Ponencia realizada por el Dr. José Ramón González Porras en el directo online 'Anticoagulación y cáncer activo. ¿Qué sabemos y qué nos falta?', del ciclo COH19, celebrado en la Casa del Corazón el 4 de junio de 2019.

1. Caso clínico 3. Cuando el problema son las
plaquetas, ¿qué hacemos? José Ramón González Porras
Dr. José Ramón González Porras
Complejo Asistencial Universitario de Salamanca

2. Caso clínico 3. Cuando el problema son las
plaquetas, ¿qué hacemos? José Ramón González Porras
• En cáncer
– La trombosis es común (4-20%)
– La trombocitopenia es un hallazgo frecuente
• Posibles casusas: Quimioterapia, TIH, PTI, etc.
– La trombocitopenia aumenta el riesgo hemorrágico
– La trombocitopenia no previene el riesgo trombótico
– La seguridad y eficacia de la anticoagulación en trombocitopenia + Cáncer
no está definida
Trombocitopenia en cáncer

3. Caso clínico 3. Cuando el problema son las
plaquetas, ¿qué hacemos? José Ramón González Porras
• Varón de 35 años en el día +45 de alo-TPH por LMA
– Hb: 10.9; WBC: 3.8; PLQ: 12 x109/L
– EICRa grado III (1. PRD + TAC; 2. MSC)
– TVP proximal EID
• Tx de PLQ (> 25x109/L) + HBPM a dosis ajustadas
Caso clínico 1

4. Caso clínico 3. Cuando el problema son las
plaquetas, ¿qué hacemos? José Ramón González Porras
• Periodo de tiempo con PLQ < 50 x109/L: 65 días
• Transfusiones de PLQ: 5 episodios transfusionales
– En los cinco, rendimiento > 25x109/L y uno de ellos > 50x109/L
• HBPM a 50% de la dosis terapéutica: 58 días
• HBPM a dosis terapéuticas: 95 días
• Días sin anticoagulación en los primeros 6 meses tras el evento: 0
• Evolución correcta:
– no sangrado,
– no retrombosis (al año y medio del evento)
Caso clínico 1 (cont.)

5. Caso clínico 3. Cuando el problema son las
plaquetas, ¿qué hacemos? José Ramón González Porras
• A pesar de la trombocitopenia, ¿Debemos mantener una anticoagulación terapéutica
durante el primer mes?
Hull RD. Am J Med.2006;119:1062–72.
Lee AYY. N Engl J Med.2003;349:146–53.

6. Caso clínico 3. Cuando el problema son las
plaquetas, ¿qué hacemos? José Ramón González Porras
Recuento plaquetario
Acción
> 50 x109/L
Dosis terapéuticas de HBPM
TEV aguda (< 30 días) < 50x109/L
• Transfusión de plaquetas para conseguir recuentos
superiores a 50x109/L y HBPM a dosis terapéuticas
• Si transfusión no posible o contraindicada colocar
filtro de vena cava inferior (FVCi)
TEV subaguda o crónica < 50x109/L
• PLQ entre 25x109/L – 50x109/L
• Dosis reducidas de HBPM (50% o
profilaxis)
• PLQ < 25x109/L
• No anticoagulación
Carrier M. J Thromb Haemost.2013;11: 1760–5
TEV asociada a Cáncer y Trombocitopenia: Guía ISTH 2013

7. Caso clínico 3. Cuando el problema son las
plaquetas, ¿qué hacemos? José Ramón González Porras
Impacto de la transfusión de plaquetas (>50x109/L) para
mantener anticoagulación terapéutica en trombocitopenia grave
Samuelson Bannow BT. J Thromb Thrombolysis.2017; 44:442–7.
• 82 pacientes con TEV y hemopatía maligna
– 87% reciben anticoagulación
• 88% con transfusión de plaquetas (>50x109/L)
• Transfusión de plaquetas: mediana = 6, rango (0-29)
– La mayoría de los eventos hemorrágicos ocurrieron con >50x109/L plaquetas
– 11 (13%) reacciones transfusionales
– 30 (37%) sobrecarga de volumen (diuréticos / diálisis)

