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Factores de coagulación y anticoagulación carlos.mancera

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Factores de coagulación y anticoagulación carlos.mancera

  1. 1. FACTORES DE COAGULACIÓN Y ANTICOAGULACIÓN CARLOS MANCERA GALINDO
  2. 2. FACTORES DE LA COAGULACIÓN • Las proteínas de coagulación (factores de coagulación) normalmente circulan inactivas en el plasma. • La serie de reacciones de la proteína de coagulación que culminan en la formación de fibrina fue descrita originalmente como “cascada”.
  3. 3. • Vía extrínseca o de factor hístico, y la intrínseca o de activación por contacto. • La coagulación se inicia al exponerse y activarse el factor hístico por la vía extrínseca clásica • Con la amplificación importantísima por la participación de elementos de la vía intrínseca clásica.
  4. 4. • El elemento desencadenante inmediato de la coagulación es la lesión vascular, que expone la sangre al factor histico. • El TF también aparece en micropartículas circulantes quizá desprendidas de células como los monocitos y las plaquetas.
  5. 5. • Dicho factor se liga al factor VIIa de serina proteasa; el complejo activa el factor X y se transforma en Xa. • Otra posibilidad es que el complejo active de manera indirecta el factor X e inicialmente transforme el factor IX en IXa, que luego activa el factor X.
  6. 6. • El factor Xa, que se forma por las acciones del complejo de factor hístico/factor VIIa o el factor IXa, transforma la protrombina en trombina. • La trombina es una enzima multifuncional que transforma el fibrinógeno plasmático soluble en una matriz insoluble de fibrina.
  7. 7. • La polimerización de la fibrina entraña un proceso ordenado de vínculos intermoleculares. • La trombina también activa el factor XIII (factor estabilizador de fibrina) hasta la forma de factor XIIIa, que se enlaza en forma covalente y con ello estabiliza el coagulo de fibrina.
  8. 8. FACTOR SÍNTESIS FUNCIÓN Fibrinógeno Hígado Precursor de fibrina Factor II (protrombina) Hígado Precursor de la trombina Factor V Hígado, endotelio, plaquetas Cofactor en complejo protrombina Factor VII Hígado Unido al factor tisular activa a factores IX y X
  9. 9. Factor VII Hígado Cofactor Factor IX Hígado Activa al factor X Factor X Hígado Convierte protrombina en trombina Factor XI Hígado Activa al factor IX Factor XII Hígado Activa al factor XI Factor XIII Hígado Une polímeros de fibrina Factor tisular Endotelio, monocitos cofactor
  10. 10. • Vía Extrínseca: Es una vía rápida y entra en acción al lesionarse el tejido liberando el factor III (tromboplastina tisular), que reacciona con el factor VII y produce la activación del factor X, lo cual da paso al inicio de la vía común. • VIA INTRÍNSECA: Una superficie extraña al entrar en contacto con la sangre, forma en ese lugar un complejo formado por el factor XII, KAPM y Prekalicreína, este complejo es el responsable de la activación del factor XII, conformando un proceso circular de activación
  11. 11. • Vía Común: • Al activarse el factor X, que junto al factor V, Calcio y fosfolípidos plaquetarios, convierten la protrombina en trombina. • Posteriormente la acción proteolítica de la trombina produce la transformación del fibrinógeno en fibrina. • El polímero de fibrina establece enlaces cruzados con el factor XIII, originando un coágulo insoluble, y resistente hemostáticamente . La retroalimentación de la trombina activa los factores XI, V y XIII .
  12. 12. MECANISMOS ANTICOAGULANTES NATURALES • El oxido nítrico y las prostaciclinas son sintetizadas por las células endoteliales y liberados en la sangre. • Ambos inducen vasodilatación e inhiben la activación plaquetaria y la agregación subyacente. • La antitrombina es una proteína plasmática que inhibe las enzimas de la coagulación de las vías intrínseca y común.
  13. 13. • La proteína C, un zimógeno plasmático homologo de los factores II, VII, IX y X; su actividad depende de la unión de calcio. • La proteína C se une al receptor de la proteína C endotelial para su posterior activación. • Una vez la proteína C activada y en combinación con la proteína S activada degradan los factores Va y VIIIa.
  14. 14. • El inhibidor de la vía del factor histico, anticoagulante natural que esta en la fracción lipoproteica del plasma. • Regula la generación de trombina al inhibir el factor VIIa ligado a FT. • En primer lugar el IVFH se une al factor Xa y lo inhibe y este complejo binario inhbe al factor VIIa.
