.

1. HIPERCALCEMIA
DAVID SÁENZ MOJICA
FIDENCIO LOYA ALVARADO

2. DATOS CLÍNICOS
• SISTEMA NERVIOSO CENTRAL:
LETARGO, DEPRESIÓN, PSICOSIS,
ATAXIA, ESTUPOR Y COMA
• EFECTOS NEUROMUSCULARES
COMO DEBILIDAD, MIOPATÍA
PROXIMAL E HIPERTONÍA.
• EFECTOS CARDIOVASCULARES:
HIPERTENSIÓN, BRADICARDIA,
INTERVALO QT ACORTADO.

3. • EFECTOS RENALES: CÁLCULOS, FILTRACIÓN
GLOMERULAR DISMINUIDA, POLIURIA,
ACIDOSIS HIPERCLORÉMICA, Y
NEFROCALCINOSIS.
• EFECTOS GASTROINTESTINALES: NÁUSEA,
VÓMITO, ESTREÑIMIENTO Y ANOREXIA.
• DATOS OCULARES: QUERATOPATÍA EN BANDA
Y CALCIFICACIÓN METASTÁSICA SISTÉMICA

5. MECANISMOS
• 1) RESORCIÓN ÓSEA AUMENTADA
• 2) INCREMENTO DE LA ABSORCIÓN GASTROINTESTINAL DE
CALCIO
• 3) DISMINUCIÓN DE LA EXCRECIÓN RENAL DE CALCIO.
• PRINCIPAL DEFENSA CONTRA HIPERCALCEMIA : SUPRESIÓN
PTH - DISMINUYE LA RESORCIÓN ÓSEA, PRODUCCIÓN RENAL
DE 1,25(OH)2D/ABSORCIÓN INTESTINAL DE CALCIO, Y
AUMENTA LAS PÉRDIDAS URINARIAS DEL MISMO

6. • LA HIPERCALCEMIA ALTERA LA FILTRACIÓN GLOMERULAR LO
QUE LLEVA A UNA ESPIRAL DESCENDENTE

7. TRASTORNOS QUE
CAUSAN
HIPERCALCEMIA

8. HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO
• SECRECIÓN EXCESIVA DE PTH
• SU INCIDENCIA 42 POR 100 000
• HASTA 4 POR 1 000 EN MUJERES DE MÁS DE 60
AÑOS DE EDAD.
• ADENOMA PARATIROIDEO ÚNICO EN 80% DE
LOS PACIENTES
• HIPERPLASIA PRIMARIA DE LAS PARATIROIDES
10 A 15%.
• EL CARCINOMA PARATIROIDEO 1 A 2% DE LOS
CASOS.

9. • 25% DE LOS ADENOMAS CROMOSOMA 11Q12-13
ELIMINA EL GEN SUPRESOR TUMORAL PUTATIVO
MENIN
• 40% DE LOS ADENOMAS PARATIROIDEOS MUESTRA
PÉRDIDA ALÉLICA EN EL CROMOSOMA 1P
• 4% - CROMOSOMA 11 GEN CICLINA D1
• HIPERPLASIA PARATIROIDEA - LOS SÍNDROMES DE
MEN 1, MEN 2A, HIPERPARATIROIDISMO-TUMOR
MANDIBULAR (HPT-JT), E HIPERPARATIROIDISMO
FAMILIAR AISLADO. AUTOSÓMICA DOMINANTE

10. DATOS CLÍNICOS
• ENFERMEDAD RENAL (CÁLCULOS, FUNCIÓN RENAL
DISMINUIDA, Y EN OCASIONES NEFROCALCINOSIS) , LA
ENFERMEDAD ÓSEA HIPERPARATIROIDEA CLÁSICA, OSTEÍTIS
FIBROSA QUÍSTICA, SON RARAS EN LA ACTUALIDAD
• ENFERMEDAD ÓSEA HIPERPARATIROIDEA:
• OSTEÍTIS FIBROSA QUÍSTICA. OCURRE EN MENOS DE 10% DE LOS
PACIENTES.
• DOLOR ÓSEO Y A VECES FRACTURAS PATOLÓGICAS
• AUMENTO DE LA CONCENTRACIÓN DE FOSFATASA ALCALINA

