Caso clinico respiratorio

2.  Nombre: J. O. Q.
 Edad: 77 años
 Sexo: Mujer
 Lugar de Nacimiento: San Antonio, Cortes
 Estado Civil: Viuda
 Lugar de Residencia: Pimienta, Cortés
 Ocupación: Ama de casa
 Escolaridad: Primaria Incompleta (Hasta 3er Grado)
 Informante: Paciente y Nuera de la paciente
 Confiabilidad: Regular
 Sala: Medicina de Mujeres Cama: 14
 Fecha de Ingreso: 03/Octubre/2014

3.  MOTIVO DE CONSULTA: “Se ahogaba y luego se desmayó”
 SÍNTOMA PRINCIPAL: Disnea y Síncope
Paciente acude a la emergencia del hospital Mario Catarino Rivas con cuadro
agudo de Disnea grado IV que inicio 7 horas antes, constante, que no mejoraba
con los cambios de posición, se presentaba marcadamente en la espiración y se
incrementaba ante mínimos esfuerzos, acompañada de dolor torácico. Episodio
único de síncope en las últimas 2 horas, que inició con sensación de malestar,
palpitaciones, sequedad bucal y náuseas, de aproximadamente 1 minuto de
duración
Antes del cuadro la paciente refiere haber presentado Tos desde hace 6 meses,
de al menos 3 episodios por semana, no productiva, de predominio nocturno,
que se exacerbaba con la exposición a alérgenos, y se atenuaba con
nebulizaciones e inhaladores de salbutamol.

4. Disnea desde hace 3 meses grado II que le permitía realizar actividades
diarias, se presentaba ante el esfuerzo y después de los episodios de
Tos, independiente de los cambios de posición, marcadamente en la
espiración, sin síntomas acompañantes.
Fiebre desde hace 2 semanas, no cuantificada, de predominio nocturno,
acompañada de artralgias, atenuada con acetaminofén.
Cabe mencionar que en el último mes padeció durante dos semanas de
edema facial y en miembros inferiores a la altura de la articulación del
tobillo, de predominio vespertino, caliente y de coloración rojiza, con
fóvea positiva, presuntamente relacionada con el consumo de
prednisona, el edema cesó cuando se detuvo el consumo del fármaco por
sugerencia de médico general del centro de salud Paz Barahona.

5. Función Orgánica
General Actualmente
Apetito Disminuido
Defecación Disminuido
Micción Sin cambios
Sed Sin cambios
Sueño Disminuido

6.  Enfermedades del Adulto: Paciente afirma HTA, que se diagnosticó
hace 2 semanas, en el Hospital Mario Catarino Rivas.
 Enfermedades de la Niñez: no refiere enfermedades padecidas en
su niñez.

7. • Paciente afirma haber tenido una hermana con Diabetes Mellitus. No
recuerda nada más al respecto
•También afirma haber tenido una hermana con Asma. No recuerda
más al respecto

8. •Paciente refiere haber sido internada en Enero del 2014 por un cuadro
agudo de Disnea IV.
•Paciente refiere una fractura de tobillo. No recuerda la fecha de la
lesión ni donde fue tratada

9. •Tabaquismo: Afirma durante juventud, (5 cigarrillos diarios) (por 45
años) 100 / 20 = 11.5 paquetes por año
Afirma haber cocinado con fogón por al menos 40 años.
•Alcoholismo: Niega.
•Drogas: Niega uso de drogas.

10. •Condiciones Prenatales, Nacimiento, del Recién Nacido: Paciente
refiere haber nacido por parto, su madre fue atendida por partera, sin
complicaciones aparentes durante el parto ni puerperio.
•Desarrollo Físico y Mental: paciente indica haber tenido un
desarrollo normal, sin problemas.
•Ajuste Sexual: Inicio de vida sexual a los 16 años.
•Ajuste marital y familiar: Afirma tener un ambiente familiar estable

11.  IMPRESIÓN GENERAL: Paciente femenina de 77 años de edad, cuya edad
aparente concuerda con su edad real, hábito longilíneo. Se encuentra en
posición decúbito dorsal, con dificultad para respirar, orientada en espacio,
tiempo y persona, alerta y consciente, cooperadora. Viste ropa extra
hospitalaria y con buena higiene.
 SIGNOS VITALES:
Frecuencia Cardiaca 66 por minuto
Pulso 66 por minuto
Frecuencia Respiratoria 19 por minuto
Presión Arterial 130/80 mmHg
Temperatura 37.1°c
Talla 155 cm
Peso 106 lb
IMC 21

