Anestesia en pediatria

ANESTESIA EN
PEDIATRIA
DRA. ANDREA NOEMÍ VÁZQUEZ CRUZ
R2 ANESTESIOLOGÍA

El paciente
pediátrico
 La edad pediátrica comprende desde el nacimiento hasta 17
años 11 meses, abarcando un variado surtido de paciente con
muy diferentes características.
 El crecimiento y desarrollo hacen que el niño presente unas
características propias y diferenciales en cuanto a morfología,
fisiología, psicología y patología.
Estas diferencias se acentúan, cuanto menor sea la edad, para
hacerse mínimas a partir de los 12 años.

El paciente pediátrico
Neonato: Desde el nacimiento hasta el mes de vida
Lactante: Entre 1 mes y 12 meses
Niño: De 1 a 12 años: Preescolares hasta los 5 años y escolares desde los 6 a los 12 años.
Adolescente: De los 12 a los 18 años.

Regulación térmica en
paciente pediátrico

Regulación térmica
Posibilidad de respuesta al estrés térmico muy escasa.
La temperatura del medio ambiente juega un papel muy
importante.
El ambiente térmico neutro: temperatura que permite al
individuo mantener su temperatura corporal con el menor
gasto metabólico.
La hipotermia y sus efectos durante la anestesia en niños. María Magdalena Crisóstomo-Pineda,* Ana Luisa Hernández-Pérez, Germán Ordóñez-
Espinosa, Carlos Riera-Kinkel. Revista Mexicana de Pediatría Vol. 78, Num. 4, Julio-Agosto 2011, pp 131-138.

Pérdidas
térmicas
§En el balance energético:
cada gramo de agua
perdido equivale a una
pérdida energética de 0,58
Kcal.

Hipotermia no inducida
Ocurre durante el transoperatorio.
En ambientes 23ºC, el lactante presentará:
frecuencia respiratoria,
frecuencia cardiaca
presión arterial y el gasto cardíaco
actividad muscular
Mayor tendencia a la regurgitación.
La hipotermia es clasificada por su severidad en:
Leve: entre 34 y 35.9 °C
Moderada: entre 30 y 33.9 °C
Severa: menor a 30 °C.

Termorregulación
Para producir calor un lactante
anestesiado tendrá que aumentar el
metabolismo de la grasa parda.

Manejo de temperatura
En las cirugías mayores de 30 minutos se debe usar siempre cualquier método de
calentamiento, recordando que los más efectivos y seguros son:
 Inyección de aire caliente en mantas neumáticas
 Inyección de agua caliente circulante en colchones.
La monitorización continua de la temperatura central durante la anestesia es obligatoria, ya que
permite la detección oportuna de hipotermia y puede facilitar el control térmico.

Manejo de líquidos y
electrolitos

Manejo de líquidos
 La administración de líquidos intravenosos significa mantener buena estabilidad cardiovascular.
 Cada prescripción de líquidos debe adaptarse a cada paciente en particular, al tipo de operación
y a los eventos inesperados que ocurran en el perioperatorio.
El objetivo principal de la terapia de líquidos es :
 Mantener un balance adecuado del volumen intravascular
 Buena presión arterial y buena saturación de oxígeno.
Manejo de líquidos y electrolitos en el neonato. Dr. Enrique Hernández-Cortez,* Dra. Liliana Ramírez-Aldana**
* Anestesiólogo Pediatra. Director de la Revista Anestesia en México. ** Hospital de Pediatría. CMN Siglo XXI IMSS. México, D.F.

Composición corporal de líquidos
 La cantidad total de agua corporal es inversamente proporcional a la edad y a la cantidad de
grasa corporal.
 En el recién nacido (RN), el 78% del peso corporal total (ACT) se encuentra formado por agua.
En el prematuro 80%, a los 12 meses el ACT es de 60%.
Simultáneamente al crecimiento del niño, la cantidad de agua corporal en el espacio
extracelular (EE) también disminuye.
El volumen EE representa 45% en el RN de término hasta el año de edad.
El líquido intracelular se incrementa lentamente a un 33% al nacimiento y a 40% al primer año
de vida y no cambia sustancialmente después de esto.
Peculiaridades del Paciente Pediátrico
Manuel García Górriz Francisca Munar Bauzà Hospital Materno Infantil Vall d'Hebron

Maduración renal
 Después del nacimiento las resistencias vasculares renales disminuyen abruptamente mientras
que las resistencias vasculares sistémicas y la presión arterial aumentan.
 La capacidad de reabsorción tubular es baja y es más baja en el prematuro.
Es hasta el año de edad en donde los neonatos son capaces de concentrar la orina hasta 1,400
mOsmol/k.
Los neonatos son perdedores obligados de sodio.
El sistema renina-angiotensina-aldosterona es funcional en el neonato pero sus mecanismos son
inmaduros.