11. • AUMENTO DEL NÚMERO DE OSTEOCLASTOS
QUE RESORBEN HUESO, FIBROSIS DE LA
MÉDULA ÓSEA
• DATO RADIOGRÁFICO MÁS SENSIBLE Y
ESPECÍFICO DE LA ES LA RESORCIÓN
SUBPERIÓSTICA DE HUESO CORTICAL, QUE SE
OBSERVA EN PLACAS DE ALTA RESOLUCIÓN
DE LAS FALANGES
• CRÁNEO ASPECTO EN SAL Y PIMIENTA

12. • OTRA CONSECUENCIA ESQUELÉTICA IMPORTANTE DEL
HIPERPARATIROIDISMO ES LA OSTEOPOROSIS
• PÉRDIDA PREFERENTE DE HUESO CORTICAL
• PUNTUACIONES T DE DENSIDAD MINERAL ÓSEA (BMD)
MEDIANTE ABSORCIOMETRÍA DE RAYOS X DE DOBLE ENERGÍA
(DXA) DE –2.5 O MENOS, ES UNA INDICACIÓN PARA
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

13. • ENFERMEDAD RENAL HIPERPARATIROIDEA:
• CÁLCULOS RENALES EN 10 A 20% DE LOS CASOS, POR LO
GENERAL SON CÁLCULOS DE OXALATO DE CALCIO
• CONSTITUYEN UNA DE LAS INDICACIONES ACORDADAS
PARA PARATIROIDECTOMÍA
• PÉRDIDA GRADUAL DE LA FUNCIÓN RENAL
• CARACTERÍSTICAS INESPECÍFICAS DEL
HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO:
• HIPERCALCEMIA GRAVE OCURREN ESTUPOR Y COMA
• LETARGO, FATIGA, DEPRESIÓN, DIFICULTAD PARA
CONCENTRARSE Y CAMBIOS DE PERSONALIDAD
• DEBILIDAD MUSCULAR CON CAMBIOS
ELECTROMIOGRÁFICOS CARACTERÍSTICOS
• DISPEPSIA, NÁUSEA Y ESTREÑIMIENTO
• CONDROCALCINOSIS

14. DATOS DE LABORATORIO
aumento del calcio tanto total como
ionizado
concentración sérica de fósforo es normal-
baja (<3.5 mg/dl) o baja (<2.5 mg/dl)
cuantificar la concentración de PTH intacta
(10-65 pg/ml)

15. TRATAMIENTO
• EL TRATAMIENTO DEFINITIVO DEL HIPERPARATIROIDISMO
PRIMARIO ES LA PARATIROIDECTOMÍA.
• SE DEBE DESCARTAR PRESENCIA DE HIPERPLASIA O
ADENOMAS DOBLES.
• EN PACIENTES CON HIPERPLASIA, SE REALIZA UNA
PARATIROIDECTOMÍA DE TRES Y MEDIA GLÁNDULAS,
DEJANDO UN REMANENTE SUFICIENTE PARA PREVENIR
HIPOCALCEMIA.
• LOS ADENOMAS PARATIROIDEOS DOBLES SE EXTIRPAN EN
LOS PACIENTES AFECTADOS.

16. En manos experimentadas, la tasa de curación para un adenoma
paratiroideo único es de más de 95%.
La tasa de éxito en la hiperplasia paratiroidea primaria es un poco
más baja, debido a glándulas pasadas por alto e hiperparatiroidismo
recurrente en pacientes con síndromes de NEM.
Los estudios de localización son esenciales en el manejo de enfermos
con hiperparatiroidismo recurrente o persistente
Los procedimientos más exitosos son el escaneo con 99mTc-
sestamibi, tomografía computarizada, resonancia magnética y
ecografía.

