3. DME en PEDIATRÍA
ATENCIÓN PRIMARIA vs. ESPECIALIZADA
Atención Primaria:
“Inventores” de la accesibilidad
Cuadros de muy corta evolución con posibilidad de
seguimiento ad infinitum, con sus ventajas e
inconvenientes
Etiología en AP presenta una escasa
correspondencia con lo publicado en la literatura
5. DME en PEDIATRÍA
PREVALENCIA POBLACIONAL
Patología frecuente en Pediatría
Prevalencia de DME del 15% en escolares [Arch Dis
Child 1951;26:134; Acta Paed Scand 1972; 61:329] y del 30% en
adolescentes [Pediatrics 2005; 115:e152]
Encuesta realizada en Finlandia en 1.756 niños de
3er [9,8 ± 0,4 años] y 5º grado [11,8±0,4 años]
32% referían DME [Pain 2004;550-9]
6. DME en PEDIATRÍA
PREVALENCIA POBLACIONAL
Encuesta realizada en Holanda sobre 5.336 niños
de 4-18 años [60%<12 años, 40% >12 años]
1 de cada 5 niños refería Cefalea [23%], Dolor
abdominal [22%] o DME [22%]
Más prevalente conforme aumentaba la edad
50% referían dolor en más de una localización
Distribución preferencial de acuerdo a la edad:
Dolor abdominal más frecuente en ≤ 8 años
Cefalea y DME más frecuente en > 8 años
Pain 2000; 87:51-58
7. DME en PEDIATRÍA
PREVALENCIA POBLACIONAL
Encuesta Add Health [Estudio Longitudinal de Salud del
Adolescente] realizada en EE.UU. sobre 18.722
niños de 7º [11-12 años] a 12ª curso [18-21años]
27% [n=5.038] referían DME
33% con algias múltiples:
11% DME + Cefalea
7,7% DME + Epigastralgia
Pediatr Nursing 2005; 31:314-19
8. DME en PEDIATRÍA
IMPACTO en ATENCIÓN PRIMARIA
En EE.UU. representa el 7% de las consultas de
AP, aumentando en adolescentes hasta el 10%
[3er motivo de consulta] [Pediatrics 1999;104:35]
En España constituye entre el 3,6% [Vizcaya] y el
6,1% [Madrid] de las consultas de AP de niños de
3-14 años [An Esp Pediatr 2002; 56:386; Arch Dis Child 2004; 89:431]
9. DME en PEDIATRÍA
IMPACTO en ATENCIÓN PRIMARIA
Estudio epidemiológico realizado en la CAM
Centro de Salud urbano situado en Madrid [Área 4]
Estudio retrospectivo de todos los motivos de
consulta de niños de 3 a14 años registrados a lo
largo de 3 años [1997-99]
Se analizaron 6.500 consultas de las que 397 fueron
por DME [6,1%; IC 95% 5,5-6,7%]
Arch Dis Child 2004; 89:431-4
10. EPIDEMIOLOGIA del DME en la CAM
DISTRIBUCIÓN POR EDADES [%]
%DME
Arch Dis Child 2004; 89:431-4
Edad en años
11. EPIDEMIOLOGIA del DME en la CAM
DISTRIBUCIÓN POR SEXO [%]
%DME
Arch Dis Child 2004; 89:431-4
Edad en años
13. DME en PEDIATRÍA
ETIOLOGÍA
La etiología varía según la edad
2 grupos:
Preescolares: 3a 5 años
Escolares y Adolescentes: 6 a 14 años
Los >6 años presentan las mismas etiologías pero con
distinta prevalencia
Las causas más frecuentes en preescolares son
infrecuentes [<10%] en los demás grupos de edad
14. DME en PEDIATRÍA
ETIOLOGÍA
<6 años ≥6 años
Traumatismos [31%] Traumatismos [44%]
Dolores de Crecimiento [17%] S. Sobrecarga* [18-30%]
DME Inespecífico [17%] Osteocondrosis [11%]
Sinovitis Transitoria [11%]
Hipermovilidad [11%]
Artromialgias-Viriasis [9%]
* S. por Sobrecarga ↑ con la edad, 18% en Escolares, 30% en Adolescentes
Arch Dis Child 2004; 89:431-4
20. DME en PEDIATRÍA
ETIOLOGÍA
Traumatismos
Dolores de Crecimiento