  15. 15. INDICACIONES • Sospecha de tromboemolismo venoso • Trombosis venosa profunda • Tromboembolismo pulmonar • Angina inestable • Infarto agudo de miocardio anterior extenso • Enfermedad aterial oclusiva aguda • Protesis valvular cardiaca mecánica • Fibrilacion auricular
  16. 16. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ANTICOAGULATES PARENTERALES 1. HEPARINA NO FRACCIONADA  Es un polisacárido sulfatado  La heparina se deriva de mucosa intestinal de porcino y es un polímero de ácido D-glucorónico y residuos de N-acetil-D-glucosamina alternados.  MECANISMO DE ACCIÓN:  La heparina activa a la antitrombina uniéndose a ella, esto desencadena un cambio conformacional que acelera la interacción con el factor Xa.  Para potenciar la inhibición de la trombina, la heparina debe fijarse simultáneamente a la antitrombina y trombina.
  17. 17. MECANISMO DE ACCION
  18. 18. ABSORCIÓN Y FARMACOCINÉTICA  Su aplicación es por vía parenteral. (S.C – I.V )  La heparina se introduce en goteo I.V continuo, goteo intermitente cada 4–6 h ó por inyección S.C cada 8–12 h  A dosis bajas, la semivida de la heparina es breve, fluctúa entre 30 y 60 min con una dosis de carga intravenosa de 25 y 100 U/Kg.  La eliminación es principalmente extrarenal.
  19. 19. DOSIS  En pacientes con Síndrome coronario agudo, después de un bolo intravenoso de heparina de 5000 U ó 80 U/Kg, suele administrarse una venoclisis a dosis de 18 U/Kg/h IV infusión continua.  Duracion de 5 a 10 dias, Anticoagulacion oral superpuesta por 5 dias o hasta que el INR alcance nivel terapéutico.  En pacientes con tromboembolia venosa, utilizan una carga inicial de 5000 U u 80 U/Kg, seguidas de un goteo continuo de 18 U/Kg/h.
  20. 20. CONTROL DE LABORATORIO TPTA Variacion de dosis Accion adicional Proximo contro TPTA Menor de 35 seg + 4 (22) Nuevo bolo de 80U/kg 6 Horas 35-45 seg + 2 (20) Nuevo bolo de 40U/kg 6 Horas 46-70 seg 0 (18) 0 71-90 seg - 2 (16) 0 6 Horas Mayor de 90 seg - 3 (15) Suspender por 1 hora 6 Horas
  21. 21. EFECTOS SECUNDARIOS  Hemorragia  Trombocitopenia inducida por heparina.  Osteoporosis En casos de hemorragia letal se puede revertir los efectos de la heparina en forma rápida con goteo I.V de 1mg de Sulfato de protamina por cada 100 unidades de heparina; se administra hasta un max. De 50 mg.
  22. 22. 2. HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR  Consiste en fragmentos de heparina más pequeños, se prepara a partir de heparina no fraccionada mediante despolimerización enzimática o química.  (Enoxaparina, dalteparina, tinzaparina, ardeparina, nadroparina y reviparina.)  MECANISMO DE ACCION Ejerce su actividad anticoagulante activando la antitrombina. Acelera la inhibición del factor Xa por la antitrombina.
  23. 23. MECANISMO DE ACCION
  24. 24. CARACTERISTICAS FARMACOLOGICAS  La semivida biológica de HBPM es de 4 a 6 h.  La depuración es independiente de la dosis y su semivida plasmática es más prolongada.  Se puede administrar por vía S.C 1 ó 2 veces al día sin vigilancia de la coagulación, aun cuando se administre a dosis terapéuticas.  El tratamiento ambulatorio con LMWH simplifica la atención, reduce los costos de atención sanitaria e incrementa la satisfaction del paciente.
  25. 25.  Es aconsejable la vigilancia en pacientes con una depuración de creatinina ≤50 ml/min, para garantizar que no se acumule el fármaco. DOSIS En el tratamiento de T.E.V se aplica una dosis de 150 a 200 U/Kg. Si se administra el fármaco una vez al día. En los pacientes con agina de pecho inestable se administra por vía S.C 2 veces al día 100 a 120 U/Kg. EFECTOS SECUNDARIOS  Trombocitopenia y la osteoporosis son menos frecuentes.  Hemorragia, es más común en pacientes que reciben tratamientos concomitantes con antiagregantes, fibrinolíticos, operaciones recientes, traumatismos o defectos hemostáticos
  26. 26. 3. FONDAPANIRUX  Es un análogo sintético de la secuencia de pentasacáridos de fijación a la trombina. MECANISMO DE ACCION Se une únicamente a la antitrombina, cataliza la inhibición del factor Xa por la antitrombina y no aumenta la velocidad de inhibición de la trombina.
