Lesione hamstring, i muscoli flessori della coscia, ossia il bicipite femorale, il semitendinoso ed il semimembranoso. Sintomatologia, lesione, dolore riferito. http://www.calzetti-mariucci.it/shop/prodotti/le-lesioni-degli-hamstring

1. LE LESIONI DEGLI HAMSTRING
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Sintomi / Segni clinici Lesione degli hamstring Dolore riferito nella regione
degli hamstring
Esordio Immediato Immediato o graduale
Sintomatologia dolorosa Da minima a severa Da minima a moderata. Il
paziente può anche descrivere
una sensazione di tensione o
di crampo
Funzionalità Difficoltà nel camminare o
nel correre
È possibile camminare o
correre avendo solo un
minimo cambiamento della
sintomatologia durante
l’attività. Durante l’attività
fisica si può avere anche una
risolvenza della sintomatologia
che però si ripresenta al
termine dell’attività stessa
Ematoma / Ecchimosi Possibile nei traumi più
severi
Assente
Palpazione Possibile dolore locale Dolore locale minimo od
assente
Deficit contrattile Sostanziale Da minimo ad assente
Deficit del ROM Sostanziale Minimo
Slump test Negativo Frequentemente positivo
Trigger points a livello
della muscolatura glutea
La loro palpazione non cau-
sa la sintomatologia a livello
degli hamstring
La loro palpazione può
riprodurre la sintomatologia a
livello degli hamstring
Esame lombare
e sacroiliaco
Occasionalmente anormale Frequentemente anormale
Imaging (RM od US) Anormale, eccetto per
traumi di trascurabile entità
Normale
Tabella 1: sintomi e segni clinici di più comune riscontro nelle lesioni degli hamstring para-
gonati ai sintomi ed ai segni clinici più frequenti nell’ambito del dolore riferito nella zona
posteriore della coscia generato da altre fonti eziologiche. Da Brukner e Khan, 2006.

2. 34
Sprint massimale o submassimale Movimento di massima flessione
dell’anca contestuale ad estensio-
ne del ginocchio
Attività Sport che comportano sprint mas-
simali o sub-massimali
Danza o movimento del calciare
Muscoli target Primariamente: capo lungo del
bicipite femorale
Secondariamente: semitendinoso
Semimembranoso, tendine
prossimale
Dislocazione
anatomica
Aponeurosi e fibre muscolari
adiacenti, prossimalmente piutto-
sto che distalmente
Tendine prossimale e/o giunzione
miotendinea
Distanza dalla
tuberosità
ischiatica (cm)*
6.7±7.1 (range da -2.1 a 21.8) -2.3±0.8 (range da -3.4 a 1.1)
Estensione della
lesione (cm)✝
18.7± 7.4 (range da 6.0 a 34.6) 9.8±5.0 (range da 2.7 a 17)
Meccanismo lesionale
Tabella 2: lesioni degli ischiocrurali classificate in funzione del meccanismo lesivo e dei dati
desumibili dall’esame di RM. Da: Heiderscheit e coll., 2010).
Legenda:
*: la distanza è quella intercorrente tra l’aspetto più caudale della tuberosità ischiatica ed il
margine più craniale della lesione. Un valore negativo indica che la lesione risulta craniale
rispetto all’aspetto più caudale della tuberosità ischiatica.
✝
: misurata in direzione cranio-caudale.

3. LE LESIONI DEGLI HAMSTRING
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Sprint massimale
o sub-massimale
Movimento di massima flessio-
ne dell’anca contestuale ad
estensione del ginocchio
Ecchimosi Minima Nessuna
Deficit di forza
a gamba estesa
40% 20%
Deficit di forza nella
flessione del ginocchio
60% 20%
Livello del dolore Moderato Minimo
Dislocazione del punto di
massimo dolore (cm)*
12 ± 6 (range da 5 a 24) 2 ± 1 (range da 1 a 3)
Estensione dell’area
dolorosa✝
11 ± 5 (range da 5 a 24) 5 ± 2 (range da 2 a 9)
Tempo medio di ritorno allo
stesso livello di prestazione
pre-lesionale (settimane)
16 (range da 6 a 50) 50 (range da 30 a 76)
Meccanismo lesionale
Tabella 3: presentazione in acuto ed outcomes delle lesioni degli ischiocrurali classificate in
funzione del meccanismo lesivo.
Legenda:
*: distanza dal punto di massimo dolore alla palpazione dalla tuberosità ischiatica.
✝
: misurata in direzione cranio-caudale.