Sinovitis Transitoria
S. Hipermovilidad
S. por Sobrecarga
Osteocondrosis
21. ETIOLOGÍA
TRAUMATISMOS
1er motivo de consulta a todas las edades
Preescolares: Predominan las contusiones y los
traumatismos de partes blandas
Conforme ↑ la edad y la participación en
actividades deportivas [federadas, monopatín,
patines en línea, bicicleta] aumentan las fracturas:
Escolares:
11%
Adolescentes: 17%
22. ETIOLOGÍA
TRAUMATISMOS
Fracturas específicas de la edad pediátrica
Pueden cursar SIN deformidad NI impotencia
funcional pero siempre CON dolor a punta de dedo
Epifisiolisis
Fractura en Rodete
Fractura en Tallo Verde
Sospecha clínica y Diagnóstico radiológico
Fractura característica de la adolescencia:
Fractura de Escafoides Carpiano
23. ETIOLOGÍA
TRAUMATISMOS
Epifisiolisis Clasificación de Salter y Harris:
J Bone Joint Surg 1963;45A:587
25. ETIOLOGÍA
TRAUMATISMOS
Fractura en Rodete
Telescopaje del hueso
Se manifiesta como una
protrusión de la cortical
Puede ser difícil de apreciar
en la radiografía
26. ETIOLOGÍA
TRAUMATISMOS
Fractura en Tallo Verde
Fractura transversa incompleta
[1 cortical]
Cuidado con las proyecciones
Se asocia a deformidad plástica
27. ETIOLOGÍA
TRAUMATISMOS
Fractura de Escafoides Carpiano:
Caídacon muñeca flexionada y brazo en extensión
Dolor en la tabaquera anatómica
Dolor e inflamación
localizados
Zona
de Fx
28. DME en PEDIATRÍA
ETIOLOGÍA
Traumatismos
Dolores de Crecimiento
Sinovitis Transitoria
S. Hipermovilidad
S. por Sobrecarga
Osteocondrosis
29. ETIOLOGÍA
DOLORES de CRECIMIENTO
Dolor miofascial de etiología desconocida
Localizado en cara anterior de tibia, gemelos o
hueco poplíteo; ocasionalmente MM.SS. o difuso
Más frecuente en 3-8 años
Patrón característico
Vespertinos o nocturnos
Evolucionan en brotes de duración variable
Ceden con calor y masaje
Asintomáticos por la mañana, sin rigidez, tumefacción ni
alteraciones de la movilidad
Diagnóstico clínico
30. ETIOLOGÍA
DOLORES de CRECIMIENTO
Características A Favor En Contra
Dolor Intermitente Persistente
Lateralidad Bilateral Unilateral
Localización Muslo / Gemelo / Hueco Articular
poplíteo
Hora de inicio Tarde / Noche Presente por la mañana
Exploración Normal Tumefacción / Limitación
de movilidad / Cojera
Analítica Normal Variable
Limitación actividad No Variable
J Foot Ankle Res 2008; 1:4
31. DME en PEDIATRÍA
ETIOLOGÍA
Traumatismos
Dolores de Crecimiento
Sinovitis Transitoria
S. Hipermovilidad
S. por Sobrecarga
Osteocondrosis
32. ETIOLOGÍA
SINOVITIS TRANSITORIA de CADERA
Causa más frecuente de coxalgia en Pediatría
Más frecuente en niños de 3-10 años
Bilateral en 5%
Cojera o Impotencia funcional aguda/subaguda
Dolor referido a ingle o rodilla
Escasas manifestaciones sistémicas
Antecedentes de episodio infeccioso previo
33. ETIOLOGÍA
SINOVITIS TRANSITORIA de CADERA
Exploración:
Limitación de la RI y abducción
Maniobras útiles:
“Rolling”, si
rotación de cadera
muy limitada por dolor
sospechar A. Séptica
34. ETIOLOGÍA
SINOVITIS TRANSITORIA de CADERA
Exploración:
Limitación de la RI y abducción
Maniobras útiles:
“Rolling”
Rotación Interna
35. ETIOLOGÍA
SINOVITIS TRANSITORIA de CADERA
Exploración:
