.

1. SPRINT
Assaig clínic sobre objectiu de TAS
Novembre 2015
Carme Alcover Comas
R1 MFiC. Abril 2016

2. ÍNDEX
ASSAIG CLÍNIC SPRINT
• Context
• Mètodes
• Resultats
• Discussió
REACCIONS

3. ASSAIG CLÍNIC SPRINT
Sistolic Blood Pressure Intervention Trial:
compara el benefici de tractament de la TAS
amb un objectiu < 120mmHg respecte un
objectiu de <140mmHg.
Mètodes: 9361 pacients amb TAS > 130, amb
risc CV elevat i sense DM  aleatorització en
dos grups: tx intensiu (Obj TAS < 120), vs tx
estàndard (Obj TAS <140).
Avaluar outcomes: IAM, SCA, AVC,
insuficiència cardíaca, mortalitat per altres
causes CV.

4. 1. Context
• elevada prevalença a EEUU (>60a)
• 1 milió de persones en tot el món
HTA:
En >50a HTA sistòlica aïllada
és la forma més freq de HTA.
TAS elevada = FR independent
> imp que TAD elevada com
predictor d’esdeveniments
coronaris, insuficiència
cardíaca, AVC i MRC terminal.

5. 1. Context
• Identifica HTA com principal FR per mortalitat i per
“anys de vida ajustats per discapacitat” perduts.
Global Burden of Disease Study,
2010:
• Tractament de la HTA redueix el risc CV (AVC, IAM,
IC). Objectiu de TA incert.
Assajos clínics:
Estudis observacionals: augment
progressiu de risc CV a partir de
xifres de TAS > 115mmHg.
AC aleatoritzats: documentat
benefici en població general a
partir de TAS< 150mmHg.

6. 1. Context
AC en pacients amb DM 2 (ACCORD), la ratio
d’esdeveniments CV era semblant en TAS <140 o TAS
<120 (taxa de AVC menor en TAS <120).
AC en pacients amb antecedents de AVC, TAS 130 vs
150: disminució significativa de risc d’infart
hemorràgic, sense diferències en el risc de nou AVC
2007, National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI):
“objectiu de TAS menor de 120mmHg redueix més els
esdeveniments clínics que un objectiu de TAS
estàndard” (HIPÒTESI)

7. 2. Mètodes
Disseny i vigilància
Població de l’estudi
Aleatorització i intervencions
Mesuraments de l’estudi
Outcomes
Anàlisi estadístic

8. 2. Mètodes – Disseny i vigilància
Assaig aleatoritzat, controlat i obert
MULTICÈNTRIC (102 centres clínics a EEUU)
Patrocinador: NHLBI
Co-patrocinadors: National Institute of Diabetes and Digestive
and Kidney Disease, National institute of Neurological disorders
and stroke, National Institute of Aging
Comitè de direcció, comitè coordinador, etc

9. 2. Mètodes- Població de l’estudi
• ≥ 50a
• TAS 130-180mmHg
• Risc Cardiovascular elevat:
• Malaltia CV clínica o subclínica excepte AVC
• Malaltia renal crònica amb FG 20-60
excepte poliquistosi renal
• Risc CV als 10a ≥ 15% (Framingham)
• ≥ 75a
Criteris
d’inclusió:
• DM
• Antecedent AVC
Criteris
d’exclusió:

11. 2. Mètodes- Aleatorització
Assignació aleatòria dels participants a un dels dos grups (50% tx
intensiu, vs 50% tx estàndard).
Pacients i personal coneixen a quin grup pertanyen
Ajustar el tx en base a algoritme
Mesura de la TA: mitja de 3 vegades, en una
oficina, asseguts, després de 5 minuts de
repòs. Esfigmomanòmetre automàtic.
TX INTENSIU: objectiu TAS <120mmHg
TX ESTÀNDARD: objectiu TAS 135-139mmHg (reducció de dosi si TAS
< 130 en una visita o < 135 en dues visites consecutives)
Modificació estil de vida!