8. Caso clínico 3. Cuando el problema son las
plaquetas, ¿qué hacemos? José Ramón González Porras
Mantha S. J Thromb Thrombolysis.2017;43:514–8.
MKCC Guidelines de Dosis Reducida de Enoxaparina en TEV y Trombocitopenia
Recuento plaquetario (Ausencia de
sangrado a transfusión PLQ
dependiente)
Enoxaparina
> 50 x109/L
Dosis plenas (1 mg/kg/12h) y monitorización estrecha
25 x109/L – 50 x109/L
Dosis reducidas de Enoxa (30-40 mg SC)
< 25 x109/L
Suspender la anticoagulación
• 99 pacientes con 140 episodios de trombocitopenia de 7 o más días
• Se modificó la dosis de enoxaparina en 133 episodios (95%)
• 13 episodios hemorrágicos no clínicamente relevantes
• 21 de 99 pacientes se colocó un filtro de vena cava

9. Caso clínico 3. Cuando el problema son las
plaquetas, ¿qué hacemos? José Ramón González Porras
Anticoagulación en pacientes con cáncer y
trombocitopenia. Consenso SEMI-SEOM-SETH
Pachon V. Thromb Hasemost Open.2018;epub ahead of print
Recuento plaquetario
Acción
≥ 50 x109/L
Dosis plenas HBPM y monitorización estrecha
20 x109/L – 49 x109/L
Reducción dosis de HBPM en un 50%
< 20 x109/L
• TEV > 30 días: Suspensión temporal de anticoagulación
• TEV < 30 días
• Transfusión de PLQ para >20x109/L y HBPM con
dosis ajustada a la cifra de PLQ
• FVCi si < 20x109/L
FVCi: Filtro de vena cava inferior!

10. Caso clínico 3. Cuando el problema son las
plaquetas, ¿qué hacemos? José Ramón González Porras
Guía ISTH 2018
Samuelson Bannow BT. J Thromb Haemost.2018;16:1-4
Recuento
plaquetario
Acción
> 50 x109/L
Dosis terapéuticas de HBPM
TEV aguda (< 30 días)
< 50x109/L
• ALTO RIESGO: Transfusión de plaquetas para conseguir
recuentos superiores a 40-50x109/L y HBPM a dosis terapéuticas
• BAJO RIESGO
• 25-50x109/L: Dosis reducidas de HBPM en bajo riesgo
• < 25x109/L: Suspender anticoagulación
TEV subaguda o
crónica < 50x109/L
• PLQ entre 25x109/L – 50x109/L
• Dosis reducidas de HBPM (50% o profilaxis)
• PLQ < 25x109/L
• No anticoagulación
ALTO RIESGO:
• EP segmentario o más proximal
• TVP proximal
• TEV recurrente

11. Caso clínico 3. Cuando el problema son las
plaquetas, ¿qué hacemos? José Ramón González Porras
Conclusiones al caso 1
• El manejo de la anticoagulación en pacientes con cáncer y
trombocitopenia es controvertido
• Unos sugieren administrar dosis reducidas de HBPM
• Otros sugieren administrar dosis terapéuticas de HBPM + [PLQ]
• El consenso SEMI-SEOM-SETH ofrece una alternativa más
• Confianza en dosis intermedias
• Restringe la transfusión de plaquetas
Consenso de expertos, sin evidencia

12. Caso clínico 3. Cuando el problema son las
plaquetas, ¿qué hacemos? José Ramón González Porras
• Los SMD son un grupo heterogéneo de trastornos clonales de la célula stem
– En general, son una enfermedad de los ancianos
– Se caracteriza clínicamente por citopenias, incluida la trombocitopenia
– La hemorragia causa la muerte en 10% de los pacientes con SMD y aumenta con plaquetas <20x109/L
• Los fármacos antitrombóticos son prescritos en una amplia variedad de indicaciones
– Aproximadamente, un tercio de los pacientes con SMD tienen indicación de tratamiento antitrombótico
• Los pacientes con SMD que reciben tratamiento antitrombótico presentan un alto riesgo de sangrado
– Incidencia acumulada de sangrado mayor en SMD y tratamiento antitrombótico
• 2.8% a los 4 años en SMD sin tratamiento antitrombótico
• 11.8% a los 4 años en SMD que reciben antiagregantes plaquetarios
• 21.2% a los 4 años en SMD y tratamiento anticoagulante
Síndrome mielodisplásico (SMD), trombocitopenia
y tratamiento antitrombótico

13. Caso clínico 3. Cuando el problema son las
plaquetas, ¿qué hacemos? José Ramón González Porras
• Varón de 68 años (ene 2018)
– FA: CHA2DS2-VASC = 3; HASBLED = 2. Bisoprolol y acenocumarol (2005)
– Cardiopatía valvular: prolapso mitral con insuficiencia moderada
– HTA: furosemida, enalapril
– Obesidad, dislipemia y ex enolismo
• SMD tipo citopenia refractaria con displasia multilínea. IPSS: 0.5 puntos (int-1)
– Hb: 11.7 g/dL; Neutrófilos: 2.4x109/L; Plaquetas: 14x109/L
– Suspensión de acenocumarol
– Siete episodios transfusionales de plaquetas por clínica hemorrágica
– Eltrombopag (dic/18): no sangrado y plaquetas ≈ 25-40 x109/L a los 3 meses con 150 mg/día
• Evaluación por equipo de Cardio-Onco-Hematología para cierre de la orejuela
Caso clínico 2