Limitación de la RI y abducción
Maniobras útiles:
“Rolling”
RotaciónInterna
Abducción
36. ETIOLOGÍA
SINOVITIS TRANSITORIA de CADERA
Primera causa de cojera en la infancia, se tiende a
abusar de este diagnóstico
Lasinovitis de cadera SIEMPRE cursa con una
exploración de cadera alterada
Importante para evitar errores diagnósticos:
Exploración del eje columna-cadera-rodilla
Si la exploración de la cadera es patológica:
Programar control clínico en 48-72 hr
Si la exploración de la cadera es normal:
Buscar otros motivos de cojera
37. ETIOLOGÍA
SINOVITIS TRANSITORIA de CADERA
Episodios repetidos NO se asocian a Perthes
n=39, mediana de 2 episodios y un rango de 2-10
69% presentaron recurrencia en 1os 12 meses
13% durante 2º año
64% recurrencia en misma cadera
8% desarrollaron enfermedades reumáticas
J Rheumatol 2006; 33:810-1
38. ETIOLOGÍA
SINOVITIS TRANSITORIA de CADERA
Signos de alarma:
Edad < 3 años
Limitación significativa de la movilidad de cadera
Afectación del estado general
Fiebre
Tratamiento:
AINEs
Control en 48-72 horas
39. DME en PEDIATRÍA
ETIOLOGÍA
Traumatismos
Dolores de Crecimiento
Sinovitis Transitoria
S. Hipermovilidad
S. por Sobrecarga
Osteocondrosis
40. ETIOLOGÍA
S. de HIPERMOVILIDAD BENIGNA
No asociado a trastornos del tejido conectivo
Variante de la normalidad presente en 25-50%
de los menores de 8 años [♀>♂]
Dolor de tipo “Mecánico”
Relacionado con la actividad física
Vespertino o Nocturno
Habitualmente referido a articulaciones de
carga: Rodillas, Tobillos o Pies
41. ETIOLOGÍA
S. de HIPERMOVILIDAD BENIGNA
Diagnóstico: Criterios de Beighton
Flexión dorsal de dedos
Aposición del pulgar
Hiperextensión de codo >100
Hiperextensión de rodilla >100
Hiperflexión de columna
Puntuaciones ≥4/9 se consideran
diagnósticas
42. DME en PEDIATRÍA
ETIOLOGÍA
Traumatismos
Dolores de Crecimiento
Sinovitis Transitoria
S. Hipermovilidad
S. por Sobrecarga
Osteocondrosis
43. ETIOLOGÍA
S. por SOBRECARGA o SOBREUSO
Producidos por la aplicación de una carga
fisiológica a un tejido con una frecuencia tan
repetitiva que no permite que éste se recupere
La carga es insuficiente para producir una lesión
aguda pero al aplicarse de manera cíclica resulta
en una lesión crónica
Latríada “Carga + Repetición + Tiempo inadecuado
de recuperación” termina resultando en lesiones
44. ETIOLOGÍA
S. por SOBRECARGA o SOBREUSO
Se produce en muchos deportes pero más en
aquellos que requieren movimientos repetitivos
[fútbol, carrera, tenis, gimnasia]
Son favorecidos por:
Entrenamientos inadecuados o deficientemente
supervisados
Uso de material deportivo inadecuado
Alteraciones biomecánicas [trastornos angulares o
torsionales de MM.II., pie plano]
45. ETIOLOGÍA
S. por SOBRECARGA o SOBREUSO
Pueden afectar a cualquier estructura del aparato
locomotor:
Huesos: Fracturas de estrés
Cartílago: S. de Dolor Patelofemoral
Tendones: Tenosinovitis, Epitrocleítis [codo del
golfista], Epicondilitis [codo del tenista]
Fascias: Fascitis plantar
46. ETIOLOGÍA
S. por SOBRECARGA o SOBREUSO
Prevalencia varía según la forma clínica [Fx estrés,
S. dolor patelofemoral], la edad y el sexo [♀>♂]
Fracturas de estrés: Desde 1-3% de adolescentes