  27. 27. CARACTERISTICAS FARMACOLOGICAS  Muestra una biodisponibilidad del 100% tras la inyección S.C  Su semivida plasmática es de 17 h. Se administra vía S.C 24 horas.  Depuración renal.  Contraindicado en pacientes con depuración de creatinina <30 ml/min y habrá de utilizarse con precaución en las personas con una depuración de creatinina<50 ml/min.
  28. 28. DOSIS  Se administra 2.5 mg/ día para prevenir la tromboembolia venosa.  En el tratamiento de la tromboembolia venosa establecida se administra una dosis de 7.5 mg/ día.  Se puede reducir a 5 mg/ día en quienes pesan menos de 50kg y se aumenta a 10 mg/ día en personas de más de 100 kg.  En estas dosis fondaparinux es eficaz para tratamiento inicial de los pacientes con T.V.P o embolia pulmonar.  Dosis de 2.5 mg/ día en pacientes con Síndrome coronario agudo.
  29. 29. FUNCIONES DE LA VITAMINA K  Las plantas verdes constituyen la fuente nutricional de vitamina K (fitonadiona) para los seres humanos.  Cofactor esencial en la carboxilacion de múltiples residuos de glutamato de algunos factores de la coagulación y proteínas anticoagulantes.  La formación de residuos de Gla que depende de la Vit K permite interacciones adecuadas de los factores de coagulación calcio y fosfolípidos de membrana y proteínas moduladoras.
  30. 30.  Los antagonistas de la vitamina K (derivados cumarínicos) bloquean la formación de Gla y con ello inhiben la coagulación.  El exceso de vitamina K revierte los efectos de dichos anticoagulantes orales.  Factores Vitamino K dependientes: Factor II; factor VII; factor factor IX y factor X  Proteinas anticoagulantes vitamino K dependientes: Proteina C y S
  31. 31.  La vitamina K epóxido reductasa, reduce la vitamina K para que posteriormente el glutamato carboxilasa gamma genere el zimógeno funcional
  32. 32. ANTICOAGULANTES ORALES
  33. 33.  Semividas aproximadas en horas son las siguiente: factor VII, 6 horas; IX, 24 horas; X, 36 horas; II, 50 horas; Proteína C, 8 horas y proteína S, 30 horas.
  34. 34.  ABSORCION:  La Biodisponibilidad de la WARFARINA es casi completa por vías oral, intravenosa y rectal.  El alimento presente en el aparato gastrointestinal puede disminuir la rapidez de absorción.  En termino de 1 hora de haber sido ingerida, se detecta la WARFARINA en plasma y las concentraciones alcanzan su punto máximo de 2 a 8 horas.
  35. 35.  DISTRIBUCION:  Se liga de manera casi completa (99%) a las proteínas plasmáticas (albumina).  Se distribuye con rapidez en un volumen que equivale al espacio de la albumina (0.14L/kg)
  36. 36.  BIOTRANSFORMACION Y ELIMINACION:  Es metabolizada principalmente por CYP2C9.  Los metabolitos inactivos de la WARFARINA se excretan en orina y heces.  La velocidad promedio de eliminación desde el plasma es de 0.045ml/min/kg.  La semivida del fármaco varia entre 25 a 60 horas, con una media de 40 horas .  Duración de acción es de 2 a 5 días.
  37. 37.  DOSIS:  Dosis usual para el adulto es de 2 a 5mg/día, durante 2 a 4 días. Seguido de 1 a 10mg/día tal como lo señalen las mediciones del índice internacional normalizado (INR).  También se puede aplicar por vial intravenosa, sin modificar la dosis.  No se recomienda inyección intramuscular por riesgo de formación de hematoma.
  38. 38.  INTERACCIONES DEL FARMACO:  Cualquier sustancia es potencialmente peligrosa si altera:  La captación o el metabolismo del anticoagulante oral o de la Vitamina K  La síntesis, función o eliminación de cualquier factor o célula que participa en la hemostasia o la fibrinólisis.  La integridad de cualquier superficie epitelial.
