1. FUNDAMENTOS DE ENFERMERIA

3. EXPEDIENTE CLINICO
• Conjunto de documentos escritos, gráficos
e imagenológicos o de cualquier otra índole,
en los cuales el personal de salud, deberá
hacer los registros, anotaciones y
certificaciones correspondientes a su
intervención, con arreglo a las disposiciones
sanitarias

4. EXPEDIENTE CLÍNICO
• Es propiedad de la institución y del prestador del
servicio.
• Deberá ser conservado por un periodo mínimo de
5 años, contados a ´partir de la fecha del ultimo
acto medico.
• Podrá ser solicitado por una autoridad
competente: judicial, procuraduría de justicia
sanitarios y comisiones de arbitraje medico.
• La información deberá ser manejada con
discreción y confidencialidad.

5. DOCUMENTO MEDICO LEGAL
• Es posible seguir paso a paso la conducta del
médico
• Tipo de atención
• Seguimiento a los pacientes
• Determinar fallas en el proceso de la atención

6. Contenido del expediente clínico en
consulta externa
• Terapéutica empleada y resultados obtenido
(señalando dosis, vía y periodicidad)
• –Diagnóstico o problemas clínicos
• – Nota de evolución
• – Evolución y actualización del cuadro clínico y
actualización del cuadro clínico
• – Signos Vitales
• – Resultados de estudios (en caso de ser solicitados) de
estudios (en caso de ser solicitados)
• – Nota de interconsulta (en caso que el médico lo
considere pertinente)

7. Integración del expediente clínico
a) Historia clínica
b) Notas medicas
• Notas de urgencias
• Notas de evolución
• Notas de referencia y traslado
• Notas de interconsulta
• Nota pre-operatoria
• Nota pre-anestésica
• Nota post-operatoria
• Nota pos-anestésica

8. c) Nota de egreso
d) Hojas de enfermería
e) Servicios auxiliares de diagnostico y tratamiento
f) Registro de transfusión de unidades de sangre o
de sus componentes
g) Trabajo social
h) Carta de consentimiento informado
i) Hoja de egreso voluntario
j) Hoja de notificación al ministerio público
k) Nota de defunción o muerte fetal
l) Análisis clínicos

9. • DEBRAN CONTENER:
• nombre completo del paciente, edad, sexo,
núm. de cama y núm. de expediente.
• Fecha, hora, nombre y firma del medico que lo
elabora.
• Lenguaje técnico medico sin abreviaturas, con
letras legibles, sin enmendaduras ni
tachaduras.
LAS NOTAS MEDICAS

10. NOTAS DE EVOLUCION
• Elaborada por el médico cada vez que
proporcione atención al paciente
• Evolución y actualización del cuadro clínico
Signos vitales
• Resultados de estudios paraclínicos
Diagnóstico
• Tratamiento
• Indicaciones médicas

11. NOTA DE INTERCONSULTA
• La solicitud deberá ser elaborada por el
médico
• Quedará asentada en el expediente
LA ELABORA EL MÉDICO CONSULTADO Y
DEBERÁ CONTAR CON:
• Criterios diagnósticos Plan de estudios
Sugerencias diagnósticas y tratamientos

12. NOTAS DE REFERENCIA O TRASLADO
• Elaborada por un médico del establecimiento
Anexar copia del resumen con que se envía al
paciente; constara de:
• Establecimiento que envía
• Establecimiento receptor
• Evolución clínica que deberá incluir; Motivo de
envío Impresión diagnóstica Terapéutica
empleada

13. NOTAS MÉDICAS EN URGENCIAS DEBERÁ SER
ELABORADA POR EL MÉDICO Y CONTENER
• Fecha y hora Signos vitales
• Motivo de consulta
• Resumen del interrogatorio
• Diagnósticos o problemas clínicos
• Resultados de estudios paraclínicos
• Tratamiento
• Pronóstico

14. NOTA PREOPERATORIA
• ELABORADA POR EL CIRUJANO QUE VA A
INTERVENIR
• Fecha de la cirugía
• Diagnóstico
• Plan quirúrgico
• Tipo de intervención a realizar
• Riesgo quirúrgico
• Cuidados y plan terapéutico
• Pronóstico

15. NOTA POST-OPERATORIA
• ELABORADA POR EL CIRUJANO QUE INTERVINO
• Diagnóstico pre-operatorio
• Operación planeada Operación realizada Diagnóstico
post-operatorio
• Descripción de la técnica quirúrgica
• Hallazgos trans-operatorios
• Reporte de gasas y compresas Incidentes y accidentes
• Cuantificación de sangrado
• Cirujano, ayudante, instrumentista, anestesiólogo y
circulante

16. NOTA POST-OPERATORIA
• Estado post-quirúrgico inmediato
• Plan de manejo y tratamiento post-operatorio
inmediato
• Pronóstico
• Envió de piezas quirúrgicas para estudio
histopatológico
• Nombre y firma del responsable de la cirugía

17. NOTA DE EGRESO
• Fecha de ingreso y egreso
• Motivo del egreso
• Diagnósticos finales
• Resumen de la evolución y estado actual
Manejo durante la estancia hospitalaria
Problemas clínicos pendientes
• Plan de manejo y tratamiento
Recomendaciones para la vigilancia
ambulatoria Pronóstico

18. REPORTES DEL PERSONAL PROFESIONAL,
TÉCNICO Y AUXILIAR HOJA DE ENFERMERÍA
• (Elaborada por el personal en turno) “
Gráficas de signos vitales Ministración de
medicamentos, fecha, hora, cantidad y vía
Procedimientos realizados Observaciones

19. DE LOS SERVICIOS AUXILIARES DE
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
• ELABORARLO EL PERSONAL QUE REALIZÓ EL
ESTUDIO
• Fecha y hora del estudio
• Identificación del solicitante Estudio solicitado
Problema clínico en estudio
• Resultados del estudio Incidentes si los hubo
Nombre completo y firma del personal que
informa

20. OTROS DOCUMENTOS
• Cartas de consentimiento bajo información
Hoja de egreso voluntario
• Hoja de notificación al Ministerio Público
Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia
epidemiológica
• Notas de defunción y de muerte fetal

21. CARTAS DE CONSENTIMIENTO BAJO
INFORMACIÓN
• Acto autorizado Señalamiento de los riesgos y
beneficios
• Autorización al personal de salud para la
atención de contingencias y urgencias
derivadas del acto autorizado
• Nombre completo y firma de los testigos

22. CARTAS DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIÓN LOS
EVENTOS QUE REQUIEREN DE CARTA DE
CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIÓN
• Ingreso hospitalario
• Procedimientos de cirugía mayor Procedimientos
que requieren anestesia Salpingoclasia y
vasectomía
• Trasplantes
• Investigación clínica en seres humanos
• De necropsia hospitalaria
• Procedimientos diagnóstico-terapéuticos
considerados por el médico de alto riesgo
• Procedimientos que entrañen mutilación