14. 2. Mètodes- Mesures
Dades demogràfiques – al principi
Dades clíniques i de laboratori (AS, ECG): c/ 3
m.
Anamnesi curosa: c/3 m.
Esdeveniments adversos severs: hTA,
síncope, BQ, alteracions hidroelectrolítiques,
FRA

15. 2. Mètodes- Outcomes
Avaluats per comitè
que desconeix
aleatorització
Outcomes
primaris:
IAM
SCA
AVC
Insuficiència
cardíaca aguda
Mortalitat de
causa
cardiovascular
Outcome
secundari:
mortalitat per
totes les causes
Outcomes renals:
Amb MRC prèvia: ↓50% FG o
diàlisi o transplantament
Sense MRC prèvia: ↓ 30% del FG
o FG < 60

16. 2. Mètodes- Outcomes
• Malaltia CV sí/no
• MRC sí/no
• Home/ Dona
• Negres / resta
• ≥ 75a/ < 75a
• TAS al ppi: ≤ 132, 132-145, ≥ 145
Subgrups:

17. 2. Mètodes- Anàlisi estadístic
Pla inicial: 2 anys de reclutament
amb un seguiment màxim de 6
anys.
Objectiu: 9250 pacients (88.7% de
poder per detectar un 20% d’efecte
respecte l’outcome primari)
Anàlisi primari: compara el temps
1r outcome primari entre els dos
grups.

18. 3. Resultats
9361 participants
inscrits de
novembre 2010 a
març 2013.
Agost 2015 es va
aturar l’estudi.
Mitjana de
seguiment de 3.26
anys (planejat: 5a!)
TA Outcomes
Efectes adversos
seriosos

19. 3. Resultats- TA
• Tx intensiu:121.4/ 68.7mmHg
• Tx estàndard: 136.2/ 76.3mmHg
• Diferència TAS 14.8mmHg
TA mitja 1a:
• Tx intensiu: 121.5 mmHg
• Tx estàndard: 134.6mmHg
TAS mitja 3.26a:
• Tx intensiu: 2.8
• Tx estàndard: 1.8
• Mateixa classe de fàrmacs!
Fàrmacs:

20. 3. Resultats- Outcomes
• Tx intensiu: 243 (1.65% pac- any)
• Tx estàndard: 319 (2.19% pac-any)
• Hazard ratio: 0.75
• Diferència entre el 1r outcome primari: 1a.
Outcomes
primaris
• Tx intensiu: 155
• Tx estàndard: 210
• Hazard ratio: 0.73
• Risc relatiu: 43% menor en el grup de tx
intensiu!
• Diferències entre mortalitat evident als 2a.
Morts

21. 3. Resultats- Outcomes
• Outcome primari: 61
• Mortalitat per totes les causes: 90
• Mortalitat per causes cardiovasculars: 172
NNT
• no diferències entre grups (↓ FG >50%,
MRC terminal)Amb MRC:
• Tx intensiu: 1.21 % pac-any
• Tx estàndard: 0.35 pac- any
• Hazard ratio: 3.49
Sense MRC: ↓FG
≥30%, FG < 60:

22. 3. Resultats- Efectes adversos seriosos
Tx intensiu: 1793 = 38%;
• 220 (4.7%)
probablement/definitivament
relacionats amb el tx
Tx estàndard: 1736 =
37.1%;
• 118 (2.5%)
probablement/definitivament
relacionats amb el tx
hTA: > freq tx intensiu:
2.4% vs 1.4%
Síncope: > freq tx
intensiu
alteracions
hidroelectrolítiques: >
freq tx intensiu (3.1%
vs 2.3%)
FRA: > freq tx intensiu
(4.1 vs 2.5%)
MRC, major disminució
de FG en tx intensiu
(3.8 vs 1.1%)
BQ, caigudes amb lesió:
sense diferències
hTA ortostàtica: > freq
en tx estàndard

24. 4. Discussió
Adults amb HTA sense
DM el descens de TAS <
120 comparat amb TAS <
140  descens
significatiu
d’esdeveniments CV, mort
de causa CV i mort per
totes les causes
Tx intensiu:
• RR d’outcome primari: 25% menor
• RR d’insuficiència cardíaca: 38%
menor
• RR de mort CV: 43% menor
• RR de mort per totes les causes: 27%
menor
• NNT per prevenir un outcome primari:
61
• NNT per prevenir una mort: 90

25. 4. Discussió
El nombre d’esdeveniments renals va
ser més baix de l’esperat (finalització
de l’estudi abans d’hora)
Sense MRC al principi: major descens
de FG en el grup amb tx intensiu.
Amb MRC al principi: sense
diferències en el descens del FG
entre grups.