que practican deporte hasta 10% de corredores
Dolor Patelofemoral ~ 1% de los adolescentes
47. ETIOLOGÍA
S. por SOBRECARGA o SOBREUSO
Recomendaciones de la AAP
Limitar las actividades deportivas [entrenamiento y
competición] a un máximo de 5 días a la semana con
al menos 1 día/semana de reposo deportivo total
Realizar incrementos del tiempo de entrenamiento,
número de repeticiones y distancia de carrera no
superiores a un 10% semanal
Reposo deportivo de 2-3 meses/año
Pediatrics 2007; 119:1242-5
48. ETIOLOGÍA
S. por SOBRECARGA o SOBREUSO
Clínica
Dolor de inicio insidioso que aumenta con la
actividad física hasta obligar a interrumpirla
Inicialmente desaparece con el reposo
No interfiere con las actividades diarias
No produce dolor nocturno
Localización preferente
Fracturas de estrés: Tercio proximal de tibia y peroné
Curr Opin Pediatr 2008; 20:58-61; J Pediatr Orthop B 2008;17:195-8
49. DME en PEDIATRÍA
ETIOLOGÍA
Traumatismos
Dolores de Crecimiento
Sinovitis Transitoria
S. Hipermovilidad
S. por Sobrecarga
Osteocondrosis
50. ETIOLOGÍA
OSTEOCONDROSIS
Grupo heterogéneo de enfermedades
caracterizadas por la presencia de un trastorno
de la osificación encondral [desde los centros de
osificación]
Radiológicamente se detecta una fase inicial de
necrosis ósea con fragmentación y esclerosis de
los núcleos de osificación, que se sigue de una
revascularización con regeneración ósea
51. ETIOLOGÍA
OSTEOCONDROSIS
Características
Procesos propios del hueso inmaduro
Predilección por epífisis o apófisis
Predilección por varones
Resolución generalmente completa excepto en la
Enfermedad de Perthes
Cuadros más habituales
Enf. de Osgood Schlatter
Enf. de Sever
52. ETIOLOGÍA
OSTEOCONDROSIS
Nº Niños
Edad en años
Arch Argent Pediatr 2006; 104:275-83
53. ETIOLOGÍA
OSTEOCONDROSIS. ENF de PERTHES
Enfermedad de Perthes
Osteocondrosis de la cabeza femoral
Más frecuente en ♂ [5:1] entre los 5 y los 8 años
Bilateral en 10-15%
Inicio insidioso con cojera, dolor leve y/o
limitación de movilidad de la cadera
No fiebre ni síntomas sistémicos
Exploración inicial generalmente con algo de limitación
de la RI y de la abducción
Movilidad muy restringida en fase de fragmentación
54. ETIOLOGÍA
OSTEOCONDROSIS. ENF de PERTHES
Diagnóstico
Clínico de sospecha
Más limitación o cojera que dolor
No mejoría con AINEs
Radiológico de confirmación
Irregularidad de la epífisis
Esclerosis de la cabeza
“Signo de la media luna” [30%]
Gammagrafía y RM dx precoz
Tratamiento
Derivación a COT
55. ETIOLOGÍA
OSTEOCONDROSIS. ENF de SEVER
Enfermedad de Sever
Osteocondrosis del núcleo de osificación 2rio del
calcáneo [esclerosis]
Afecta a escolares y preadolescentes
Produce una talalgia mecánica
Talonera de descarga
56. ETIOLOGÍA
OSTEOCONDROSIS. ENF de OSGOOD
Enfermedad de Osgood Schlatter
Osteocondrosis tuberosidad tibial anterior
Apofisitis por tracción del tendón rotuliano
Preadolescentes o Adolescentes
Dolor referido a la epífisis proximal de tibia o
difusamente a la rodilla
Dolor mecánico [empeora con la actividad física, subir y
bajar escaleras, cuclillas] de predominio vespertino
57. ETIOLOGÍA
