Opioid-free anesthesia/ERAS

1. ERAS - Papel do Anestesiologista
Carlos Darcy Alves Bersot
Título Superior em Anestesiologia-SBA
Responsável pelo Centro de Ensino e Treinamento
H.F Lagoa
Médico Anestesiologista do Hospital Federal da
Lagoa-SUS
Professor de Ciências da Dor da Faculdade de
Medicina-UNIFAA
Abestesiologista do HUPE/UERJ
Membro do CREMERJ

3. ERAS
● Recuperação aprimorada após a cirurgia - é uma
combinação de elementos de cuidados para a cirurgia
eletiva.
● Iniciado pelo Professor Henrik Kehlet em 1993, ERAS,
programas de recuperação avançada (ERPs) ou
programas “fast-track” tornaram-se um foco importante
do manejo perioperatório após cirurgias abdominais e
urológicas.
● Os protocolos ERAS são vias de cuidado perioperatório
multimodais projetadas para alcançar a recuperação
precoce após procedimentos cirúrgicos.

4. +
● Estudos observaram uma queda nas complicações
cirúrgicas (discencia de anastomóticos, etc.), bem
como nas complicações não cirúrgicas (infecções
nosocomiais, etc.) no período pós-operatório.
● A implementação bem-sucedida de programas ERAS
reduz a duração da internação hospitalar.

5. +
Evite iatrogenia
problemas como
como
pós-operatório
íleo
Recuperação
rápida
e voltar para
funções normais
Minimizar a
resposta ao
estresse
para a cirurgia
Reconhecimento
precoce
de anormal
recuperação e
intervenção se
necessário
Otimizar pré-
operatório
preparativos para
cirurgia
ERAS

6. Pré admissão Pré-operatório Intraoperatório Pós-operatório
Pré-admissão nutricional
Apoio, suporte
Avaliação e otimização
da função do órgão
Antibiótico pré-operatório, supressão de ácido e
pró-cinético
Economia de opióide multimodal controle da dor
Garantindo uma boa nutrição
status
Cessação do tabagismo Analgesia regional Profilaxia NVPO
Uso eletivo de nasogástrico
tubo
rápida remoção de sondas e
tubos
Controle a ingestão de álcool Melhorar a aptidão física
Ingestão oral precoce de fluidos e
sólidos
Otimização Médica Educação paciente Fluidoterapia balanceada
Fome mínima Controle de temperatura Mobilização precoce
Bebidas orais de carboidratos Anestesia poupadora de opióides Acompanhamento pós-alta.
Preparação seletiva do intestino Manuseio mínimo de tecido
Tempo operativo mínimo
Cirurgia minimamente invasiva
Minimize drenos e tubos

7. Pré admissão Pré-operatório Intraoperatório Pós-operatório
Pré-admissão nutricional
Apoio, suporte
Avaliação e otimização
da função do órgão
Antibiótico pré-operatório,
supressão de ácido e pró-cinético
Economia de opióide multimodal
controle da dor
Garantindo uma boa nutrição
status
Cessação do tabagismo Analgesia regional Profilaxia NVPO
Uso eletivo de nasogástrico
tubo
rápida remoção de sondas e
tubos
Controle a ingestão de álcool Melhorar a aptidão física
Ingestão oral precoce de fluidos e
sólidos
Otimização Médica Educação paciente Fluidoterapia balanceada
Fome mínima Controle de temperatura Mobilização precoce
Bebidas orais de carboidratos Anestesia poupadora de opióides Acompanhamento pós-alta.
Preparação seletiva do intestino Manuseio mínimo de tecido
Tempo operativo mínimo
Cirurgia minimamente invasiva
Minimize drenos e tubos

8. + Evitar o preparo mecânico do
intestino
Acredita-se que a limpeza mecânica do intestino
reduza a gravidade da sepse no caso de vazamento
de anastomose, enquanto novas pesquisas sugerem
que os pacientes submetidos a procedimentos
colorretais podem evitar o preparo mecânico do
intestino sem aumentar o risco de sepse.
Além disso, o uso de preparo intestinal mecânico pode
resultar em eventos adversos graves, como
desequilíbrio de fluidos, especialmente em idosos.

9. +
Profilaxia para trombose venosa profunda
Todos os pacientes indicados para cirurgia eletiva devem ser
iniciados em
Uma vez por dia, heparina de baixo peso molecular
Administrado na noite antes da cirurgia
continuou durante toda a permanência do paciente no hospital.
Devem ser utilizadas meias de compressão
tromboembólica
Além disso, no intraoperatório, devem ser utilizadas
meias de compressão mecânica pneumática.

10. +
INTRAOPERATÓRIO

11. +
ALVOS
-
1 Alta concentração de oxigênio inspirado
2 Fluidoterapia intraoperatória direcionada por meta
3 Prevenção de hipotermia
4 Manuseio mínimo de tecido
5 Tempo operativo mínimo
6 Drenos mínimos
7 Uso eletivo de sonda nasogástrica e cateter de urina
8 Uso eletivo de linha arterial e central
9 Anestesia poupadora de opióides
10 Analgesia regional
11 Profilaxia pós-operatória para náuseas e vômitos

12. +
Altas concentrações de oxigênio inspirado:
Oxigênio administrado durante a anestesia
80%
Continuado por
Mínimo 6 horas de pós-operatório.