Requerimientos de líquido
 Las pérdidas insensibles en los primeros días de vida son altas y mayores aun en los neonatos
prematuros.
el factor que mayor impacto tiene en las necesidades calóricas es la temperatura, por cada
grado centígrado por encima de 37ºC, el consumo de agua y de energía se incrementa entre 10-
12%.
 Los líquidos isotónicos de mantenimiento concentraciones de sodio similar al plasma, reduce el
riesgo de hiponatremia. Aplica para las primeras 24 horas de administración en pacientes
pediátricos quirúrgicos y con variedad en la severidad de las enfermedades.
Ayuno: entre más pequeño es el niño el ayuno produce más déficit de líquidos.
Tratar la formación del tercer espacio: 1 mL/k/h en cirugía menor, hasta 15- 20 mL/h en
procedimientos quirúrgicos mayores abdominales amplios o torácicos con Salina o Ringer
 Las pérdidas de sangre se reemplazan 1:1 y 3:1 con cristaloides.

Soluciones disponibles
SSN (solución salina normal) → 1L de solución contiene 154 mEq de Na+
L/R (Lactato de Ringer).
D/A (dextrosa en agua) → es la solución de mantenimiento para neonatos y hay dos
concentraciones: 5% para RNpreT y 10% para RNT.
D/SS (dextrosa en solución salina) → es una mezcla de D/A 5% y SSN; ésta tiene tres
concentraciones diferentes:
◦ 0.25 % → se usa en caso de deshidratación hipernatrémica; es una solución de 3:1.
◦ 0.33 % → solución de elección para brindar líquidos de mantenimiento en pediatría; es una solución 2:1.
◦ 0.45 % → se usa en pacientes con deshidratación severa durante la fase de reposición del déficit; es una
solución de 1:1. En relación a la solución de D/SS a mayor concentración mayor es la proporción de
dextrosa ya que hay una mayor dilución de la solución salina
Los líquidos de mantenimiento se colocan cada 6 u 8 horas, por cada 100 cc de solución se da 1 cc
KCl (cada 1 cc KCl = 2 mEq de K+ ) y cada 1 cc de gluconato de calcio contiene 100 mg Ca2+ .

Soluciones de mantenimiento
Holliday-Segar

Método del peso: recomendado en menores de 2 años

Método de superficie corporal:
sólo en niños mayores de 10 kg

Requerimientos basales de electrolitos
El sodio es el principal catión extracelular.
El cloro es el principal anión.
El potasio es el principal catión intracelular.
Las necesidades diarias de potasio son de 3 mEq/k/día
De sodio son de 1-2 mEq/k/día
Los requerimientos de calcio son de 50-80 mg/kg/día.
El déficit de sodio se calcula: Sodio ideal - sodio renal × 0.7 × peso. Debe reponerse en las
primeras 12 horas, el resto en las horas siguientes.
El déficit de potasio se calcula: Potasio ideal - potasio real × 0.3 × peso. La totalidad no debe
sobrepasar 0.2-0.5 mEq/k/h

Requerimientos basales
La administración de glucosa para neonatos deberá de ser a 120 a 250 mg/kg/hora o 5-7
mg/k/min., suficiente para mantener un nivel de glucosa en sangre adecuado y prevenir la
movilización de lípidos como fuente de energía o la presencia de diuresis osmótica.
Hipoglucemia: debe colocar un bolo de dextrosa a una dosis de 0.5-1.0 g/k, seguidos de una
infusión de mantenimiento.

Equilibrio ácido-base en
paciente pediátrico

Existen 2 aspectos del equilibrio ácido-básico:
- RESPIRATORIO
- METABÓLICO
Cuando la concentración de bicarbonato (Hco3) experimenta una desviación importante, hay
acidosis si se reduce y alcalosis si se incrementa, denominadas metabólicas.
Cuando la concentración de dióxido de carbono (Pco2) aumenta, se produce acidosis, y cuando
se reduce alcalosis, llamadas respiratorias.
Doldán Pérez Oscar. Trastornos del equilibrio ácido básico. Pediatr. (Asunción) [Internet]. 2006 July [cited 2017 June 13] ; 33( 1 ): 32-41. Available from:
http://scielo.iics.una.py/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1683-98032006000100006&lng=en.

