Presentación realizada por el Dr. David Vivas Balcones en el directo online ‘Consenso sobre manejo de antitrombóticos en pericirugía’, realizado en la SEC el 6 de marzo 2018. http://antitromboticos.secardiologia.es

1. DOCUMENTO
CONSENSO PARTE I:
ANTICOAGULACIÓN
En representación del Grupo de Trabajo de Trombosis
Cardiovascular de la Sección de C. Isquémica y
Cuidados Agudos Cardiovasculares de la SEC
DAVID VIVAS, MD, PhD
HOSPITAL CLÍNICO SAN CARLOS, MADRID

2. INTRODUCCIÓN
 Anticoagulación, muy prevalente
✓ > 800.000 pacientes
✓ > 55% fibrilación auricular
✓ 80-85% Antivitamina K (acenocumarol)
 Cirugía: eventos adversos cardiovasculares
✓ Aumento reactividad vascular (vasoespasmo)
✓ Aumento f. Coagulación, disminución fibrinolisis
Datos de FEASAN, 2014
Kristensen S, et al. Eur Heart J 2014;35:2383-2431
Korte W, et al. Thromb Haemos 2011;105:743-9
Consenso sobre manejo de antitrombóticos en pericirugía

3. CASO CLÍNICO
 Mujer de 77 años:
✓ HTA (losartán)
✓ Dislipemia (atorvastatina)
✓ FA permanente (rivaroxaban 20mg)
✓ Neoplasia colon  cirugía (hemicolectomía)
✓ Análisis pre-operatorio:
 Hb 10,8 mg/dL
 Cl Cr 53 ml/min
Consenso sobre manejo de antitrombóticos en pericirugía

4. Consenso sobre manejo de antitrombóticos en pericirugía

5. DOCUMENTO DE CONSENSO

6. DOCUMENTO DE CONSENSO
ANTICOAGULACIÓN ANTIAGREGACIÓN
Consenso sobre manejo de antitrombóticos en pericirugía

7. DOCUMENTO DE CONSENSO
ANTICOAGULACIÓN ANTIAGREGACIÓN
Consenso sobre manejo de antitrombóticos en pericirugía

8. PREGUNTAS…
 ¿Debemos retirar la anticoagulación?
 ¿Es necesaria la terapia puente?
 ¿Cuándo reintroducir el anticoagulante?
Doherty JU, et al. ACC Consensus Periprocedural Anticoagulation NVAF, JACC 2017
Kristensen SD, et al. Guidelines on non-cardiac surgery management. EHJ 2014
Consenso sobre manejo de antitrombóticos en pericirugía

9. PREGUNTAS…
 ¿Debemos retirar la anticoagulación?
 ¿Es necesaria la terapia puente?
 ¿Cuándo reintroducir el anticoagulante?
RIESGO
TROMBOEMBÓLICO
RIESGO
HEMORRÁGICO
Consenso sobre manejo de antitrombóticos en pericirugía