13. +
Fluidoterapia intra-operatória direcionada
por meta
As comparações de regimes de fluidos liberais e
restritivos sugerem que a sobrecarga de fluidos
pode ser prejudicial, com tempo prolongado para
Retorno da função do trato gastrointestinal
Cura prejudicada
Maior tempo de internação hospitalar.
Com início precoce da ingestão oral -
Os fluidos intravenosos podem ser descontinuados
muito mais rapidamente

14. + Prevenção da hipotermia:
Hipotermia (<36°C) deve ser evitado
Cobertores de ar quente
O aquecimento deve ser continuado
enquanto o paciente estiver em
recuperação
Se a duração prevista da cirurgia for> 1
hora
devem ser usados líquidos intravenosos
aquecidos.

15. +
A hipotermia pode aumentar a incidência de infecções
do sítio cirúrgico, pois causa
Hipóxia induzida por vasoconstrição periférica
Resposta imunológica alterada.
Também
aumenta-coagulopatia
Aumento da morbidade
cardíaca
Níveis aumentados de catecolaminas circulantes
com uma resposta catabólica exagerada
resultante

16. +
Abordagem cirúrgica e incisões
Tanto a abordagem laparoscópica quanto a aberta podem ser
usadas, dependendo da experiência local e dos recursos
disponíveis.
Para cirurgia aberta, uma incisão transversal inferior deve
ser usada sempre que possível.
Se uma incisão transversal não for possível, recomenda-se
uma incisão seletiva na linha média inferior ou superior.
O comprimento da incisão deve ser o mais
curto possível.

17. + Evitar drenos pós-operatórios e tubos nasogástricos:
Drenos abdominais de rotina e tubos nasogástricos
devem ser evitados.
A sonda nasogástrica pode ser inserida temporariamente
durante a cirurgia e removida no final do procedimento
se a descompressão gástrica for necessária durante a
cirurgia.
Drenos abdominais podem ser dolorosos e causar
desconforto considerável e podem impedir a
mobilização precoce.

18. +
Curta duração da analgesia epidural e bloqueios
locais :
Os anestésicos peridurais são comumente usadospara cirurgia colorretal.
O objetivo é reduzir a dose de anestésico geral necessária e a resposta
ao estresse à cirurgia.
Iniciado em
Início do procedimento
Contínuo
máximo de 48 horas.
O desmame da analgesia peridural deve começar 12 horas
no pós-operatório.

19. +
Peridurais
analgesia
USES-
• Atenua diretamente a resposta
ao estresse pós-operatório
• Promove o retorno da
função intestinal
(bloqueando o atividade
simpática)
•Reduz o uso de opiáceos no pós-
operatório.
•Fornece analgesia
pós- operatória
• Reduz o íleo pós-operatório
(por bloqueio do sistema
nervoso simpático)
Transversus
plano abdominal
(TAP) bloqueia
e outro local
anestésico
infiltrações
Anestesia regional
pode ser usado sozinho
ou em combinação
com
anestesia geral
para conseguir o mesmo
efeito durante
musculoesquelétic
o cirurgia.

20. +
ANESTESIA POUPADORA OPIOID
● O uso de medicamentos que apresentam ressaca
pós-operatória mínima e efeitos sobre a motilidade
gastrointestinal são usados agora.
● Agentes anestésicos e analgésicos de curta ação devem
ser usados sempre que possível, por exemplo, usar
fentanil no perioperatório em vez de morfina.
● Pode-se usar anestesia venosa total ou agentes
anestésicos voláteis de ação curta.
● A clonidina reduz a secreção de cortisol e os
benzodiazepínicos não são comumente usados em
programas de recuperação intensificada devido às suas
ações sedativas.

21. +
NÁUSEA E VÔMITO
PÓS-OPERATÓRIO
Evitar náuseas e vômitos pós-operatórios (NVPO)
também é muito importante. Este é um dos efeitos
colaterais da cirurgia mais temidos pelos pacientes e
pode ser gravemente incapacitante.
A interrupção da analgesia oral causada por NVPO
pode causar problemas reais com analgesia.

22. + ERAS recomenda estratificação de risco dos pacientes
durante a cirurgia para NVPO usando o sistema de
pontuação Apfel com profilaxia administrada para pacientes
de risco moderado ou alto.
Para risco moderado pacientes que ERAS recomendou o
uso de Dexametasona - indução
Antagonista do receptor 5HT3 como ondansetron- fim da cirurgia
Para alto risco pacientes Indução
de dexametasona
O antagonista do receptor 5HT3, droperidol ou metoclopramida, deve
ser administrado próximo ao final da cirurgia.

23. Restrição de opiáceos e o uso de dipirona e
antiinflamatórios não esteroidais (AINEs)
Durante o período pós-operatório, os pacientes devem ser
prescritos
Dpirona e AINEs como profenid ou cetorolaco se não houver
contra-indicações ao uso.
Não faria bextra.
Opiáceos e Tramadol devem ser reservados para
dor irruptiva.

24. +

25. +

26. +