1. El paciente complicado Felix Del Ojo Garcia, MFyC – Cartuja Granada 2009

2. El trabajo diario de los profesionales de la salud, obliga a interrelacionarse con todo tipo de personas, lo que lleva implícito un alto contenido emocional y un componente subjetivo, que aflora cuando menos se desea, y que dependiendo del manejo que se sea capaz de realizar, provoca más de un disgusto o más de una satisfacción. Se estima, que entre un 1 y un 3% de los usuarios que se atienden diariamente en las consultas, son catalogados como pacientes difíciles por los diversos profesionales de la salud. Es importante entender que dicha dificultad no puede achacarse exclusivamente al paciente, sino que a ella contribuyen así mismo características individuales de cada profesional. Resulta muy difícil establecer pautas inequívocas dados los matices tan diferentes que existen en cada interrelación.

4. médico, ca. (Del lat. medĭcus ). 1. adj. Perteneciente o relativo a la medicina. 2. m. y f. Persona legalmente autorizada para profesar y ejercer la medicina. 3. f. coloq. desus. Mujer del médico. ~ de cabecera. 1. m. y f. médico que asiste habitualmente a una persona o a una familia.

5. La puesta en común de ambas entidades configura por lo tanto la relación-medico paciente: · es decir, una relación dinámica entre ambos agentes enmarcados dentro de un contexto clínico cuyo objetivo final es la resolución de problemas de salud. · El buen o mal desarrollo de dicha relación permitirá alcanzar mayores o menores logros con respecto al objetivo final. En las últimas décadas se produce un cambio en el esquema tradicional de dicha relación, plasmado en la "Carta de los Derechos de los enfermos", de la Asociación Americana de Hospitales (1973). Cambio que implica reconocerlos como sujetos autónomos , para participar activamente en la toma de decisiones médicas que lo implican. Si tradicionalmente era el médico quien tomaba las decisiones e indicaba "lo que consideraba mejor y en beneficio del paciente", ahora es el paciente que bajo asesoramiento profesional, quien decide para sí. Esta posición se conoce como el pasaje de la "ética de la beneficencia" a la "ética de la autonomía". ¿y que pasa cuando esa relación medico paciente no es cordial?

6. Existen diversas definiciones sobre los pacientes de trato difícil. · O'Dowd, que los define como un grupo heterogéneo de pacientes, frecuentemente afectados de enfermedades relevantes, cuyo único rasgo común es la capacidad de producir distrés en el médico y el equipo que los atienden. Por otro lado, ·Ellis dice que paciente difícil simplemente es aquel que consigue hacerte sentir ese desagradable nudo en el estómago cada vez que lees su nombre en el listado de pacientes del día. ·Martin lo define como la persona que provoca de forma habitual una sensación de angustia o rechazo en el profesional. Definiendo conceptos …

7. La excasa biografía, y los numerosos intentos de definir al paciente complicado son la mejor muestra de lo dificil que resulta dar una definición válida del PACIENTE COMPLICADO. La literatura internacional refleja, que no todos los pacientes difíciles lo son por igual para todos los profesionales de la salud, así se prefiere hablar más bien de "relaciones difíciles médico-paciente" De hecho, poner al paciente la etiqueta de "difícil" o lo que es equivalente, endosarle epítetos más o menos afortunados, podría quizás no ser más que una estrategia inconsciente del profesional para contener su propia incapacidad de manejar situaciones que estos enfermos plantean. PERO OJO A PESAR DE LA DIFICULTAD : Definiendo conceptos (II)

8. Definiendo conceptos (III) · Ante dicha dificultad trazaremos características del paciente complicado así cada cual pueda llegar a una conclusión individual.

10. La comunicación, conlleva la interacción entre receptor (paciente), emisor (profesional) y entorno como marco donde se llevan a cabo los encuentros y que influye notablemente en el desarrollo de la misma. Analizando este simplificado esquema, podríamos identificar factores de cada ámbito, que pueden influir en la percepción de una relación difícil. … . Y no todo es el paciente Si en un primer momento hemos nombrado características comunes a los dichos pacientes dichos difíciles, agrupando estas obtenemos fenotipos o “pacientes tipo”

12. Factores relacionados con el profesional 1. Personalidad y profesional: - Alteraciones de la propia salud. Problemas familiares. - Múltiples quehaceres que llevan a manifestar prisa. - Temperamento o carácter difícil. - Actitudes profesionales disfunciones. - Barreras comunicacionales o socioculturales. 2. Circunstancias en las que se desenvuelve: - Estrés e insatisfacción laboral. - Experiencias negativas en relación con pacientes. - Discontinuidad de la atención. - Dificultad en el abordaje de contenidos psicosociales. - Falta de actitud positiva hacia salud mental.