17. • NO HAY UNA TERAPIA MÉDICA DEFINITIVA PARA EL
HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO.
• EN MUJERES POSMENOPÁUSICAS, LA TERAPIA CON
ESTRÓGENO EN DOSIS ALTAS (1.25 MG DE
ESTRÓGENOS CONJUGADOS O 30 A 50 ΜG DE
ETINILESTRADIOL) PRODUCE UN DECREMENTO
PROMEDIO DE 0.5 A 1 MG/DL DEL CALCIO SÉRICO, Y
UN AUMENTO DE LA BMD.
• EL CALCIOMIMÉTICO CINACALCET NORMALIZA EL
[CA2+] SÉRICO Y AUMENTA EL FOSFATO SÉRICO, CON
DISMINUCIÓN MODESTA DE LAS CIFRAS DE PTH EN
PACIENTES CON HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO
ASINTOMÁTICO LEVE DURANTE HASTA CINCO AÑOS
DE TERAPIA

18. RECOMENDACIONES ACTUALES
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA
1. SI EL CALCIO SÉRICO ES DE MÁS DE 1 MG/ DL POR ARRIBA DEL
LÍMITE NORMAL SUPERIOR.
2. SI HA HABIDO UN EPISODIO PREVIO DE HIPERCALCEMIA QUE
PONE EN PELIGRO LA VIDA.
3. SI LA EGFR ES <60 ML/MIN.
4. SI HAY UN CÁLCULO RENAL.
5. SI LA BMD EN LA PARTE LUMBAR DE LA COLUMNA VERTEBRAL,
LA CADERA O LA PARTE DISTAL DEL RADIO, ESTÁ
CONSIDERABLEMENTE REDUCIDA (≥2.5 SD POR DEBAJO DE LA
MASA ÓSEA MÁXIMA; PUNTUACIÓN T ≤ –2.5).
6. SI EL PACIENTE ES JOVEN (<50 AÑOS DE EDAD).
7. SI LA VIGILANCIA MÉDICA A LARGO PLAZO NO SE DESEA O ES
IMPOSIBLE

19. VARIANTES DEL
HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO
Hipercalcemia hipocalciúrica familiar benigna
• Herencia autosómica dominante.
• Hipercalcemia leve (10.5 a 12 mg/dl [2.7 a 3 mmol/L])
asintomática durante toda la vida a menudo se
acompaña de hipofosfatemia e hipermagnesemia leves.
• La concentración de PTH es normal o está un poco alta,
lo que indica que esta es una forma de hipercalcemia
dependiente de PTH

20. Dado que la FBHH es
asintomática y
benigna, el papel
más importante del
diagnóstico es
distinguirla del
hiperparatiroidismo
primario, y evitar
una
paratiroidectomía
innecesaria.
Es imposible hacer
un diagnóstico
inequívoco con
estudios
bioquímicos porque
las concentraciones
de calcio y PTH
séricas y urinarias se
superponen con el
hiperparatiroidismo
primario típico.
Para hacer el
diagnóstico se
necesitan estudios
de la familia o
secuenciación del
gen CaSR en un
individuo afectado

21. Síndromes de NEM
• El hiperparatiroidismo primario es una característica
tanto de la MEN 1 como de la MEN 2a
• La penetrancia del hiperparatiroidismo primario en la
MEN 1 es de más de 90% hacia los 40 años de edad.
• Los pacientes con el síndrome de MEN 1 heredan una
mutación de línea germinal de pérdida de función en el
gen supresor tumoral MENIN en el cromosoma 11q1213.
• La prevalencia del hiperparatiroidismo primario en MEN
2A es de alrededor de 30%.
• El tratamiento para hiperplasia paratiroidea en la MEN 1 o
en la MEN 2 es la paratiroidectomía subtotal.