12. • Cabeza
Normocefálico, sin deformaciones ni masas, con cabello grisáceo, de buena
implantación con alopecia leve, sin dolor a la palpación, sin alteraciones en el cuero
cabelludo y sin ectoparásitos. Cara con piel hidratada y sin alteraciones en
pigmentación, sin alteraciones óseas ni dolor; cejas simétricas, sin alopecia.
• Ojos
Ojos simétricos, de igual tamaño, de esclerótica clara y sin alteración pigmentarias,
sin secreciones, ni dolor, tampoco se constata hundimiento de los ojos. Valoración
de los movimientos de los ojos favorables, reflejo motor y consensual presentes,
ausencia de ptosis, estrabismo o edema.
• Oídos
Oídos y pabellones auriculares simétricos, sin tumoraciones ni lesiones. No hay
dolor a la palpación y movilización, y tampoco se aprecia inflamación. Mucosas
auriculares sin eritema, edema, secreciones o presencia de cuerpos extraños.
Membrana timpánica visible y permeable, con opacidad. Aunque no hay patología
auditiva apreciable se realiza Test de Rinne, resultado positivo.

13. • Nariz
Medial, alas nasales simétricas, sin desviaciones del tabique ni deformaciones, sin
secreciones ni mal olor. Conductos nasales permeables, la mucosa nasal es rojiza,
se aprecian múltiples cilios, pero sin inflamación ni cuerpos extraños. A la palpación
no hay zonas de dolor ni resaltes.
• Boca y labios
Labios simétricos pero un poco secos. La lengua es rojiza, hidratada, las mucosas
están bien hidratas y úvula es medial. No hay equimosis, ni petequias, ni gingivitis,
no hay presencia de aftas o lesiones en el paladar.
• Cuello
El cuello es móvil, flexible, de posición central, sin presencia de masas ni zonas
dolorosas, se puede observar el flujo carotideo. No hay presencia de ganglios
linfáticos inflamados ni de ingurgitación yugular, sin cicatrices y glándula tiroides
palpable sin aumento de tamaño.

14.  TÓRAX Y PULMONES:
Inspección: Tórax simétrico sin deformidades, ni cicatrices, hay uso de
músculos accesorios, hay mayor elevación del hombro derecho a la
inspiración, sin adenopatías, sin choque de punta visible. Signo de Litten
positivo
Palpación: Disminución de amplexión y amplexación, vibraciones vocales
presentes y simétricas en ambos hemitórax, sin dolor a la palpación.
Percusión: Matidez en el hemitórax derecho, entre la 9 y 11 costilla y la
línea axilar media y paravertebral. Resonancia conservada en los demás
campos pulmonares.
Auscultación: Presencia de murmullo vesicular disminuido en ambos
hemitórax, estertores en inspiración en base de pulmón derecho, con
localización similar a la matidez percibida.

15.  Aparato cardiovascular
A la inspección hábito constitucional normal, tórax normal, simétrico, sin
tumefacciones, ni cifoescoliosis sin latidos precordiales visibles. Pulso
carotideo presente pero tenue, con una frecuencia de 66 pulsaciones por
minuto, regular, igual, con amplitud y forma normal. Pulsos periféricos
rítmicos y sincrónicos. No presenta pulso paradójico. Aorta abdominal no
palpable. No hay presencia de reflujo hepatoyugular. No se percibe pulso
venoso. A la palpación no se palpan frémitos, ni ruidos cardiacos, el choque
de punta se palpa en el 5to espacio intercostal izquierdo, línea media
clavicular. No hay latidos cardiacos a la palpación en áreas pulmonar, aortica,
tricuspídea, subxifoidea, y del ventrículo derecho. Se encuentra a la
percusión la matidez cardiaca esperada desde el 2do espacio al 6to espacio
intercostal izquierdo línea medio clavicular. A la auscultación, ruidos cardiacos
rítmicos y de intensidad leve.

16. • Abdomen
Abdomen plano, blando y depresible, no opone resistencia, sin cicatrices,
Abovedamientos o herniaciones visibles, rectos anteriores íntegros, ni sospecha de
ascitis. A la auscultación se perciben ruidos hidroaereos (más de 10), sin soplos
abdominales. A la percusión el abdomen es timpánico. A la palpación, el hígado no es
doloroso y de consistencia normal, sin hernias umbilicales ni visceromegalias.
• Piel y faneras
Piel de tez trigueña, no hay presencia de tinte ictérico o cianosis, piel de temperatura
tibia, hidratada, de textura suave, se observa hematoma de 6 cm de diámetro en la
cara lateral del tercio medio del brazo izquierdo. No presenta cicatrices, erosiones, y
no hay lesiones apreciables a lo largo del cuerpo. Las uñas de manos y pies tienen
coloración pálida, grosor normal y no presentan hongos u otras infecciones.

