2. Definición
Alteración difusa del parénquima hepático caracterizada por una
fibrosis hepática intensa junto con áreas nodulares de hepatocitos, de
tamaño variable, denominadas nódulos de regeneración.
3. Fisiopatología
Perpetuación de la respuesta inmune normal, resultando en
una continuación anormal de la fibrogénesis.
Existe distorsión de la vasculatura
cortocircuito de flujo portal y arterial hacia las venas
hepáticas
compromete intercambio entre los sinusoides hepáticos y el
parénquima hepático adyacente.
4. Fisiopatología
Los sinusoides hepáticos están limitados por endotelio fenestrado
sobre una capa de tejido conectivo permeable en el espacio de Dise.
Este contiene células hepáticas estelares y algunas células
mononucleares.
Del otro lado del espacio de Dise se encuentran hepatocitos que se
encargan de todas las funciones del hígado conocidas.
En cirrosis: CAPILARIZACION.
6. Otras
Fármacos
α metildopa
Amiodarona
Hipervitaminosis A
Metabólicas
A. Glucogeno
Mucopolisacaridosis
Infecciosas
Sífilis
Esquistosomiasis
Cardiaca
Enfermedad injerto vs
huésped
Obstrucción biliar secundaria
Sarcoidosis
Intoxicación
Tetracloruro de carbono
Dimetilnitrosamina
7. Factores contribuyentes al riesgo
de desarrollar cirrosis:
Cirrosis por Virus de
Hepatitis C:
Consumo moderado de
alcohol.
Edad > 50 años.
Género masculino.
Cirrosis por esteatohepatitis
no alcohólica
Edad mayor
Obesidad
Resistencia a la insulina o
DM 2
Hipertension arterial
sistémica
Hiperlipidemia
8. Presentación clínica
Ginecomastia, pérdida de patrón vello.
Aumento de conversión de
androstenediona a estrona y estradiol,
disminución de degradación hepática
de estradiol.
Hipogonadismo
Efecto tóxico directo de alcohol o He.
Disminución de la líbido e infertilidad.
9. Presentación clínica
Exploración de abdomen
Hígado aumentado de volumen, doloroso.
Más común: Díficil de palpar.
Esplenomegalia
Ascitis
Disminución sobrevida 50% a 2 años.
Cabeza de medusa
Hipertensión portal, cortocircuito a vena umbilical.
13. Marcadores bioquímicos
No hay un sólo marcador para cirrosis.
Pruebas de funcionamiento hepático:
AST y ALT: daño hepatocelular.
Predice el grado de inflamación pero no el grado de cirrosis.
Radio AST/ALT:
Normal 0.8.
Hepatitis alcohólica 2:1
NASH < 1, incrementa a > 1 con aumento de fibrosis.
E: 75% y S: 32-83% para cirrosis
14. Marcadores bioquímicos
Pruebas de funcionamiento hepático:
TP y albúmina: marcadores de síntesis. (Child-Pugh o MELD)
TP predice probabilidad de sobrevida.
Correlaciona con el grado de fibrosis.
** coagulopatías, malabsorción, malnutrición.
Albúmina sólo sintetizada en el hígado.
** malabsorción intestinal, malnutrición y síndrome nefrótico.
15. Marcadores bioquímicos
Trombocitopenia:
< 150 000
Moderada: 50 000 – 75 000 (13%)
Hiperesplenismo
Disminución de producción, destrucción aumentada y disfunción
plaquetaria.
Trombocitopenia de < 160 000: S. 80% E. 58% en pacientes con VHC.
16. Marcadores bioquímicos
Bilirrubina
Alteración en excreción, exacerbada por inflamación sistémica.
Inmunoglobulinas
Cortocircuito portal que arrastra antígenos intestinales hacia ganglios
linfáticos estimulación de células plasmáticas.
Desordenes de Na
Anemia
Deficiencia de folatos, hiperesplenismo, toxicidad directa, pérdidas
gastrointestinales.
17. Marcadores bioquímicos
Predecir cirrosis:
PGA (concentración sérica de apolipoproteína A1).
FIB-4: AST, ALT, Plaquetas y edad.
En pacientes con VHC
FibroTest: α2- microglobulina, haptoglobina, gamaglobulina,
apolipoproteína A1, GGT y bilirrubina total.
18. Marcadores bioquímicos
indirectos
Estudios de función metabólica:
Aliento con C- aminopirina (ABT)
Capacidad metabólica de hepatocitos, en termino de actividad enzimática
microsomal.
Se basa en la demetilación y metabolismo subsecuente del radiotrazador por la
N-demetilasa (P450).
Se mide el CO2 exhalado
19. Marcadores bioquímicos
indirectos
Estudios de función metabólica:
Depuración de verde de indocianina.