  39. 39.  EFECTOS TOXICOS  La hemorragia es el efecto toxico mayor de la WARFARINA y el riesgo de que surja, aumenta con la intensidad y la duración de la terapia.  Necrosis cutánea: Aparece en las extremidades aunque también puede aparecer en tejido adiposo, genitales y mama. (Es una manifestación de desequilibrio temporal de la proteína C anticoagulante y uno o mas factores pro-coagulantes)
  40. 40.  USO CLINICO:  Se utiliza para evitar la progresión o la recidiva de embolia pulmonar después de un ciclo inicial de heparina.  Evitar la tromboembolia venosa a persona que se les practicara cirugía ortopédica o ginecológica.  En casos de isquemia coronaria recurrente en pacientes con IAM.  En la embolizacion sistémica en personas con prótesis valvulares o con fibrilación auricular crónica.
  41. 41.  RIVAROXABAN  Inhibidor ingerible del factor Xa  Biodisponibilidad del 80% después de ingerido  Inicio máximo de acción se observa en 3 horas y su semivida plasmática es de 7 a 11 horas.  El fármaco se administra en dosis fijas y no necesita de mediciones seriadas de la coagulación.
  42. 42.  DOSIS  Prevención del TEV: 10mg/día  Prevención y recurrencias de TVP y TEP: 15mg/12 horas durante 3 semanas, seguido de 20mg/día para tratamiento continuo.  Prevención de Ictus y embolia sistémica: 20mg/dia en IR modereada (TFG: 30-49ml/min) o 15mg/dia en IR grave (TFG: 15-29ml/min)
  43. 43.  Están en marcha estudios para comparar el rivaroxban con warfarina para tratar la tromboembolia venosa y la prevención de la enfermedad cerebrovascular en personas con fibrilación auricular.
  44. 44.  ETELIXATO DE DABIGATRAN  Es un profarmaco rápidamente transformado en DABIGATRAN, que bloquea de manera reversible el sitio activo de la trombina.  Tiene biodisponibilidad aproximada del 6%, se necesitan 2 horas para el comienzo de acción y el punto máximo y su semivida plasmática son de 12 a 14 horas.  En estudios de fase III fue mejor que la WARFARINA para evitar la ECV en pacientes con FA.
  45. 45.  En la mayor parte de los casos de FA se recomienda una dosis de 150 mg cada 12 h de dabigatran.  75 mg cada 12 h para los pacientes con una eliminación de creatinina de 30 a 50 ml/min  110 mg cada 12 h para los mayores de 80 años o pacientes con riesgo hemorragico elevado.
  46. 46. APIXABAN  Es un inhibidor directo y reversible del factor Xa.  Tiene una biodisponibilidad oral del 66%, su efecto tarda entre 30 y 120 min y su vida media es de 8 a 15 h.  Se une extensamente a las proteínas plasmáticas, por lo que no es dializable.
  47. 47.  Sólo un 30% se metaboliza en el hígado a través de las enzimas del citocromo P450 (isoenzima CYP3A4) al principal metabolito inactivo, el O-dimetil-apixabán.  Su vía de eliminación es fecal (70%) y sólo una tercera parte es eliminado vía renal; aun así, está contraindicado con una DCr < 30 ml/min.
  48. 48.  DOSIS E INDICACIONES:  2.5 mg/12 h vía oral iniciado 12-24 h después de cirugía ortopedica.  5 mg/12 h (2.5 mg/12 h en > 80 años de edad, < 60 kg o con creatinina sérica > 1.5 mg/dl). En pacientes en prevención de evento vascular cerebral isquémico en fibrilación auricular.  En la actualidad el apixaban y el edoxaban están en evaluación de fase III en humanos.
  49. 49. • BIBLIOGRAFIA • Longo, Fauci, Kasper, HARRISON PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA, 18 ed. Seccion 3 trastornos de la hemostasia, paginas 992- 997. • GOODMAN AND GILMAN LAS BASES FARMACOLOGICAS DE LA TERAPEUTICA, 12 ed. Seccion III, paginas 860 – 8866. • Nuevos anticoagulantes: dabigatrán, rivaroxabán y apixabán Ángel Gabriel Vargas Ruiz - Departamento de Hematología, Hospital General de Occidente, Secretaría de Salud Jalisco. • http://www.anmm.org.mx/GMM/2012/n3/GMM_148_2012_3_257-264.pdf

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