Este documento describe el rol de la examinación clínica en cardiología. Resalta la importancia de la historia clínica y el examen físico, incluyendo la auscultación cardiaca, a pesar del aumento en tecnología diagnóstica. Explica cómo diferentes hallazgos en la historia clínica, examen pulmonar, auscultación y palpación del precordio pueden orientar el diagnóstico de varias condiciones cardiovasculares.

1. D R . H U M B E R T O A C U Ñ A T A P I A
R E S I D E N T E D E P R I M E R A Ñ O D E
C A R D I O L O G Í A
H O S P I T A L D E C A R D I O L O G Í A I M S S , N O 3 4
A B R I L 2 0 1 2
Rol de la Examinación Clínica

2. Introducción
 Con la introducción de tecnología diagnóstica, las habilidades
clínicas se han desplomado
 Disminución habilidad auscultatoria, coincide con la disminución
de estancia hospitalaria de los pacientes
 Interacción medico-paciente ha disminuido y remplazado por más
algoritmos diagnósticos y delegación de tareas a otros.
 En 2003, solo 8% de los estudiantes de cardiología continuaron
hacia la “cardiología clínica”
 El total de dinero invertido en estudio de laboratorio y honorarios
médicos corresponde 37% de, total (en 1997 era de 51%)

3. Eficacia en la identificación de soplos cardiacos y sonidos extras de acuerdo al nivel de entrenamiento.
MR = mitral regurgitation; AS = aortic stenosis; AS/AI = aortic stenosis and insufficiency; AI = aortic insufficiency;
OS/MS = opening snap and mitral stenosis rumble; PDA = patent ductus arteriosus; RUB = pericardial rub; S4 = S4
gallop; S3 = S3 gallop; OS = opening snap of mitral stenosis; MSC...

4. Historia clínica
 Obtener toda la información disponible del pasado
personal o historial institucional.
 Proveer al paciente la oportunidad de narrar su
problema medico, es un componente critico.
 Habilidad de reducir de un enorme banco de
posibilidades a unos cuantos.
 Experiencia clínica, conocimiento actualizado
 Enlace de confianza y amistad entre medico-
paciente, crea un efecto placebo

5. Historia clínica
 Historia familiar
 Desordenes cardiovasculares heredados
 Muerte súbita cardiaca
 Trastornos de conducción cardíaca.

6. Historia clínica

7. Síntomas más comunes cardiológicos
 Entre los síntomas mas comunes CV
 Disnea
 Fatiga
 Dolor de pecho
 Sincope

8. Síntomas más comunes cardiológicos
Angina verdadera:
 Casi siempre se asocia a disnea y fatiga
 Es debido al aumento de la presión TDVI por rigidez del miocardio
isquémico y caída del gasto cardiaco.
 Es desencadenado por la liberación de catecolaminas (estrés, ejercicio) y
por tanto por situaciones que aumenten de la TA y FC.
 Cuando ocurre en reposo se asocia a ruptura de la placa, trombosis o
vasoespasmo coronario sobrepuesto.
 La angina típica tiene mayor exactitud diagnostica que las pruebas
inductoras de isquemia.

9.  Dolor torácico atipico
Asociado a ansiedad en sujetos normales:
 punzante en costado izq
 Prolongado (incluso dias), con patrones de irradiación no
típicos.
 No cede al reposo ni se evita no realizando esfuerzos, mejora
parcialmente con nitroglicerina.
 Puede ser severo y asociado a dolor a la palpación del tórax.
Lo mas probable es que sea de origen no cardiaco sin embargo
pacientes con angina (5-10%) y prolapso valvular mitral
pueden presentarlo.

11.  Angina de alto riesgo
 Dolor anginoso al reposo prolongado, mayor 20min
 Angina de nuevo inicio (clase II o III SCC)
 Desestabilización reciente de una angina estable previa con al
menos angina clase III de SCC (angina crescendo)
 Angina post-infarto

12. Síntomas más comunes cardiológicos
 Disnea de enfermedad cardiaca en ausencia de fallo
cardiaco, generalmente es sútil.
 Limitación física, disminución de clase funcional
 Ortopnea y disnea paroxística nocturna son las pistas
tempranas de presencia de retención hídrica.

13. Síntomas más comunes cardiológicos
 Fatiga es un síntoma difícil de asociar a enfermedad
cardiovascular, ya que se presenta un muchas
enfermedades
 Disnea de inicio súbito e inexplicado es son síntomas
extremadamente comunes en SICA, especialmente
en muerte súbita e IAM.