10. RIESGO TROMBOEMBÓLICO
Vivas D, et al. Rev Esp Cardiol https://doi.org/10.1016/j.recesp.2018.01.001
MOTIVO ANTICOAGULACION
RIESGO Válvulas cardiacas mecánicas Fibrilación auricular Tromboembolismo venoso (TEV)
ALTO
Posición mitral
Posición tricuspídea (incluido
biológicas)
Posición aórtica monodisco
Ictus/TIA < 6 m
CHA2DS2-VASc 7-9
Ictus/TIA <3 m
Valvulopatía reumática
mitral
TEV reciente (<3 m)
Trombofilia severa (homozigosis FV
Leiden, 20210 protrombina, deficit de
Proteína C, S o antitrombina, defectos
múltiples, síndrome antifosfolípido)
MODERADO
Posición aórtica + 1 FR: FA,
Ictus/TIA previo > 6m, DM, IC,
edad > 75 años
CHA2DS2-VASc 5-6
Ictus/AIT > 3m
TEV 3-12 meses previos
Trombofilia no severa (heterozigosis para
fator V Leiden o mutación 20210 A de la
protrombina)
TEV recurrente
TEV + cáncer activo
BAJO
Posición aórtica sin factores
riesgo
CHA2DS2-VASc 1-4
sin Ictus/TIA previo
TEV > 12 m
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11. RIESGO HEMORRÁGICO
BAJO
MODERADO
ALTO
Hemostasia adecuada, donde un posible sangrado no supone un riesgo vital para el
paciente ni compromete el resultado de la cirugía. No requiere transfusión
La hemostasia quirúrgica puede ser difícil. Suelen ser intervenciones en las que la
hemorragia aumenta la necesidad de transfusión o reintervención
La hemorragia perioperatoria puede comprometer la vida del paciente o el
resultado de la cirugía
RIESGO HEMORRÁGICO DEL PACIENTE
Ancianos
Historia de sangrado
Trastornos de la hemostasia
Enfermedad renal crónica
Enfermedad hepática
Tratamientos alteran hemostasia (antiagregantes)
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12. RIESGO HEMORRÁGICO
Vivas D, et al. Rev Esp Cardiol https://doi.org/10.1016/j.recesp.2018.01.001
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13. RIESGO HEMORRÁGICO
 Cirugía menor (dermatológica, ginecológica, mama,
endocrino, urológica menor)
 Cirugía plástica mano
 Cirugía ortopédica menor (artroscopia)
 ORL (salvo amigdalectomía)
 Procedimientos endoscópicos (EGD, colonoscopia
con o sin biopsia, etc)
 Cámara anterior ojo
 Procedimientos dentales
BAJO
Vivas D, et al. Rev Esp Cardiol https://doi.org/10.1016/j.recesp.2018.01.001
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14. RIESGO HEMORRÁGICO
 Cirugía mayor visceral
 Cirugía cardiovascular
 Cirugía ortopédica mayor (cadera)
 ORL (amigdalectomía)
 Urología endoscópica (RTU)
 Cirugía reconstructiva
 Cámara posterior ojo
MODERADO
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15. RIESGO HEMORRÁGICO
 Neurocirugía intracraneal
 Canal medular
 Cirugía hepática/pancreática/urológica (oncológica)
 Cirugía torácica
 Polipectomía endoscópica / biopsia broncoscopia
 Mastectomía/histerectomía/miectomía (oncológica)
 Trasplante
ALTO
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16. ALGORITMO DE DECISION
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
¿URGENCIA
QUIRÚRGICA?
NO
¿ES NECESARIO
SUSPENDER ACO?
NO
SI
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17. Anticoagulación: retirada
 Estudio BRUISE
✓ Pacientes con FA, con riesgo moderado-alto, sometidos a
implante de DAI o MCP electivo.
 Se incluyen pacientes con prótesis.
✓ Terapia puente con HBPM o continuar con warfarina (1:1).
✓ Objetivo INR: ≤3.
✓ End point primario: hematoma en la bolsa del dispositivo.
N Engl J Med 2013; 368:2084-93
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18. RIESGO HEMORRÁGICO
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19. ALGORITMO DE DECISION
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
¿URGENCIA
QUIRÚRGICA?
NO
¿ES NECESARIO
SUSPENDER ACO?
SI
BAJO / MODERADO ALTO
¿RIESGO TROMBOEMBÓLICO?**
¿TERAPIA
PUENTE?
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20. Anticoagulación
 Estudio BRIDGE
✓ 1884 pacientes
con FA sometidos
a intervencionismo
electivo.
 Excluidos pacientes
con prótesis
mecánicas.
✓ Terapia puente
con HMBP o
placebo (1:1).
✓ Seguimiento 30
días.
✓ End point primario:
Embolia arterial y
sangrado mayor.
N Engl J Med 2015; 373:823-33
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21. RIESGO TROMBOEMBÓLICO
MOTIVO ANTICOAGULACION
RIESGO Válvulas cardiacas mecánicas Fibrilación auricular Tromboembolismo venoso (TEV)
ALTO
Posición mitral
Posición tricuspídea (incluido
biológicas)
Posición aórtica monodisco
Ictus/TIA < 6 m
CHA2DS2-VASc 7-9
Ictus/TIA <3 m
Valvulopatía reumática
mitral
TEV reciente (<3 m)
Trombofilia severa (homozigosis FV
Leiden, 20210 protrombina, deficit de
Proteína C, S o antitrombina, defectos
múltiples, síndrome antifosfolípido)
MODERADO
Posición aórtica + 1 FR: FA,
Ictus/TIA previo > 6m, DM, IC,
edad > 75 años
CHA2DS2-VASc 5-6
Ictus/AIT > 3m
TEV 3-12 meses previos
Trombofilia no severa (heterozigosis para
fator V Leiden o mutación 20210 A de la
protrombina)
TEV recurrente
TEV + cáncer activo
BAJO
Posición aórtica sin factores
riesgo
CHA2DS2-VASc 1-4
sin Ictus/TIA previo
TEV > 12 m
Vivas D, et al. Rev Esp Cardiol https://doi.org/10.1016/j.recesp.2018.01.001
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MUJER
EDAD > 75 (77 años)
HTA
CHADS-VASC = 4

22. ALGORITMO DE DECISION
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
¿URGENCIA
QUIRÚRGICA?
NO
¿ES NECESARIO
SUSPENDER ACO?
SI
BAJO / MODERADO
¿RIESGO TROMBOEMBÓLICO?**
SUSPENDER ACO
NO TERAPIA PUENTE
¿CÓMO SUSPENDER ACO?
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23. DÍAS HASTA LA CIRUGÍA
X = última dosis de ACO
-7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0
DABIGATRAN**
R.
HEMORRÁGICO
BAJO
X
(Cl Cr < 50)
X
(Cl Cr > 50)
X
(Cl Cr > 80)
CIRUGÍA
PROCEDIMIENTO
R. HEMORRÁGICO
MEDIO / ALTO
X
(Cl Cr < 50)
X
(Cl Cr > 50)
X
(Cl Cr > 80)
CIRUGÍA
PROCEDIMIENTO
RIVAROXABAN**
APIXABAN
EDOXABAN
R.
HEMORRÁGICO
BAJO
X
(Cl Cr 15-30)
X
(Cl Cr > 30)
CIRUGÍA
PROCEDIMIENTO
R. HEMORRÁGICO
MEDIO / ALTO
X
(Cl Cr 15-30)
X
(Cl Cr > 30)
CIRUGÍA
PROCEDIMIENTO
ACENOCUMAROL
WARFARINA
7 días antes
INR < 2
X
WARFARINA
X
ACENOCUMAROL
INR
24h antes
CIRUGÍA
PROCEDIMIENTO
7 días antes
INR 2-3
X
WARFARINA
X
ACENOCUMAROL
INR
24h antes
CIRUGÍA
PROCEDIMIENTO
7 días antes
INR > 3
X
WARFARINA
X
ACENOCUMAROL
INR
24h antes
CIRUGÍA
PROCEDIMIENTO
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24. ALGORITMO DE DECISION
¿RIESGO HEMORRÁGICO?***
BAJO / MODERADO ALTO
Iniciar ACO a las 24h cirugía
Considerar terapia puente si
AVK y riesgo tromboembólico
alto
Iniciar ACO a las 48-
72h sin terapia
puente
REINTRODUCCIÓN ANTICOAGULACIÓN
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25. Vivas D, et al. Rev Esp Cardiol https://doi.org/10.1016/j.recesp.2018.01.001
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