2008 Jan 3;358(1):95-7

16. Estrategias de prevención y tratamiento de cardiotoxicidad: insuficiencia cardiaca e hipertensión
HTA asociada a terapias antiangiogenicas
Factores que predisponen a HTA inducida por anti-VEGF
• Prehipertensión
•Edad
•Obesidad
•Consumo de alcohol. Tabaquismo
•Tratamientos concomitantes (AINES;
corticoides, eritropoyetina,
contraceptivos, simpatomiméticos)
Clínicos
• Proteinuria/albuminuria
• Alteración de la función renal
• Proteína C reactiva
• Activación sistema RAAS
Paraclínicos

17. Estrategias de prevención y tratamiento de cardiotoxicidad: insuficiencia cardiaca e hipertensión
Manejo HTA asociada a terapias
antiangiogenicas
2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Journal (2013) 34, 2159–2219

18. Estrategias de prevención y tratamiento de cardiotoxicidad: insuficiencia cardiaca e hipertensión
Manejo HTA asociada a terapias
antiangiogenicas
T. López Fernández. Cardio-Onco-Hematologia en la
práctica clínica. Documento de consenso y
recomendaciones
Rev Esp Cardiol.2017 Jun;70(6):474-486
Maitland et al. Initial assessment, surveillance, and
management of blood pressure in patients receiving
vascular endothelial growth factor signaling pathway
inhibitors. J Natl Cancer Inst 2010;102(9):596–604
▪ Pacientes jóvenes,
considerados de ’bajo
riesgo’ pueden sufrir
aumenta TAd >
20mmHg sin
sobrepasar 140/90
▪ Expuestos a sufrir crisis
hipertensiva
▪ Indicación de inicio
hipotensores de según
consenso de expertos

19. Estrategias de prevención y tratamiento de cardiotoxicidad: insuficiencia cardiaca e hipertensión
Manejo HTA asociada a terapias
antiangiogenicas
Clinical Cardio-oncology, 1e by Joerg Herrmann MD

20. Estrategias de prevención y tratamiento de cardiotoxicidad: insuficiencia cardiaca e hipertensión
Interacciones medicamentosas
Clinical Cardio-oncology, 1e by Joerg Herrmann MD
NO USAR
VERAPAMILO
DIALTIAZEM

21. Estrategias de prevención y tratamiento de cardiotoxicidad: insuficiencia cardiaca e hipertensión
HTA inducida por tratamientos antiangiogenicos
predispone a ICC
Richards et al. Incidence and risk of congestive heart failure in patients with renal and nonrenal cell carcinoma treated with sunitinib. J Clin Oncol. 2011;29(25):3450–6.
En la vida real
Estudio retrospectivo con 175 pacientes con Ca renal metastásico tratados con sunitinib
17 (9,7%) desarrollan HTA grado 3  12 (70,6%) desarrollan disfunción VI
En total 6.9% de todos los pts tienen disfunción VI/ICC grado 3
Predictor independiente de desarrollo ICC fue HTA y antecedentes de cardiopatía isquemica
Di Lorenzo et al. Cardiovascular toxicity following sunitinib therapy in metastatic renal cell carcinoma: a multicenter analysis. Ann Oncol. 2009;20:1535–42.
Estudio observacional prospectivo con 86pts tratados con sunitinib o sorafenib con
seguimiento periódico cardiológico (ECG, ecocardiograma)
33,8% tuvieron algún evento cardiaco, 18% fueron sintomáticos y 9,7% precisaron ingreso
(ICC, BAV, cardiop. Isquemica, FA) pero sin diferencia en cuanto a supervivencia
Schmidinger et al. Cardiac toxicity of sunitinib and sorafenib in patients with metastatic renal cell carcinoma. J Clin Oncol. 2008;26(32):5204–12

22. Estrategias de prevención y tratamiento de cardiotoxicidad: insuficiencia cardiaca e hipertensión
Milan A. Arterial hypertension and cancer. Int J Cancer. 2014 May 15;134(10):2269-77
Otros fármacos antineoplásicos que inducen
HTA

23. Estrategias de prevención y tratamiento de cardiotoxicidad: insuficiencia cardiaca e hipertensión
Conclusiones
1. Hipertensión arterial y cáncer son unas de las causas mas frecuentes de morbimortalidad
en el momento actual
2. HTA aumenta el riesgo de cardiotoxicidad en muchos tratamientos antitumorales. El uso
de IECA/ARA II y betabloqueantes puede ser útil para su prevención/tratamiento
3. Las terapias antiagiogenicas inducen aparición de HTA muy frecuentemente
4. Es necesaria una vigilancia clínica muy estricta previa y tras inicio de estos tratamientos
5. HTA inducida por antiangiogenicos tiene particularidades de manejo que es importante
conocer
6. Esfuerzo educacional dirigido a pacientes y profesionales de la salud