13. Factores relacionados con el entorno - Características físicas y organizativas del centro: - Áreas de recepción y circuitos inapropiados, no centrados en el usuario. - Tiempos excesivos de espera. - Interrupciones frecuentes en la consulta. - Fallos reiterados en cuestiones burocráticas. - Problemas en la sociodemografía de la comunidad atendida. - Situación socioeconómica deficiente que impide el cumplimiento de opciones terapéuticas. - Nivel cultural y profesional elevado. - Entorno íntimo, social y /o familiar problemático. - Experiencias previas negativas con el sistema sanitario

14. Aunando características, fenotipos frecuentes de “pacientes complicados” (I) Pasivo dependiente : gran frecuentador. Ingenuo en cuanto a su actitud seductora y aduladora y su auto percepción de necesitar ayudas sin límite. Ve al médico como un ser inagotable y sin límite de capacidades técnicas. Agradecido a pesar de lo poco que se avanza. Emotivo seductor : de fenotipo similar al anterior pero con un componente más evidente de emocionalidad, seducción y halago. Su actitud no es ingenua, presentando componente de manipulación emocional del profesional. No es hostil.

15. Fenotipos frecuentes de “pacientes complicados” (II) Masoquista : no es ingenuo, ni seductor, tampoco especialmente agradecido ni hostil. Frecuentemente rechaza ayuda mediante la fórmula "no hay nada que hacer" pero, sin embargo, puede consultar infinidad de ocasiones por el mismo motivo. Si un motivo de consulta se resuelve, aparece otro inmediatamente a continuación. Suele tener siempre una justificación para incumplir las indicaciones del médico (frecuentemente efectos adversos a la medicación). A menudo presenta síntomas depresivos y parece buscar ganancias secundarias a su estado.

16. Fenotipos frecuentes de “pacientes complicados” (III) Somatizador : pacientes que presentan repetidas veces síntomas variados en cuanto a intensidad y cualidades que, característicamente, se resisten a cualquier explicación biomédica. Exigente agresivo : grandes demandantes. Utilizan con frecuencia la agresividad, la culpabilización, la intimidad o la devaluación profesional. Esgrimen sus derechos. No son conscientes de la gran dependencia que hay detrás de su actitud ("terror al abandono"). Su actitud representa un mecanismo de defensa ante un mundo hostil.

18. Resumiendo … Medico Paciente Entorno -Características físicas y organizativas del centro - Áreas de recepción y circuitos inapropiados, no centrados en el usuario. - Tiempos excesivos de espera. - Interrupciones frecuentes en la consulta. - Fallos reiterados en cuestiones burocráticas. - Problemas en la sociodemografía de la comunidad atendida. - Situación socioeconómica deficiente que impide el cumplimiento de opciones terapéuticas. - Nivel cultural y profesional elevado. - Entorno íntimo, social y /o familiar problemático. - Experiencias previas negativas con el sistema sanitario Personalidad y profesional: - Alteraciones de la propia salud. Problemas familiares. - Múltiples quehaceres que llevan a manifestar prisa. - Temperamento o carácter difícil. - Actitudes profesionales disfunciones. - Barreras comunicacionales o socioculturales. Estrés e insatisfacción laboral. - Experiencias negativas en relación con pacientes. - Discontinuidad de la atención. - Dificultad en el abordaje de contenidos psicosociales. - Falta de actitud positiva hacia salud mental. Patología que presenta Personalidad del paciente: - Alteraciones psicológicas transitorias o permanentes que pueden complicar el trato e incluso molestar al profesional. - Características físicas (higiene, vestido, etc.). - Barreras comunicacionales o socioculturales. Opiniones o creencias contrapuestas con las nuestras.