OSTEOCONDROSIS. ENF de OSGOOD
Exploración
Dolor a la presión sobre tuberosidad
tibial anterior
Ocasionalmente tumefacción
localizada
Tratamiento
Reposo relativo
Aplicación local de frío
Ibuprofeno
59. DME en PEDIATRÍA
ORIGEN del DOLOR
El DME puede originarse en
Huesos
Articulaciones
Partes Blandas
Músculos, Tendones
Ligamentos
Bursas, Fascias
60. DME en PEDIATRÍA
ANAMNESIS
La historia clínica proporciona gran parte de la
información necesaria para alcanzar un diagnóstico
Tiempo de evolución
Localización e Irradiación
Tumefacción o cambios en la zona dolorosa
Patrón del dolor y presencia de dolor nocturno
Antecedentes de traumatismos y relación con ejercicio
Infecciones concomitantes o previas [ORL /GI]
Manifestaciones sistémicas y síntomas acompañantes
Limitación de actividades.
61. DME en PEDIATRÍA
ANAMNESIS. PATRÓN del DOLOR
Dolor Inflamatorio
Más intenso tras reposo, mayor cuanto más
prolongado sea éste = Matutino
Dolor Mecánico
Empeora con el ejercicio y la actividad física, peor al
final del día = Vespertino / Nocturno
62. DME en PEDIATRÍA
EXPLORACIÓN
La exploración debe ser sistemática y completa
Explorar siempre toda la extremidad [dolores referidos]
Dejar el examen de la zona dolorosa para el final
Comparar con la extremidad contralateral
Patologíasgeneralmente unilaterales, buscar asimetrías
Rango de movilidad habitualmente ↑ en preescolares
Pérdidas de movilidad articular difícil de valorar si no
se conoce el “rango normal” de cada niño
63. DME en PEDIATRÍA
EXPLORACIÓN
Inspección [Hematomas, Exantemas]
Palpación [Huesos, Músculos]
Análisis de la marcha
Exploración articular
Tumefacción o Asimetrías
Movilidad articular [Limitación o Hipermovilidad]
Distensión ligamentosa
Dolores referidos [Columna / Cadera / Rodilla]
64. DME en PEDIATRÍA
EXPLORACIÓN de CADERAS
Valorar la Rotación Interna y la Abducción
Decúbito supino: Rolling y Abducción [40-500]
Decúbito prono: Rotación Interna [45-600]
65. DME en PEDIATRÍA
EXPLORACIÓN de RODILLAS
Valorar si existe limitación de la flexión
Decúbito supino o prono
Al menos 1200
900
1200
66. DME en PEDIATRÍA
EXPLORACIÓN de RODILLAS
Valorar si existe derrame: Signo del Peloteo Rotuliano
Decúbito supino y rodilla en extensión
Exprimir el fondo de saco suprarrotuliano
Presionar la rótula: Si existe derrame da la sensación de
que “rebota” contra el fémur
67. DME en PEDIATRÍA
EXPLORACIÓN de RODILLAS
Valorar si existe derrame: Signo de la Oleada
Decúbito supino y rodilla en extensión
Exprimir el fondo de saco suprarrotuliano
Desplazar el posible derrame del compartimento
interno al externo
68. DME en PEDIATRÍA
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Utilidad muy limitada
Laboratorio
Recuentos y Reactantes [Infecciones, Neoplasias]
ANA y FR [habitualmente negativos]
1ª causa de ANA/FR+ en Pediatría son las Infecciones
HLA-B27 [8% de la población es +]
Radiología
Fracturas, Enf. de
Perthes, Epifisiolisis de cadera
Tumores óseos, Osteomielitis
69. DME en PEDIATRÍA
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico del DME se basa en 3 principios
Una buena anamnesis
Una buena exploración física
Una buena exploración física