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Casos clinicos dolor

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Casos clinicos dolor

  1. 1. CASOS CLINICOS CARLOS ENRIQUE RAMIREZ CIRUJANO TOBILLO Y PIE CMI
  2. 2. El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociado a daño tisular real o g , potencial o que se siente como tal Merskey, 1964 Asociación Internacional para el estudio del dolor (IASP) l l
  3. 3. El dolor tiene una razón de ser es un aviso que genera respuesta motora urgente y defensiva. Es un factor protector.
  4. 4. Debo tratar el dolor. No debo ignorar el dolor
  5. 5. El dolor no es solo sensación, es además emoción que produce ansiedad y/ó depresión implicando entre otras cosas, la interferencia d l d l l f del dolor con las l actividades cotidianas. cotidianas. Melzark R, et al, Pain 1975; 1(3)
  6. 6. DOLOR Es el síntoma que con > frecuencia experimenta el hombre Gastos anuales > US 65.000 millones. 65. millones. Perdida 4.000 millones días laborados al año. 40 millones de consulta por año. casos nuevos año. Gran ausentismo año. educativo. educativo. Ventas > US 3.000 millones en analgésicos. analgésicos.
  7. 7. DOLOR Motivo de consulta + frecuente 15 - 20 % Población USA Dolor Agudo 25 – 30 % Población USA Dolor Crónico 47.4% 47 4% Población Coda BA, et al, Management of Pain, 3er ed, Lippincont 2001 Colombiana Estudio Nacional del Dolor 2004 , Asociación Col para el estudio del dolor
  8. 8. Origen del dolor Oi d ld l Físico Fí i Psíquico P í i
  9. 9. Dolor Dolor Nociceptivo Dolor Neuropatico
  10. 10. DOLOR NOCICEPTIVO Los nociceptores se activan por estímulos mecánicos ó de presión y son el resultado de: Lesión tisular aguda 2ria a trauma Lesión tisular aguda 2ria a enfermedad
  11. 11. DOLOR NOCICEPTIVO Los receptores primarios de estímulos ó nociceptores se encuentran en: en: • Articulaciones • Músculos • Pi l Piel • Nervios • Huesos • Vísceras • Vasos sanguíneos
  12. 12. DOLOR NOCICEPTIVO Después del Estimulo Nociceptivo (Lesión) é ó 2 etapas QUIMICA COGNITIVA Producción de mediadores Elaboramos y tomamos conciencia del estimulo y nociceptivos y de inflamación p la sensación de dolor (Cerebro) A nivel de los nociceptores primarios, en la primera neurona y en la raíz dorsal de la medula m
  13. 13. DOLOR NOCICEPTIVO QUIMICA Lugar de la lesión
  14. 14. DOLOR NOCICEPTIVO Química Producción de mediadores Producción mediadores nociceptivos inflamación Activadores Sensibilizantes Umbral de activación dolor • Sustancia P Prolongan la respuesta nociceptiva • Glutamato • Acido Araguidonico • Aspartato • PGE1 – PGE2 – PGF 2 • Somatostatina • 5 HT (Serotonina) • Bradiquinina • Histamina • Iones de potasio • Factores de necrosis tisular
  15. 15. DOLOR NOCICEPTIVO Mediadores Nociceptivos Mediadores Inflamación Actúan sobre los receptores de membranas postsinaptica (NMDA y AMPA) Activan los canales de Ca Activación de la 2da neurona de la vía del dolor en el asta posterior medula medula. Fibra Fib C Dolor Fibra A Raices Nerviosas Fibra A-ß
  16. 16. DOLOR NOCICEPTIVO 2da neurona Vía Espinotalamica Cerebro (corteza cerebral) COGNITIVA
  17. 17. Tálamo Factor Necrotizante Tisular Interleuquinas Hipotálamo p Factores Corticotropicos (Factores liberadores CRF – V P - TRH lb d VIP Medula Hipófisis Adrenal • Prolactina • Hormona crecimiento p • Propiomela •Catecolaminas C t l i •Encefalinas nocortina • ACTH H •Endorfinas • Renina – Angiotensina • Aldosterona ld • Cortisol • PGE – PG1 • Glucagón • Somatostatina