Sistemas amortiguadores
A- El líquido extracelular:
1. El sistema bicarbonato-ácido carbónico:
- Es el principal protector del pH del compartimiento extracelular - Amortigua dentro del eritrocito, el
CO2 producido por el metabolismo endógeno y contribuye al transporte de CO2 de los tejidos a los
pulmones
- Proporciona sustrato para la secreción de ácidos del riñón.
2. Proteínas séricas que constituyen sistemas que actúan con rapidez para neutralizar los trastornos
producidos por ácidos o bases fuertes.
B- Las células: proteínas intracelulares, fosfatos y hemoglobina, cuya función amortiguadora es mas
lenta, requiriendo varias horas para cumplir su cometido.
Para mantener el equilibrio de cargas a través de las membranas, las células liberan potasio hacia la
sangre; por cada 0,1 que se reduce el pH, el potasio aumenta alrededor de 0,6 mEq/L.

Mecanismos compensadores
La compensación respiratoria se inicia inmediatamente, gracias a una estimulación o inhibición
directa del centro respiratorio ubicado en el tallo cerebral en respuesta a los niveles de Pco2, en
relación directamente proporcional
La compensación renal retarda más tiempo en su inicio de acción, y se implementa a nivel de las
células tubulares, en donde se produce la síntesis de bicarbonato y la eliminación de
hidrogeniones (H+), activada por la enzima anhidrasa carbónica. La eliminación de H+ puede
registrarse en forma libre (pH urinario), ligada a fosfatos (acidez titulable) o ligada al amoniaco
(amonio urinario)

Los valores de gravedad ácido básicos con los siguientes:
pH: 7,20 – 7,60
PCO2: 25 – 75 mm Hg
Bicarbonato: 15 – 35 mEq/L
Exceso/déficit de base: -15 - +12 mEq/L

Etiología: Acidosis Metabólica
ACIDOSIS METABÓLICA CON BRECHA
ANIÓNICA NORMAL (HIPERCLORÉMICA)
ACIDOSIS METABÓLICA CON BRECHA
ANIÓNICA AUMENTADA (NORMOCLORÉMICA)
A- Pérdida extra-renal de bicarbonato
1- Diarrea
2- Fistula de drenaje intestinal, pancreática o biliar
3- Ureterosigmoideostomía
4- Drogas: a) Cloruro de calcio
b) Sulfato de magnesio
c) Colestiramina
B- Pérdida renal de bicarbonato
1- Acidosis tubular renal próximal (tipo 2)
a) Primaria: - Transitoria
- Genética e idiopática
b) Deficiencia, inhibición o alteración de la anhidrasa carbónica:
-Drogas: acetazolamida, sulfanilamida, acetato de mafenida
- Deficiencia de anhidrasa carbónica II
2- Síndrome de Fanconi
C- Defectos de acidificación urinaria
1- Acidosis tubular renal distal (tipo1)
2- Disfunción generalizada del nefrón distal:
a) Deficiencia primaria de mineralocorticoides
b) Hipoaldosteronismo hiporreninémico
c) Hiperkalemia resistente a mineralocorticoides
D- Sobrecarga ácida
1- Cloruro de amonio
2- Hidrocloruro de arginina y lisina
3- Alimentación parenteral
A- Cetoácidos
1- Diabetes mellitus
B- Errores innatos del metabolismo
1- Alteraciones del metabolismo de los aminoácidos
2- Acidemias orgánicas
3- Alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono
C- Intoxicaciones
1- Salicilatos
2- Etilenglicol
3- Metanol
4- Aldehidos
D- Insuficiencia renal
E- Acidosis láctica
1- Tipo A: hipoperfusión tisular e hipoxia
2- Tipo B: Sin hipoperfusión ni hipoxia
(drogas, toxinas o errores congénitos del metabolismo