4. 36
4.5 Imaging
L’esame di RX convenzionale trova
una sua applicazione nella lesio-
ne degli hamstring solamente nel
caso di sospetto di avulsione con
frammento osseo o di frattura epifi-
seale, e pertanto rimane un esame
di limitato utilizzo in quest’ambito
(Clanton e Coupe, 1998). Gli esami
di elezione rimangono l’US e la RM
(Koulouris e Connell, 2006; Cohen e
Bradley, 2007). Sebbene entrambi i
tipi d’indagine vengano ritenuti vali-
di nell’identificare una lesione degli
hamstring, la RM si mostra superiore
all’US quando si tratti di diagnosti-
care una lesione a livello muscola-
re profondo (Koulouris e Connell,
2005), oppure nel caso in cui nella
zona da indagare siano presenti dei
tessuti fibrotici derivanti da una pre-
cedente lesione che con l’indagine
US potrebbero essere confusi con
una lesione recente (Connell e coll.,
2004). Inoltre, la RM rispetto all’US
mostra una maggiore accuratezza
nell’identificazione di possibili sot-
tili aree edematose e nel misurare
l’estensione della lesione (Connell
e coll., 2004). Alcuni Autori hanno
anche dimostrato come l’esame RM
possa essere predittivo nei confronti
della stima del periodo riabilitativo
da affrontare a seguito del trauma
(Connell e coll., 2004; Gibbs e coll.,
2004); in particolare l’estensione e
la cross-sectional area della lesione
si sono mostrate direttamente pro-
porzionali al tempo necessario alla
guarigione (Connell e coll., 2004;
Verral e coll., 2006). Tuttavia, se la
RM si è dimostrata valida al fine di
stimare i tempi di recupero post-le-
sionale, altrettanto non si può dire
per ciò che concerne la previsione
dei rischi di recidiva (Verrall e coll.,
20067; Koulouris e coll., 2007). In-
fatti, è importante sottolineare il fatto
che lesioni che all’esame RM appaio-
no come le più severe non mostrano
poi di aver un maggior grado di re-
cidiva (Gibbs e coll., 2004; Verrall e
Figura 6: RM assiale con taglio a livello
della tuberosità ischiatica (asterisco) che
mostra una situazione di normalità anatomi-
ca degli hamstring. La freccia ricurva indica
il tendine comune del capo lungo del bicipite
femorale e del semitendinoso, la freccia
dritta indica invece il tendine del semimem-
branoso.

5. LE LESIONI DEGLI HAMSTRING
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coll., 2006; Koulouris e coll., 2007;
Warren e coll., 2010). In letteratura
non vi è però un consensus per ciò
che riguarda il timing ottimale di ese-
cuzione della RM o della US dopo l’e-
vento lesivo (Ekstrand e coll., 2012;
Kerkhoffs e coll., 2013). Alcuni Autori
raccomandano di effettuare l’esame
RM a 24-48 ore di distanza dall’e-
vento lesivo, altri a 48-72 ore, ed altri
ancora ad una distanza compresa tra
le 24 ore ed i 5 giorni dall’inciden-
te (Slavotinek e coll., 2002; Connel
e coll., 2004; Askling e coll., 2007).
4.6 La classificazione delle lesioni
Le lesioni dei muscoli flessori, come
d’altro canto quella degli altri grup-
pi muscolari, sono classificabili in tre
diversi gradi in funzione della sinto-
matologia dolorosa, della perdita di
capacità contrattile e della perdita di
movimento. Classicamente i tre gra-
di lesionali sono (Schneider-Kolsky e
coll., 2006; Mason e coll., 2007):
i. Grado I
classificabile come blando
ii. Grado II
classificabile come moderato
iii. Grado III
classificabile come severo
Ci sembra interessante segnalare la
classificazione delle lesioni musco-
lari da trauma indiretto proposta da
Nanni (2000) che suddivide queste
ultime basandosi su criteri di ordine
anamnestico, sintomatologico e ana-
tomo-patologico in:
i. Contrattura
ii. Stiramento
iii. Strappo di I° grado
iv. Strappo di II° grado
v. Strappo di III° grado
Contrattura
Criterio anamnestico
e sintomatologico
• Si manifesta con una sintomato-
logia dolorosa che insorge quasi
sempre ad una certa distanza
dell’attività sportiva.
• La latenza d’insorgenza del do-
lore è variabile: da qualche ora
al giorno dopo.
• Il dolore è mal localizzato, so-
stanzialmente imputabile ad
un’alterazione diffusa del tono
muscolare.
• Questo tipo di alterazione è
probabilmente da ritenersi come
conseguenziale ad uno stato di
affaticamento generale del mu-
scolo.
Criterio anatomo-patologico
• Sono assenti lesioni anatomiche
evidenziabili macroscopicamen-
te o ad un osservazione al mi-
croscopio ottico.