17. • Osteomuscular
A la inspección general no se observan lesiones cutáneas, nódulos o atrofia muscular.
Articulación temporomandibular, del hombro con capacidad de realizar los movimientos
respectivos, no presentan alteraciones óseas, resistencia ni dolor a la palpación y movimiento
pasivo. A la palpación del manguito rotador no se presenta dolor, ni alteraciones óseas. En la
articulación del codo, de la muñeca y mano no hay fracturas ni aumento de sensibilidad.
Tabaquera anatómica, carpos metacarpos y falange no muestran engrosamientos o
contracturas. En la columna se observa la concavidad cervical, convexidad torácica y
concavidad lumbar. No hay presencia de dolor, espasmos ni dolor en los músculos
paravertebrales. Movimientos de flexión, extensión, rotación, flexión lateral de columna cervical
y lumbar presentes. En la articulación de la rodilla se identifican los cóndilos mediales y
laterales, tuberculos tibiales así como los epicondilos mediales y laterales del fémur, y estos no
presentan dolor, ligamentos colaterales, mediales, cruzados, y laterales no presentan dolor. En
el tobillo la articulación del talón de Aquiles no presenta nódulos, sensibilidad ni deformidades,
en las articulaciones metatarso falángicas no hay dolor, prominencias u otras alteraciones.

18. Conciencia y Examen mental
Paciente orientada en espacio, tiempo y persona, estuporoso, atenta a la conversación y capaz
de responder racionalmente, con un Glasgow de 15/15m. No presenta alteraciones en su
memoria a corto y largo plazo. Con buena comprensión del lenguaje oral y escrito; no presenta
dificultades para articular la palabras y seguir las órdenes dada

19. Nervios Craneales
• Nervio Olfativo: Al examen físico no se observaron alteraciones con el olfato. (Anosmia,
cacosmia, hiposmia)
• Nervio Óptico: Campo visual de 50 cm, visión 20/50 en la prueba de Snell, sin alteraciones en
la diferenciación de colores ni percepción de la luz.
• Nervio Motor ocular común, abducens y troclear: Los movimientos oculares están presentes y
normales (reflejos mencionados en el apartado de ojo)
• Nervio Trigémino: Movimientos mandibulares conservados, no presenta dificultad para
realizar movimientos musculares de la región mandibular y maxilar.
• Nervio Facial: movimientos faciales funcionales, sensibilidad al gusto 2/3 anteriores de la
lengua normales.
• Nervio Auditivo: No se encontró alteraciones a este nivel. Prueba de Weber y Rinne normales;
No hay sordera.
• Nervio Glosofaríngeo y Vago: Úvula alineada, central y simétrica. Paladar simétrico sin
alteraciones. No presenta dificultad al a deglución. Percepción normal del sabor en tercio
posterior de la lengua.
• Nervio Accesorio: El movimiento del musculo trapecio y esternocleidomastoideo se realiza sin
dificultad ni asimetrías.
• Nervio Hipogloso: Movimientos simétricos de la lengua

20. Sistema Motor
Tono: No se observa resistencia al movimiento pasivo ni flacidez.
Fuerza: mantiene fuerza 5/5 en miembros superiores e inferiores.
Reflejos: ++. No se observa disminución o aumento de la fuerza de los reflejos.
Coordinación: Paciente capaz de realizar movimientos rápidos y sucesivos.
Marcha: estable, no tambaleante ni zigzagueante.
Sistema Sensitivo
Sensibilidad Táctil Superficial: paciente con sensibilidad normal en sus extremidades superiores e
inferiores.
Sensibilidad Térmica: paciente con sensibilidad normal
Sensibilidad profunda: conserva la paliestesia, batiestesia, barestesia, grafestesia y estereognosia.

21. Taxia: Capaz de realizar movimientos dirigidos y precisos. No presenta alteración en el tiempo,
velocidad ni profundidad del movimiento.
Praxia: Puede realizar los actos intransitivos, transitivos, constructivos, faciales y complejos.
Gnosia: Utiliza lenguaje espontáneo, de denominación, de repetición y automático. Comprende
las palabras y órdenes que se le dan. Identifica las palabras escritas y las lee en voz baja y
alta, y así mismo es capaz de escribir espontáneamente y reproducir figuras.