Etiología: Alcalosis Metabólica
- Generación de la alcalosis metabólica:
* Pérdida de hidrogeniones:
A-Gastrointestinal:
-vómitos
-aspiración nasogástrica
-diarrea congénita perdedora de cloro
B-Renal:
I-diuréticos (tiacidas, furosemida, ácido etacrinico)
II-exceso de mineralocorticoides:
a) endógeno (hiperaldosteronismo,enfermedad de Cushing,
síndrome adrenogenital)
b) exógeno (tratamiento con esteroides,tabaco de mascar)
c) síndrome de Bartter
d) fórmulas para lactantes deficientes en cloro
III-después de la hipercapnia
* Ganancia de bicarbonato
-sustancias alcalinas exógenas (Hco3,
citrato, acetato, lactato).
* Contracción del volumen extracelular
-fibrosis quística (lactante)
- Conservación de la alcalosis
metabólica
a) insuficiencia renal
b) deficiencia del volumen extracelular
c) aumento de los mineral o corticoides
d) deficiencia de potasio
e) deficiencia de cloro

Etología: Acidosis respiratoria
A- Obstrucciones bronco pulmonares
agudas o crónicas
- Enfisema pulmonar
- Bronquiolitis
- Asma bronquial
- S.D.R.A.
- Obstrucción mecánica de traquea o
bronquios por agua, sangre, secreciones,
pus o cuerpo extraño.
B- Obstrucción de vías respiratorias
superiores
- Laringoespásmo
- Cuerpo extraño
- Parálisis de cuerdas vocales
- Difteria
- Edema de glotis
- Epiglotitis, laringitis
C- Hipoventilación alveolar generalizada
a) Alteraciones de la caja torácica
- Cifoescoliosis
- Espondilitis anquilosante
- Respiración torácica paradojal post-trauma
b) Disturbios neuromusculares
- Distrófia muscular
- Miastenia gravis
- Intoxicaciones (pesticidas, curares)
- Afecciones crónicas o agudas: (poliomielitis, síndrome de
Guillain-Barré, difteria, tetános, botulismo)
c) Afecciones del sistema nervioso central
- Accidente vascular cerebral
- Hipertensión intracraneana
- Meningoencefalitis
- Depresión por drogas: barbitúricos, opiáceos, sedantes.
d) Parámetros inadecuados de ventilación mecánica
e) Otras : paro cardiopulmonar, distensión abdominal,
hipotiroidismo, etc.
D- Patologías pulmonares restrictivas
- Neumotorax, hidrotorax, hemotorax, quilotorax
- Atelectasia, neumonía.
- Enfermedad de la membrana hialina
- Edema pulmonar severo
- Afectación pleural (fibrosis, calcificaciones)
E- Apnea de sueño

Etiología: Alcalosis respiratoria
C- Otros
- insuficiencia hepática
- sepsis
- inadecuados parámetros de
ventilación mecánica
- progestágenos
- gravidez
A- Estímulo del Sistema Nervioso Central
a) Vías corticales: - histeria
- voluntario
b) Centro respiratorio:
- fiebre
- intoxicación salicílica
- trauma
- infección
- dolor
- drogas (xantinas)
- tumor
B- Estímulo del Sistema Nervioso Periférico
a) Ramos aferentes: - insuficiencia cardíaca congestiva
- neumonía
- embolia pulmonar
b) Estímulo de quimiorreceptores: - hipoxemia
- anemia
- altitud

Reglas de oro
FRACCION RESPIRATORIA 1ª REGLA DE ORO
POR CADA 10 mm Hg QUE VARIA LA PCO2, EL pH SE INCREMENTARA O REDUCIRA EN 0,08
UNIDADES EN FORMA INVERSAMENTE PROPORCIONAL
Así, si la PCO2 aumenta 10 mm Hg, el pH caerá 0,08. Por el contrario si la PCO2 desciende 10
mm Hg, el pH aumentará en 0,08 unidades.

FRACCION METABOLICA
2ª REGLA DE ORO
POR CADA 0,15 UNIDADES QUE SE MODIFICA EL pH, SE INCREMENTA O DISMINUYE EL EXCESO
O DEFICIT DE BASE EN 10 UNIDADES QUE PUEDEN EXPRESARSE EN meq/l DE BICARBONATO

3ª regla de oro
SE TRADUCE POR LA SIGUIENTE FORMULA:
mEq DE Bicarbonato a reponer = DEF.BASE(KG.PESO)(0,3)
(NO CORREGIR MAS DE 10 PUNTOS POR VEZ)

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