14. CAUSAS DE DISNEA
Cardiovascular system
Acute myocardial ischemia
Heart failure
Cardiac tamponade
Respiratory system
 Bronchospasm
 Pulmonary embolism
 Pneumothorax
 Pulmonary infection -
bronchitis, pneumonia
 Upper airway obstruction -
aspiration, anaphylaxis
• Estas patologias estan asociados con pistas clinicas que nos orientan
• Dolor anginoso- cardiopatia isquemica
• Fiebre, tos, expectoracion- Infeccion
• Urticaria – anafilaxis
• Sibilancias – broncoespasmo
• En ocasiones el único síntoma es la disnea, es necesario recurrir al historial
clinico para la orientacion diagnostica.

15. Síntomas más comunes cardiológicos
 Sincope o presincope puede ser por arritmias o a una
amplia variedad de causas.
DEFINICION
 Perdida abrupta y transitoria del estado de alerta con
ausencia de tono postural, seguido de una recuperación
rápida y completa.
 Causas: Reflejo(mediadas neurológicamente, vasovagal)
58%, cardiacas (taquiarritmias o bradiarritmias) 23%,
Neurologicas o psiquiátricas 1%, sincope no explicable
18%-41%.

17. Sincope
 Sincope neurocardiogenico: se asocia a pródromos
nausea, calor, palidez, sensación de mareo y
diaforesis, habitualmente ocurre con el paciente en
posición de bipedestación.
 El sincope arrítmico habitualmente es súbito, puede
ocurrir en posición de decúbito supino y
postejercicio.

18.  European Heart Journal (2009) 30, 2631–2671
 doi:10.1093/eurheartj/ehp298

19. Examen físico
 Exploración general
 Examinación arterial periférica
 Pulso alternante – disfunción VI
 Pulso paradójico – Tamponade
pericárdico
 Estenosis aortica – Disminución de
pulso
 En ICC disminución de la presión de
pulso menos 25% sistólico es
asociado con índice cardiaco menor
2.2 l/min/m.
 Examen carótidas, aorta abdominal,
arteria femoral, poplítea, pedia
dorsal, tibial posterior

20. Examen físico
 Examen pulmonar
 Distinguir entre EPOC e ICC
 Estertores basales
 Derrame pleural
 Edema pulmonar aguda: estertores difusos

21. Examen Físico
 Ayuda a evaluar el estado de volemia del
paciente, se evalúa con el paciente acostado
con la cabeza elevada a 45°.
 Cualquier pulsación visible es anormal. Onda
A (previa a S1) y V ( S2) se pueden distinguir
auscultando simultáneamente los ruidos
cardiacos.
 La onda X (posterior a S1 y la onda Y
(posterior a S2).
 El reflujo hepatoyugular + indica sobrecarga
hídrica incluso incipiente, también ayuda a
visualizar mejor las ondas de pulso.

22. Examen físico
Palpación de precordio
 La palpación del ápex cardiaco se realiza en decúbito lateral izq con
la punta del dedo medio a 90° de la pared torácica.
 Punto de máximo impulso(PMI) difuso + s3 audible o galope de
forma indistita representa una FEVI <35%.
 EL PMI difuso también es causado por la IAO o IM severas.
 Levantamiento paraesternal izq, corroborado por la palpación con
el talon de la mano sugiere discinesia en el contexto de una paciente
con IAM anterior y en el contexto de enf valvular indica crecimiento
auricular, HAP o dilatación del VD.

23. Examen físico

24. Auscultación cardíaca
 Un arte perdido
 Debe ser realizado en un ambiente silencioso
 Uso de estetoscopio con ambas piezas diafragma y
campana
 Siempre en posición supina y decúbito lateral
izquierdo
 Siempre sentando al paciente hacia adelante se
magnifican los sonidos especialmente en la válvula
aortica y pulmonar.

25. Auscultación cardiaca
 El soplo es causado por el flujo turbulento de la sangre y
las consecuentes vibraciones en el corazón y grandes
vasos.
Causas de los soplos:
 Gradientes de presión anormales entre válvulas.
 Comunicaciones anormales entre cavidades de alta
presión.
 Regurgitación de las válvulas.
 Hiperflujo.

26. Auscultación cardíaca

27. Auscultación cardíaca
 La pieza de diafragma percibe sonidos menores de
100Hz
 Galope S3, ingurgitación mitral o aortica, clic sistólico leve.

28. Auscultación cardíaca

29. Soplos sistolcio inoscente:
 Joven (hasta los 21 años) y adulto mayor (mas de 65
años), el primero es por hiperflujo y el segundo por
turbulencia.
 Suele ser protomesosistolicos.
 Se auscultan en 2ndo EII o borde esternal izq.
 Tonalidad baja.
 En los niños la diferencia del soplo inoscente y el soplo
de CIA o estenosis pulmonar es que en el inoscente se
mantiniene el desdoblamiento inspiratorio de S2.