23. Prueba Resultado Rango
Glucosa 124mg/dL 74 – 106
BUN 8mg/dL 7 – 18 NL
Creatinina 1.1mg/dL 0.6 – 1.3 NL

24. Serie Blanca Resultado Rango
Leucocitos (WBC) 14.8x10^9/L 4.0 – 10.0
Granulocitos # 11.0x10^9/L 2.0 – 7.0
Linfocitos % 15.8% 20 - 40
Granulocitos % 74.2% 50 - 70
Resultado Rango
Hemoglobina 11.7 g/dL 11.0 – 16.0 NL
Serie Roja Resultado Rango
Glóbulos Rojos 4.04x10^12/L 3.5 – 5.5 NL
Hematocrito 35.6% 37 – 54
Resultado Rango
Plaquetas 457x10^9/L 150 – 400

25. Prueba Resultado Rango
BUN 16mg/dL 7 – 18 NL
Creatinina 1.2mg/dL 0.6 – 1.3 NL
Na 142mmol/L 136 – 145 NL
K 3.8mmol/L 3.5 – 5.1 NL
Cl 104mmol/L 98 – 107 NL

26. Datos Paciente Valor Normal
Aurícula Izquierda 32 19 – 40mm
Raíz Aórtica 27 20 – 37mm
Válvula Aórtica 20 16 – 26mm
VIS 33
VID 48 35 – 56mm
Septum 14 7 – 11mm
Pared Posterior 10 7 – 11mm
VD 29 7 – 29mm
FE >50% 60 – 80%
 Interpretación:
 ESPAT: 25mm
 Cavidad de tamaño y forma normal.
 Hipertrofia del Septum Basal (14mm).

30.  IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
 DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO:
 DIAGNÓSTICOS ETIOLÓGICO:
 SÍNTOMAS Y SIGNOS POSITIVOS:
 DIAGNÓSTICO ANATÓMICO:
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

31. Impresión Diagnostica
EPOC Agudizado
Justificación
Punto de partida: Disnea
Demostración del punto de Partida: paciente afirma haber iniciado un cuadro
agudo de disnea, posible desencadenante del episodio de sincope, además es el
síntomas mas limitante de la paciente y bastante característico, el cuadro por el que
fue atendida se cataloga como agudización pues es un síntoma constante que
cambio sus características en un corto periodo de tiempo.

32. Evolución de la enfermedad: 6 meses (categoría crónica)
Características del punto de partida:
En el cuadro agudo:
Disnea grado IV de 7 horas de duración, constante, que no mejora con los cambios
de posición, se presenta marcadamente en la espiración y se incrementa ante
mínimos esfuerzos, acompañada de dolor torácico.
Normalmente:
Disnea de 3 meses de antigüedad grado II que le permite realizar actividades diarias,
se presenta ante el esfuerzo y después de los episodios de Tos, independiente de los
cambios de posición, marcadamente en la espiración, sin síntomas acompañantes.

33. Signos y Síntomas acompañantes: Fiebre, mialgias, fatiga, tos, sincope, edema,
amplexion y amplexacion disminuidas, murmullo vesicular disminuido, uso de
músculos accesorios de la respiración, matidez en el hemitórax derecho, estertores
en base del pulmón derecho, signo de Litten positivo.

34. Localización Topografica:
Via Aerea Inferior
Diagnostico Anatómico
Pulmones
Diagnostico Sindromático
Síndrome Obstructivo respiratorio
Diagnostico Etiológico
Enfisema pulmonar

35. EPOC:
Enfermedad caracterizada por limitación al flujo aéreo la cual no es modificable
significativamente y es usualmente progresiva. Esta limitación se asocia con una respuesta
inflamatoria anormal de los pulmones y la vía aérea cuyos factores de riesgo más importantes
son la exposición a partículas nocivas y gases, principalmente derivados del consumo de
tabaco y exposición a humo de leña.
Enfisema Pulmonar
La etiología principal del enfisema pulmonar es el tabaquismo o la exposición al humo,
presente en los antecedentes de la paciente. Los pacientes con enfisema pulmonar no
presentan expectoración llamativa, o expectoración en absoluto.
Tienen un tórax muy voluminoso, debido a la gran cantidad de aire atrapado en sus pulmones.
Tienen como síntoma principal la disnea, a diferencia de los enfermos con bronquitis crónica o
asma, y presentan menos infecciones respiratorias. Por ello la evolución es más uniforme, sin
altos y bajos, hasta que en fases terminales presentan una disnea muy llamativa e
incapacitante.
Entre otras características del enfisema pulmonar están la disminución del murmullo vesicular,
la presencia del signo de Litten y una mayor incidencia con la edad, todo favorable al
diagnóstico de la paciente.