6. 38
Stiramento
Criterio anamnestico
e sintomatologico
• Lo stiramento rappresenta sem-
pre la conseguenza di un episo-
dio doloroso acuto.
• La sede del dolore è, nella mag-
gior parte dei casi, ben localiz-
zata.
• Il soggetto è costretto ad inter-
rompere l’attività sportiva anche
se la sintomatologia lamentata
non comporta necessariamente
un’impotenza funzionale imme-
diata.
• Il soggetto conserva un preciso
ricordo anamnestico dell’episo-
dio lesivo.
Criterio anatomo-patologico
• Non sono presenti lacerazioni
macroscopiche delle fibre
• Il disturbo funzionale e la conse-
guente sintomatologia possono
essere attribuiti ad un’alterazio-
ne funzionale delle miofibrille,
ad un’alterazione della condu-
zione neuro-muscolare, oppure
a lesioni sub-microscopiche a
livello sarcomerale.
• La conseguenza sul piano clinico
è rappresentata da un ipertono
muscolare contestuale a sintoma-
tologia algica.
Strappo di I° grado
Criterio anamnestico
e sintomatologico
• Si manifesta con dolore acuto
e violento durante l’attività at-
tribuibile alla lacerazione di un
numero variabile di fibre.
• Il soggetto è costretto ad abban-
donare l’attività.
Criterio anatomo-patologico
• Lo strappo è sempre accompa-
gnato da stravaso ematico più o
meno evidente che è in funzione
dell’entità, e della localizzazione
anatomica della lesione, nonché
dall’integrità o meno delle fasce.
• La classificazione in gradi è rife-
rita all’entità del tessuto musco-
lare lacerato. Per questo motivo
nello strappo di I° grado si ve-
rifica la lacerazione di poche
miofibrille all’interno di un fascio
muscolare, ma non la lacerazio-
ne dell’intero fascio.
Strappo di II° grado
Criterio anamnestico
e sintomatologico
• Valgono le considerazione fatte
nel caso di strappo di I° grado.
Criterio anatomo-patologico
• Nello strappo di II° grado si ve-
rifica la lacerazione di uno o più

7. LE LESIONI DEGLI HAMSTRING
39
fasci muscolari, che coinvolge
comunque meno dei ¾ della
superficie di sezione anatomica
del muscolo nell’area conside-
rata.
• Il deficit funzionale è importante
ma non assoluto.
Strappo di III° grado
Criterio anamnestico
e sintomatologico
• Valgono le considerazione fat-
te nel caso di strappo di I° e II°
grado.
Criterio anatomo-patologico
• In questo caso si verifica una
perdita nella soluzione di conti-
nuità muscolare che coinvolge più
dei ¾ della superficie di sezione
anatomica del muscolo nell’area
considerata.
• Il deficit funzionale è pratica-
mente assoluto.
• La lesione può essere ulterior-
mente distinta in:
• Parziale: nel caso in cui la
lacerazione della sezione del
muscolo sia imponente ma
comunque incompleta.
• Totale: nel caso in cui si verifi-
chi una lacerazione dell’intero
ventre muscolare.
Tuttavia, oggi non possiamo disco-
noscere il ruolo fondamentale svolto
dall’imaging (RM ed ultrasonografia)
non solamente nella conferma della
diagnosi clinica ma anche, e soprat-
tutto, nell’identificazione dell’estatta
dislocazione della zona sottoposta
all’insulto traumatico nel contesto
dell’unità muscolo tendinea (UTM).
Le informazioni che si possono otte-
nere soprattutto attraverso un esame
di imaging di secondo livello come
la RM - quali l’esatta disclocazione
dell’area lesionata, la sua estensione
e la cross sectional area dell’edema
muscolare - possono essere di estre-
ma utilità nel formulare un outcome
predittivo della lesione stessa. Per
questa ragione ci sembra di estre-
mo interesse proporre di seguito la
stadiazione radiologica in seguito
ad esame di RM od US delle lesioni
muscolari proposta da Lee ed Healy
(2012) utilizzata nel loro studio in cui
sono state esaminate e classificate
516 lesioni a livello dei muscoli fles-
sori in altrettanti giocatori di calcio
partecipanti alla UEFA Champions
League1
.
1. Nello studio di Lee ed Healy (2012) l’84% delle lesioni muscolari dei flessori interessavano
il bicipite femorale, mentre per l’11% era coinvolto il semimembranoso e solamente per il 5%
le lesioni erano a livello del semitendinoso.