19. Caso nº1: Paciente 30 años que se presenta en consulta de urgencias HRT a las 0.15 pm, con el único antecedente destacable de: · traumatismo craneal por accidente hace 22 años Motivo de consulta : refiere tener una gran sensación astenica de larga data que no puede precisar, y que se complica cada vez que come lentejas pues según ella misma refiere cada vez que las come, le altera en nivel del litio y magnesio (que compensaba tomando lechuga) provocándole clínica neurológica, relacionado a su vez con unas calcificaciones de su sistema nervioso que están en constante avance, según ella. Sin antecedente de golpe ni otro dato de interés. Manifiesta su deseo de quedarse ingresada. A la exploración : · constantes normales y mantenidas. · no signos de focalidad neurológica · ningún hallazgo clínico objetivado en relación con el motivo de consulta

20. · ¿Qué factores hay que tener en cuenta como posibles interferencias en el acto medico con esta paciente? · ¿Qué tipología se adecua más a la de esta paciente (tipologia y fenotipo)? · ¿Qué factores del entorno pueden así mismo entorpecer la consulta? · ¿Qué sensación despertaría este tipo de paciente en el medico? · Hallazgos analíticos: rigurosamente normales · Mientras llegaba la analítica se constató: - mas de 50 visitas entre HMQ y HRT en el ultimo mes - un TAC craneal del día anterior (que no comunicó haberse hecho en ningún momento), revelaba una imagen rigurosamente normal - a la pregunta de si había considerado dejar de tomar lentejas la paciente negó tal posibilidad pues así confirmaba su clínica

21. VALOR NUTRICIONAL (por 100 G) Energía: 1334 KJ = 314 Kcal. Proteína: 21.5-26.0 g Grasa: 1.0-1.9 g Hidratos de carbono: 51.9 g Fibra dietética: 10.6 g Humedad: 11.2-12.3 g Minerales: Calcio: 51 mg Hierro: 9 mg Potasio: 905 mg Sodio: 10 mg Fósforo: 454 mg Magnesio: 107 mg Vitaminas: Vit. A mg: 39 IU/4 RAE Vit. B1 mg: 0.475 Vit. B2 mg: 0.245 Vit. B6 mg: 0.535 Niacina mg: 2.621 Vit. C mg: 6.2 Vit. E: 0.330 ATE

22. · Después de su cita pendiente con neurología, endocrino y su MdeF, y no hallándose justificación alguna para su cuadro, · Se inicia en ese momento una labor de “caza” pues se le insta a que hable con psiquiatría, opción que ella niega. Con la colaboración de la Dra. Alonso se consigue que psiquiatría la examine, concluyendo un trastorno facticio-rentista de la personalidad. · no hay en la literatura nada al respecto de semejante clínica por la ingesta de lentejas, ni alteraciones del litio o magnesio

23. Caso nº 2: Urgencias HMQ, se presenta un paciente de 88 años dependiente para todas las tareas De la vida, es traído por sus hijas debido a que “lo notan peor, ayer comía y hoy no traga nada, esta mas bajo” Las hijas decían que no se llevaban al paciente de vuelta a casa bajo ningún concepto. AP: paciente con enfermedad del Alzheimer, db, HTA, ca de prostata, FA En cuanto a los hallazgos exploratorios no se objetivo nada discordante con su patología de base. Las pruebas complementarias estaban dentro de la normalidad considerando la situación basal del paciente. Una vez sacadas las pruebas, habiendo re explorado al paciente, se hablo con las hijas sobre alternativas: trabajadora social, sonda nasogastrica… asi como la naturaleza de la patologia del padre. Insistiendo en que no había nada que justificase un ingreso hospitalario de dicho paciente. La charla duro mas de una hora y media, la consulta paralizada y las hijas mantenían su negativa de llevarse al paciente de vuelta. La situación de claudicación por parte de las cuidadoras era evidente. · ¿Qué sensación despertaría este tipo de paciente en el medico?

24. Concluyendo: · sin duda existen muchos tipos de pacientes, pero que un paciente sea realmente complicado depende del concepto y habilidad del medico · son muchos los factores que actúan en la relación medico paciente, de ahí que sea muy complicado llegar a una definición satisfactoria del paciente complicado · es mucho mas útil tener presente la topología de pacientes nos harían “ sonar la alarma” y tomar precauciones de manejo frente al paciente complicado en vez de buscar una definición completamente satisfactoria · otro aspecto interesante pero igual o mas amplio es el “manejo del paciente complicado”.

25. Muchas Gracias (pero aun hay mas!!)

26. Bibliografia 1. Blay C. Actuación ante los pacientes de trato difícil. FMC 1996; 4: 243-250. 2. Mathers N, Jones N, Hannay D. Heartsink patients: a study of their general practitioners. Br J Gen Pract 1995; 45: 293-296. 3. Martín MN. La relación clínica con el paciente difícil. Aten Prim 2000; 6: 443-447. 4. Borrell i Carrió F. Manual de entrevista clínica. Barcelona Ed. Doyma, 1989. 5. Terrance Montague :Le Patient Avant Tout: Combler Les Ecarts Therapeutiques ISBN: 978-0-470-15749-7