Es eliminado exclusivamente por el hígado por la bilis, sin recirculación
enterohepática.
Se conjuga con la bilis a los 8 min de administración.
20. Marcadores bioquímicos directos
Cambios de matriz extracelular
Péptido procolágeno
Colágeno tipo IV
Laminina
Ácido hialurónico
TGF-β
Meetaloproteinasas de matriz
21. Fibroscan
Elastografía transitoria (Fibroscan)
Estudia firmeza hepática basada en la velocidad de onda elástica
vía transductor intercostal.
Entre más firme sea el tejido, más rápido se propaga la onda.
Se expresa en kPa. (N: 4 – 6 kPa, cirrosis: 12 – 14 kPa)
Rápido, no invasivo y reproducible.
22. Elastografía (Fibroscan)
Lóbulo derecho, paciente en
decúbito dorsal y brazo
derecho en abducción máxima.
Especialmente es pacientes con
infección por VHC.
Limitado por:
Obesidad, ascitis y pequeños
espacios intercostales.
23. Diagnóstico
etiológico
Etiología Marcador bioquímico
Alcohólica AST/ALT > 2
GGT
Deficiencia de α-1 antitripsina de α-1 antitripsina
HAI ANA’s +
ASMA +
LKM +
Globulinas
VHB HbsAg ± eAg
HepB DNA
ALT, AST
VHC VHC Ab +
RNA VHC +
ALT, AST
Hemocromotasis hereditaria Sat Transferrina > 45%
Ferritina
Mutación gen HFE
CBP AMA +
IgM
CEP P- ANCA
Enfermedad de Wilson Ceruloplasmina < 20
Excreción urinaria de cobre >
100 mcg
24. Hallazgos radiológicos
No hay estudio radiológico que pueda establecer el diagnóstico de
cirrosis.
Pueden detectar:
Hepatomegalia
Esplenomegalia
Nodularidad hepática
Ascitis
Trombosis de vena porta
Hipertensión portal
Várices
HCC
25. Hallazgos radiológicos
USG abdomen
Primer estudio solicitado, barato.
Sin riesgo a exposición de medio de contraste o radiación.
Ecogenicidad heterogénea con superficie nodular.
Atrófico.
Hipertrofia del lóbulo caudado.
Radio lóbulo caudado/lóbulo derecho ≥ 0.65 S. 84% y E. 100%.
Esplenomegalia, ascitis, vasos colaterales.
Doppler
Trombosis o Fuga hepato-portal
Con Doppler:
Hepatocarcinoma.
Si nódulo TC o IRM
27. Hallazgos radiológicos
TC o IRM
Definir la severidad de cirrosis
Diámetro de bazo
Ascitis
Colaterales
Si se sospecha de HCC contrastados
IRM mejor TC en detectar HCC 1-2 cm
IRM detecta contenido graso o He
29. Biopsia hepática
“Gold Standard” para diagnóstico.
S. 80% E. 100%
Establece el diagnóstico etiológico de cirrosis 20%.
Depende del número y tamaño de muestras.
Grado histológico de inflamación y estadificación de fibrosis
PRONÓSTICO.
No es necesaria si existen claros signos de cirrosis.
30. Biopsia hepática
Se prefieren agujar cortantes vs succión Evitar fragmentación
El riesgo de sangrado es > con agujas < 1.4 mm.
2-3% pacientes necesitan tratamiento de complicaciones.
Dolor
Hipotensión
60% en las primeras 2 hrs y 96% en las primeras 24 hrs.
Probabilidad de morir a causa de sangrado 1 en 10 000- 12 000.
Es mayor en cirrosis
Transfusión de aféresis plaquetaria/plasma: 70 000, si TP > 4 seg o si
será abordaje transyugular
33. Tratamiento
Enfermedad Tratamiento
Hepatitis B Lamivudina
Hepatitis C IFN - α
HAI Corticoesteroides
Obstrucción biliar Descompresión quirúrgica
Hemocromatosis Depleción de He
Hepatitis
alcohólica
Corticoesteroides
CBP Ácido ursodesoxicólico,
NASH PPAR ligandos
1. Eliminar o tratar la
enfermedad de base
2. Bloquear inflamación
3. Eliminar células efectoras
4. Bloquear o inhibir función de
células efectoras
34. Tratamiento
Terapias antifibrogénicas potenciales con efectos específicos
Agente Enfermedad Eficacia Seguridad Comentario
Colchicina Misc +/- ++++ Inhibe síntesis de colágeno
IFN-γ VHC +/- ++ Efecto sobre CE
ARA Misc ± ++ Efecto sobre CE
PPAR NASH ++ ++ Efecto sobre CE
Pirfenidona Misc +/- +++ A través de citocinas.