26. 4. Discussió
Dany renal agut més freqüent en el grup de tx
intensiu
Diferències entre els efectes adversos renals: R
amb un efecte hemodinàmic renal reversible
degut a la major reducció de la TAS i un major
ús de diürètics, IECAs i ARA- II.
No hi ha evidència de dany renal permanent
substancial associat a TAS <120, però no es pot
excloure la possibilitat de dany renal a llarg
termini. Es requereix un seguiment més llarg!

27. 4. Discussió
SPRINT afegeix evidència dels
beneficis de TAS < 120mmHg sbtot
en pacients majors.
Altres estudis havien demostrat
beneficis amb TAS < 150mmHg.
•avalua TAS < 120 vs TAS <140 en pacients amb DM.
• Resultats: no diferències estadísticament significatives en
esdeveniments CV ni en mortalitat.
•Edat mitja 62 a (SPRINT: 68a)
•La meitat de participants que SPRINT
•Tmb compara tx glucèmic intensiu vs estàndard
•Anàlisi secundari: tx intensiu de TA sense tx intensiu de la
glucèmia redueix un 26% els esdeveniments CV majors
•RR 41% menor de AVC en tx intensiu (SPRINT: 11% menor, no
estadísticament significatiu). SPRINT exclou antecedents de AVC,
AIT.
Estudi ACCORD:

28. 4. Dicussió
• Mostra gran
• Població diversa, proporció elevada de >75a
• Aconsegueix diferències de TAS entre els
grups
Fortalesa
de l’AC
SPRINT:
• Falta de generalització a població exclosa (DM,
antecedents de AVC, <50a)
• No inclou població institucionalitzada
• Encara no es poden interpretar els efectes de
la TAS sobre SNC i ronyó.
Limitacions
de
l’SPRINT:

29. 4. Discussió- Qüestions pràctiques
Control de TA < 140/90 només
s’aconsegueix en un 50% de la
població general als EEUU
(repte!)
TAS < 120mmHg requereix un
fàrmac més de mitjana
A l’estudi, TAS mitja al grup de tx
intensiu: just per damunt de 120
 >50% tenien una TAS >120!
• Més exigent per al pacient i per al metge
• Augment de medicació i de costos
Assolir TAS < 120:

30. REACCIONS
Població exclosa: DM, antecedents de AVC, <50a. Gran handicap!
Mitja de TAS en la població de l’estudi: 139.7mmHg (ben controlats!!!!)
Població amb TAS 120-140 s’ha de tractar?
Mesura de la TA: hauria de ser MAPA (segons guies EUA). Monitorització
contínua, condicions reals, dippers/no dippers
Falta conèixer FE en pacients amb IC!!! (diferents objectius de TA?)

31. REACCIONS
Precaució amb TAD < 70!
Alerta amb els EA: hTA és un FR important per caigudes, dany renal agut
és un FR imp per desenvolupar MRC...
Pendent resultats SPRINT-MIND trial
Necessitat de monitorització més estreta
Difícil assolir TAS < 120 (a l’estudi > 50% dels pacients amb tx intensiu
tenien TAS>120!)

32. BIBLIOGRAFIA
• http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1511939
• redgedaps.blogspot.com
• http://hyper.ahajournals.org/content/67/2/266.full
• http://www.siacardio.com/editoriales/prevencion-
cardiovascular/desnudando-a-sprint-el-ensayo-mas-mediatico-del-2015/
• http://secardiologia.es/multimedia/blog/6930-implicaciones-del-estudio-
sprint-si-cambiaran-las-guias
• http://blog.revespcardiol.org/?p=2362&

33. MOLTES
GRÀCIES!