8. 40
Stadiazione delle lesioni muscolari
dei muscoli flessori in seguito ad
esame di RM
Grado 0
Non vi sono un visibile edema mu-
scolare od alterazioni macroscopi-
che dell’architettura muscolare. Nello
studio proposto da Lee ed Healy i
soggetti che presentavano evidenza
clinica di un trauma acuto dei flessori
ma che mostravano un esame di RM
normale (grado 0) furono in grado di
ritornare alla piena attività dopo un
periodo medio di 8 giorni.
Strappo di I° grado
È visibile un incremento di segnale
all’interno della zona lesionale nelle
sequenze ad alto gradiente di con-
trasto (STIR e T2). Non sono tuttavia
visibili alterazioni macroscopiche
dell’architettura muscolare. L’incre-
mento del segnale è dovuto all’ede-
ma ed alla fuoruscita di sangue, in
genere proveniente dalla giunzione
neuromuscolare (NMJ), che si espan-
dono lungo i fascicoli muscolari pro-
ducendo un classico pattern a tipo
«penna di uccello» Nello strappo di
I° grado è talvolta visibile anche una
quota fluida perifasciale. Nello studio
dei due Autori i giocatori che pre-
sentavano uno strappo di I° grado
ai muscoli flessori furono in grado di
ritornare in campo dopo un periodo
medio di 17 giorni.
Strappo di II° grado
Le caratteristiche che un strappo di
II° grado mostra all’esame di RM
sono sostanzialmente delle macro-
scopiche alterazioni dell’architettu-
ra muscolare all’interno della zona
lesionale. Nel sito anatomico della
lesione è evidente un incremento del
segnale dovuto alla raccolta di liqui-
do, a testimonianza di una parziale
lacerazione del muscolo stesso. Tale
incremento di segnale rappresenta
la formazione di un ematoma. Pos-
sono contestualmente essere presenti
anche edema con pattern a «penna
di uccello» e fluido perifasciale come
nel caso di strappi di I° grado. Fre-
quentemente il liquido perifasciale
può essere molto abbondante e può
espandersi in conformità alla dislo-
cazione della lesione. Si può inoltre
evidenziare talvolta una certa lassità
del tendine centrale intra-muscolare.
Nello studio dei due Autori, i gioca-
tori che presentavano uno strappo di
II° grado ai muscoli flessori furono in
grado di ritornare in campo dopo un
periodo medio di 22 giorni.
Strappo di III° grado
Nello strappo di III° grado si può
osservare una distruzione completa
dell’UMT ed un ematoma che riem-
pe completamente il gap lesiona-
le. Generalmente gli strappi di III°
grado vengo osservati con maggior
frequenza a livello dell’origine del

9. LE LESIONI DEGLI HAMSTRING
41
tendine libero prossimale, mentre
sono più rari a livello dell’inserzione
distale. Gli strappi di III° grado sono
rari e nello studio di Lee ed Healy
rappresentavano solamente il 3% di
tutte le lesioni osservate. La ripara-
zione chirurgica si rende raramente
necessaria e trova una sua indicazio-
ne solamente nel caso di traumi da
avulsione con retrazione maggiore di
2-3 centimetri. Nello studio dei due
Autori, i giocatori che presentavano
uno strappo di III° grado ai muscoli
flessori furono in grado di ritornare
in campo dopo un periodo medio di
73 giorni.
Stadiazione delle lesioni muscolari
dei muscoli flessori in seguito ad
esame di US
Strappo di I° grado
L’esame US può talvolta apparire
normale oppure mostrare solamente
un modesto incremento dell’ecogeni-
cità nel sito della lesione. Tale incre-
mento dell’ecogenicità può oscurare
la MTJ. Può essere presente liquido
perifasciale.
Strappo di II° grado
Tipicamente si evidenzia una discon-
tinuità della ecogenicità delle strie
perimisiali sia a livello della MTJ
che a livello della giunzione miofa-
sciale. Vi è comunemente raccolta
liquida intermuscolare e perifasciale.
È obiettivamente difficoltoso diffe-
renziare un I° da un II° grado trami-
te esame di RM e questo può avere
un’importante ricaduta in termini di
predittività dell’outcome lesionale. In
questo caso l’esame US rappresenta
un prezioso strumento complemen-
tare al fine di confermare l’esattezza
del grado della lesione, grazie alla
possibilità che l’US stessa presenta
nel poter evidenziare delle alterazio-
ni strutturali macroscopiche del mu-
scolo a livello del sito lesionale che
avvengano durante una contrazione
dinamica, tipiche degli strappi di II°
grado.
Strappo di III° grado
Vi è una completa discontinuità del
muscolo o più frequentemente della
MTJ. Le zone di muscolo adiacenti
alla zona lesionale appaiono ipere-
cogene. Comunemente si osserva
una cospicua raccolta liquida inter-
muscolare, perifasciale e sottocuta-
nea. Spesso è osservabile un etero-
geneo ematoma che può oscurare la
zona tendinea teminale rendendo dif-
ficile una perfetta diagnosi. In questi
casi la zona tendinea terminale è me-
glio osservabile tramite esame di RM.