14. Caso clínico 3. Cuando el problema son las
plaquetas, ¿qué hacemos? José Ramón González Porras
• Criterios de inclusión cierre orejuela
– FA no valvular con indicación de anticoagulación oral
– Necesidad de alternativa a la anticoagulación
• Contraindicación absoluta / relativa a la anticoagulación
– Hemorragias importantes
– Alto riesgo de sangrado
– Preferencias del paciente
• Criterios de exclusión cierre orejuela
– Tamaño < 11mm ó > 31 mm
– Presencia de trombo
• Antiagregación plaquetaria con un mínimo de 45 días post-procedimiento

15. Caso clínico 3. Cuando el problema son las
plaquetas, ¿qué hacemos? José Ramón González Porras
Caso clínico 2 (procedimiento de cierre de orejuela)
• Ausencia de trombo en orejuela izquierda
• Medir dimensiones de orejuela izquierda
23mm
35mm
30mm
Cortesía Dr. I. Cruz

16. Caso clínico 3. Cuando el problema son las
plaquetas, ¿qué hacemos? José Ramón González Porras
Caso clínico 2 (procedimiento de cierre de orejuela)
• Vía percutánea
• Abordaje transeptal
• Implantación
adecuada de
dispositivo y
exclusión de orejuela
Cortesía Dr. I. Cruz

17. Caso clínico 3. Cuando el problema son las
plaquetas, ¿qué hacemos? José Ramón González Porras
Caso clínico 2 (procedimiento de cierre de orejuela)
• Vía percutánea
• abordaje transeptal
• Implantación
adecuada de
dispositivo y
exclusión de orejuela
Cortesía Dr. I. Cruz

18. Casos!
Lambre #2!
Cortesía Dr. I. Cruz

19. Caso clínico 3. Cuando el problema son las
plaquetas, ¿qué hacemos? José Ramón González Porras
• Estudios aleatorizados de gran tamaño (PROTECT AF y PREVAIL)
– Cierre de orejuela es NO INFERIOR a la anticoagulación oral con warfarina en la prevención del ictus
– El cierre de la orejuela es más seguro a largo plazo
• Reduce hemorragia mayor, en particular ictus hemorrágico
• Reduce mortalidad
• Múltiples registros y metanálisis demuestran
– El cierre de la orejuela es seguro y eficaz en pacientes con contraindicación a la anticoagulación oral
– En marcha un estudio aleatorizado
Eficacia del cierre de la orejuela
Reddy WY. J Am Coll Cardiol. 2017

20. Caso clínico 3. Cuando el problema son las
plaquetas, ¿qué hacemos? José Ramón González Porras
Cortesía Dr. I. Cruz
Cierre de la orejuela. Experiencia Salamanca
4!
8!
12!
27!
31!
45!
55!
60!
64!
0!
10!
20!
30!
40!
50!
60!
70!
8!
2010! 2011! 2012! 2013! 2014! 2015! 2016! 2017! 2018!
!
Éxito 99%!
Complicaciones < 1% (0.65%)!
• Derrame pericardico (n=1) !
• AIT (n=1)!

21. Caso clínico 3. Cuando el problema son las
plaquetas, ¿qué hacemos? José Ramón González Porras
Documento de consenso de expertos y
recomendaciones 2019
Lopez-Fernandez T. Rev Esp Cardiol 2019. En prensa

22. Caso clínico 3. Cuando el problema son las
plaquetas, ¿qué hacemos? José Ramón González Porras
Conclusiones al caso 2
• La exclusión percutánea de la orejuela izquierda es un nuevo enfoque utilizado para
prevenir los ictus en pacientes con FA de alto riesgo y contraindicación para el
tratamiento anticoagulante oral a largo plazo.!
• Aunque nuestra experiencia con este dispositivo es prometedora, se necesitarán
ensayos futuros para explorar esta novedosa estrategia percutánea en pacientes con
cáncer / FA / trombocitopenia.!

23. Caso clínico 3. Cuando el problema son las
plaquetas, ¿qué hacemos? José Ramón González Porras
Dr. José Ramón González Porras
Complejo Asistencial Universitario de Salamanca