30. Soplos diastólicos:
 Siempre son patológicos y mas difíciles de auscultar.
 Soplo de Insuficiencia aortica: se ausculta con el
diafragma con el paciente sentado hacia adelante y en
expiración sobre el borde lateral izq. El escape corto es
dato de severidad.
 Retumbo diastólico de la estenosis mitral: Apex en
posición decúbito lateral izq. El retumbo largo es dato de
severidad.

31. Soplos cardiacos
 Producidos por gradiente de presión a través de las
valvas, comunicaciones anormales entre estructuras
intracardiacas.
 Se clasifican de 1-6
 Grado 1 notable después de algunos latidos. Grado 4
o mayor son palpables.
 Los soplos diastólicos son raramente palpables, se
clasifican de 1-4.

32. Hallazgos Auscultatorios
 Hipertenión pulmonar: P2 acentuado
 Estenosis aortica severa el componente aórtico del segundo ruido es borrado
 Estenosis Mitral: Provoca un S1 reforzado y chasquido de apertura, cuando hay una
insuficiencia mitral severa habitualmente se borra el S1.
 S1 esta atenuado en presencia de BAV 1er grado.
 El BRIHH se asocia a desdoblamiento paradójico del segundo ruido.
 BRDHH se puede ausculta un desdoblamiento fijo de S2.
 Prolapso válvular mitral :Click mesosistolico, soplo telsistolico.
 La auscultación en bipedestación aumenta el soplo. Un soplo de tonalidad alta no
necesariamente indica severidad.

33. Soplos cardiacos

34. Auscultación cardíaca
Ritmo de galope
 Hemodinamicamente el galope es un ruido DIASTOLICO.
 S3 protodiastolico. (galope ventricular) Y el S4 telediastolico (galope auricular)
 S4 representa una disminución en la distensibilidad del VI por hipertrofia,
cicatrización o ambas, esto asi mismo refleja la presencia de una elevación en la
presión y dilatación auricular izquierda. El S4 es causado por una contracción
auricular enérgica para mantener una presión auricular mas baja.
 El s3 representa una descompensación tardia del VI y la auricula. Al haber una
descompensación se eleva la presión en la AI asi como la presión telediastolica del
VI.
 La mejoría del S3 indica mejoría en las presiones de llenado y en el volumen latido.

35. Simultaneous LV Pressure, Apex Cardiogram, ECG, and Phonocardiogram
Simultaneous left ventricular (LV) pressure, apex cardiogram (ACG), electrocardiogram
(ECG), and phonocardiogram (PCG) showing the pressure wave basis of both the ACG
and PCG. The “a” wave results from a vigorous atrial systolic contraction into a
noncompliant LV, which is palpable at the apex. The S3 occurs at the peak of the rapid
filling wave in early diastole and requires an increased mean left atrial pressure.

36. Schematic Illustration of the LA Pressure and LV End-Diastolic Pressure and
Phonocardiogram in Chronic LV Disease Associated With Either a
Predominant S3 or S4 Gallop
When there is a predominant S4, there is a powerful atrial systolic contraction (a wave)
producing a loud S4 gallop and a lower mean left atrial (LA) pressure. When the atrium
fails, the mean LA pressure rises, and the V wave height increases, resulting in a high left
ventricular (LV) filling pressure in early diastole, producing a loud S3 gallop.

37. Auscultación cardíaca
 Pronostico
 En contexto de enfermedad miocárdica o isquemia cardiaca
 Galope S3, soplo de ingurgitación mitral o tricuspidea.
Indica enfermedad mas severa o avanzada.

38. Auscultación cardíaca

39. Auscultación cardíaca

40. Auscultación cardíaca
 Prótesis valvulares
 Su disfunción es muy poco probable en la ausencia de
manifestaciones clínicas.
 Identificación sencilla de sonidos de apertura y cierre valvular.
 Correlación clínica para sospechar disfunción.

41. Integrar evidencia de ensayos clínicos
 El reto de integrar nueva
tecnología y nuevos
conocimientos hacia la
aplicación clínica
 Generalmente apoyo en
guías clínicas, quienes
analizan ensayos clínicos
 La mayoría de
recomendaciones son clase
II, quienes dejan decisión a
juicio clínico
 Experiencia medica.

42. Seguimiento
 Cambios en los síntomas
o hallazgos clínicos
indican la necesidad de
cambio terapéutico o de
futuras pruebas
diagnosticas.