36. Diagnostico Diferencial:
Bronquitis crónica como etiología del EPOC
“Es una enfermedad definida por la existencia de tos y expectoración durante al menos tres
meses de cada año durante al menos dos años consecutivos, sin otra causa que la explique. “
La paciente no cumple el criterio de los 3 meses en cada año por dos años consecutivos
puesto que su tos tiene 6 meses de antigüedad, ha sido constante y la expectoración, signo
característico de la bronquitis crónica por ser frecuente y abundante se encuentra
completamente ausente en la paciente.
“Entre otras características de la Bronquitis crónica se encuentran las sibilancias, la
cianosis y los ruidos respiratorios normales”
La paciente no presentaba sibilancias ni cianosis y el murmullo vesicular se encontraba
disminuido
Como último punto el síntoma predominante de la Bronquitis crónica es la tos, sin
embargo el síntoma principal de la paciente era la disnea.

37. Asma Bronquial
“Enfermedad inflamatoria crónica de la vía aérea con base genética, caracterizada
por infiltración de los bronquios por eosinofilos, linfocitos T, mastocito y una
hiperreactividad bronquial, el diagnostico se realiza sobre la base de los
antecedentes familiares de asma y criterios clínicos.”
La paciente tenía antecedentes familiares de asma.
“Las crisis asmáticas se caracterizan por la presencia de disnea, taquicardia,
sudoración y palpitaciones, y pueden ser desencadenadas por la exposición a
alérgenos o por actividad física exhaustiva”
La paciente no describió síntomas además de la disnea y la tos durante sus crisis,
pero sus síntomas se intensificaban ante la exposición a alérgenos y por actividad
física.
El asma bronquial comparte muchos signos y síntomas del enfisema pulmonar, entre
ellos: asfixia, disnea, tos y utilización de músculos accesorios de la respiración, todos
presentes en la paciente.

38. Asma Bronquial
“Pero se pueden diferenciar por la presencia del signo de Litten en los pacientes con
enfisema (presente en nuestra paciente) y ausente en el asma bronquial, la presencia
más marcada de sibilancias en el asma bronquial, ausente en la paciente.
“La clase más frecuente del asma, es la atópica, y estos pacientes suelen presentar
desde la infancia signos de atopia como alergia a ciertos alimentos y reacciones
cutáneas frecuentes, dermatitis seborreica y otras” todo ausente en la paciente que
además niega haber presentado alguna vez durante su infancia una crisis asmática.

39. Insuficiencia Cardiaca
La insuficiencia cardíaca, de cualquier origen, puede también producir
síntomas respiratorios similares a las enfermedades anteriores, aunque
también pueden ser una consecuencia final de casi todas ellas. Consiste en
una dificultad del corazón para bombear la sangre de forma adecuada para
las necesidades del organismo.
“La fatiga suele empeorar al acostarse, y el individuo necesita habitualmente
elevar la cabecera de la cama para mejorar la sensación de ahogo
(ortopnea)”
Ausente en la paciente.

40. Insuficiencia Cardiaca
“Es habitual la aparición de hinchazón inicialmente en los tobillos y después en las
piernas, sobre todo a últimas horas del día. “
Aunque la paciente afirma haber padecido la presencia de edema, fue por un muy
breve periodo de tiempo y parece haber tenido una etiología diferente a la
insuficiencia cardiaca.
“Por la noche, en la cama pueden aparecer crisis de ahogo e incluso sibilantes,
simulando ataques de asma, debido a una acumulación de líquido en los pulmones.”
La paciente no describió nada parecido a la disnea paroxística nocturna.

41. Insuficiencia Cardiaca
La insuficiencia cardiaca fue descartada de la paciente luego de
evaluación cardiaca, en la que no salió a relucir ninguna alteración del
sistema cardiaco, incluyendo alteraciones valvulares o disminución en
el volumen de eyección.

42. NOTAS: El diagnóstico de EPOC se
puede realizar con:
a) Pruebas de función pulmonar
b) Gases arteriales