22. Terapia con litio
• Da lugar a hipercalcemia y una concentración
detectable o alta de PTH.
• El tratamiento con litio también produce hipocalciuria
y, así, es una fenocopia virtual de la FBHH.
• Es difícil diagnosticar hiperparatiroidismo primario en
un paciente tratado con litio.
• Sin embargo, la probabilidad de hiperparatiroidismo
primario subyacente es alta cuando el calcio sérico es
de más de 11.5 mg/dl, y la decisión de emprender
intervención quirúrgica debe basarse en criterios
clínicos.

23. HIPERCALCEMIA RELACIONADA CON
ENFERMEDAD MALIGNA
• LA HIPERCALCEMIA RELACIONADA CON ENFERMEDAD MALIGNA
ES LA SEGUNDA FORMA MÁS COMÚN DE HIPERCALCEMIA.
• CON UNA INCIDENCIA DE 15 CASOS POR 100 000 POR AÑO
ALREDEDOR DE LA MITAD DE LA INCIDENCIA DE
HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO.
• SIN EMBARGO, ES MUCHO MENOS PREVALENTE QUE EL
HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO, PORQUE LA MAYORÍA DE LOS
PACIENTES TIENE SUPERVIVENCIA MUY LIMITADA.
• LA CAUSA MÁS COMÚN DE HIPERCALCEMIA EN PACIENTES
HOSPITALIZADOS.

24. SARCOIDOSIS Y OTROS
TRASTORNOS
GRANULOMATOSOS
• SE OBSERVA HIPERCALCEMIA EN HASTA 10% DE LOS SUJETOS
CON SARCOIDOSIS.
• UN PORCENTAJE MÁS ALTO TIENE HIPERCALCIURIA; ESTO SE
DEBE A CONCENTRACIÓN INAPROPIADAMENTE ALTA DE
1,25(OH)2D Y METABOLISMO ANORMAL DE LA VITAMINA D.
• TUBERCULOSIS, BERILIOSIS, COCCIDIOIDOMICOSIS DISEMINADA,
HISTOPLASMOSIS, LEPRA Y GRANULOMATOSIS EOSINOFÍLICA
PULMONAR.
• LA HIPERCALCEMIA Y LA HIPERCALCIURIA NO QUEDAN DE
MANIFIESTO SINO HASTA QUE SE EXPERIMENTAN SITUACIONES
COMO EXPOSICIÓN AUMENTADA A LA LUZ SOLAR O INGESTIÓN
DE VITAMINA D Y CALCIO.

25. ENDOCRINOPATÍAS
Tirotoxicosis
• Se encuentra hipercalcemia leve en alrededor de 10%.
• La concentración de PTH está suprimida, y el fosfato sérico está dentro del
rango normal superior.
• La fosfatasa alcalina sérica y los marcadores bioquímicos de recambio óseo
pueden estar levemente aumentados.
• Puede presentarse hipercalcemia importante en pacientes con tirotoxicosis,
en particular si es grave y si los pacientes quedan inmovilizados
temporalmente.
Insuficiencia suprarrenal
• La hipercalcemia puede ser una característica de la crisis suprarrenal aguda
y muestra respuesta con rapidez a la terapia con glucocorticoide.
• En la insuficiencia suprarrenal experimental, el [Ca2+] ionizado es normal.

26. TUMORES ENDOCRINOS
•La hipercalcemia en pacientes con feocromocitoma es a
menudo una manifestación del síndrome de MEN 2A.
•Alrededor de 40% de los tumores secretores de VIP se relaciona
con hipercalcemia.
DIURÉTICOS TIAZÍDICOS
•clortalidona, metolazona e indapamida, puede producir un
aumento del calcio sérico que no se explica completamente por
hemoconcentración.
•La hipercalcemia es leve y por lo general transitoria.
•La administración de tiazidas también puede exacerbar los
efectos de hiperparatiroidismo primario subyacente.

27. HIPERVITAMINOSIS D
• INTOXICACIÓN POR VITAMINA D : DEBILIDAD, LETARGO,
CEFALEAS, NÁUSEAS Y POLIURIA, Y SON ATRIBUIBLES A
HIPERCALCEMIA E HIPERCALCIURIA
• LA HIPERVITAMINOSIS D SE DIAGNOSTICA CON FACILIDAD POR
LAS CONCENTRACIONES SÉRICAS MUY ALTAS DE 25(OH)D,
PORQUE LA CONVERSIÓN DE VITAMINA D EN 25(OH)D NO SE
ENCUENTRA ESTRECHAMENTE REGULADA.
• EL TRATAMIENTO CONSTA DE SUSPENSIÓN DE LA VITAMINA D,
REHIDRATACIÓN, REDUCCIÓN DE LA INGESTIÓN DE CALCIO, Y
ADMINISTRACIÓN DE GLUCOCORTICOIDES, QUE ANTAGONIZAN
LA CAPACIDAD DE LA 1,25(OH)2D PARA ESTIMULAR LA
ABSORCIÓN INTESTINAL DE CALCIO.

28. HIPERVITAMINOSIS A
• LA INGESTIÓN EXCESIVA DE VITAMINA A, POR LO GENERAL
POR AUTOMEDICACIÓN CON PREPARACIONES QUE LA
CONTIENEN, CAUSA DIVERSAS ANORMALIDADES, ENTRE
ELLAS GINGIVITIS, QUEILITIS, ERITEMA, DESCAMACIÓN Y
PÉRDIDA DE PELO.
• LA RESORCIÓN ÓSEA ESTÁ AUMENTADA, LO QUE LLEVA A
OSTEOPOROSIS Y FRACTURAS, HIPERCALCEMIA E
HIPEROSTOSIS.
• EL EXCESO DE VITAMINA A CAUSA HEPATOESPLENOMEGALIA
CON HIPERTROFIA DE LAS CÉLULAS QUE ALMACENAN GRASA,
FIBROSIS Y ESCLEROSIS DE VENAS CENTRALES.

29. Inmovilización
•Hay un notorio incremento de la resorción ósea, que a menudo
produce hipercalciuria y en ocasiones hipercalcemia.
•Las cifras de PTH intacta y de PTHrP están suprimidas.
•El trastorno remite con la restitución de la actividad.
•Si se requiere tratamiento agudo, los bifosfonatos parecen ser el
mejor tratamiento.
Insuficiencia
renal aguda
•A menudo se observa hipercalcemia cuando se precipita
insuficiencia renal por rabdomiólisis, y por lo general ocurre
durante la etapa de recuperación temprana, probablemente a
medida que se movilizan depósitos de calcio desde tejido
muscular dañado.
•Típicamente se resuelve en el transcurso de algunas semanas.

30. TRATAMIENTO DE LA
HIPERCALCEMIA
• EL MANEJO INICIAL DE LA HIPERCALCEMIA CONSISTE EN
EVALUACIÓN DEL ESTADO DE HIDRATACIÓN DEL
PACIENTE, Y REHIDRATACIÓN SEGÚN SEA NECESARIO
CON SOLUCIÓN SALINA.
• UNA VEZ QUE SE RESTITUYE LA FUNCIÓN RENAL, LA
EXCRECIÓN DE CALCIO PUEDE AUMENTARSE MÁS AL
INDUCIR UNA DIURESIS SALINA.
• LA DOSIS INICIAL DE PAMIDRONATO ES DE 60 A 90 MG
POR VÍA INTRAVENOSA LENTA DURANTE 1 H, Y LA DOSIS
DE ÁCIDO ZOLEDRÓNICO ES DE 4 MG ADMINISTRADOS
POR VÍA INTRAVENOSA LENTA DURANTE 15 MIN.
• LA ADMINISTRACIÓN DE GLUCOCORTICOIDES ES EL
TRATAMIENTO DE PRIMERA LÍNEA PARA HIPERCALCEMIA
EN PACIENTES CON MIELOMA MÚLTIPLE, LINFOMA,
SARCOIDOSIS, O INTOXICACIÓN CON VITAMINA D O