  18. 18. Dolor Produce una activación simpática generalizada con inhibición vagal. Altera el sueño Altera el reposo Causa ansiedad Causa depresión p el apetito Consumo de O2 Isquemia miocárdica Trabajo Miocardio Compromiso flujo regionales Retardo R t d en vaciamiento gástrico i i t á t i Vasoconstricción generalizada
  19. 19. Dolor Agudo g Sensibilización Periférica y Central Mediada por Prostaglandinas Dolor Crónico Dolor Dahl JB et al, Br Med Neuropatico Bull 2004,71
  20. 20. DOLOR NOCICEPTIVO Vía Ascendente o Excitatoria Vía Descendente o Inhibitoria Dolor Analgesia
  21. 21. Modulación del dolor Corteza cerebral Péptidos endogenos Leu – encefalinas Met- encefalinas encefalinas, Met encefalinas, Dinorfinas, B Endorfinas Haz funículo dorso lateral Sustancia gris periacueductal g p Núcleo Rafe Magno Opioides. (mu, delta, kappa) Receptores O i id R d l k ) Receptores noradrenergicos Receptores Serotonina Receptores GABA
  22. 22. Alternativas Terapéuticas Modulación Farmacológica Modalidades Físicas dolor – inflamación Medicina Alternativa Terapia Física p
  23. 23. Modulación Farmacológica del dolor Acetaminofen Aines COXIBS Antagonistas NMDA (Ketamina, Destrometorfano) Opiodes 2 Agonistas (Clonidina) Anticonvulsivantes Adyuvantes Antidepresivos Triciclicos Infiltraciones I filt i Capsaicina Anestésicos Esteroides locales
  24. 24. Modulación Analgésica Farmacológica g g Opiodes p Aines Acetaminofen 2 Agonistas Opiodes Anestésicos Locales 2 Agonistas Anti NMDA Aines Acetaminofen Anestésicos Locales
  25. 25. ¿ EXISTE EL ANALGESICO IDEAL ? • Eficacia analgésica anal ésica • Mínima toxicidad • Libre de efectos colaterales • C t / f ti Costo/efectivo Pain: Moving from Symptom Control toward Mechanism-Specific Pharmacologic Management Clifford J. Woolf. Ann Intern Med. 2004;140:441-451.
  26. 26. Guía OMS
  27. 27. Guía del WGPM 2 reuniones del WGPM – 1a reunión Diciembre 14 2004 Taplow, RU 14, 2004, Taplow – 2a reunión Junio 8, 2005, Viena, Austria Discusión de los fundamentos e impacto del debate sobre la seguridad de los AINEs y los COXIBS y decisiones regulatorias sobre los patrones de tratamiento analgésico actuales Desarrollo de recomendaciones de expertos – Para dolor moderado a severo § Rel Relacionado con o teo t iti ion do on osteoartritis § Lumbalgia § Lesiones agudas deportivas / dolor post- post- quirúrgico Con base en la revisión de MBE, la opinión de expertos y las guías clínicas
  28. 28. AINEs Vs Otras Enfermedades USA* s. USA* 25,000 No. de muertes por 20.197 20,000 , 16.685 16.500 16 685 16 500 15,000 año 10.503 10,000 10 000 5.338 4.441 5,000 1.437 0 Leucemia HIV AINEs GI MM Asma Cáncer Enfermedad cervical de Hodgkin Causa de muerte Singh G and G Triadafilopoulos. Epidemiology of NSAID induced gastrointestinal complications. J Rheumatol 1999;26(suppl 56):18-24
  29. 29. OPIOIDES OPIOIDES Piedra Pi d angular l para manejo del dolor moderado a OPIOIDES severo • Analgésico
  30. 30. Clasificación C ca Clínica de los os Opioides Agonistas Antagonistas Mixtos Morfina M fi Naloxona N l Nalbufina N lb fi Heroína Naltrexona Buprenorfina p Hidromorfona Pentazocina Fentanil Codeína La potencia, velocidad de inicio (latencia) y duración de la acción analgésica son las Tramadol medidas farmacodinámicas más relevantes para la clínica
  31. 31. CASOS CLINICOS AGUDO MUSCOLOESQUELETICO SEVERO POSTQUIRURGICO COMPONENTES – INFLAMATORIOS – NEUROLOGICO – NEUROPATICO
  32. 32. CASOS CLINICOS
  33. 33. CASO 1 MUJER 36 A ARQUITECTA DOLOR LUMBAR SEVERO HC 2 A EVOLUCION EPISODIOS A REPETECION C O TRAIDA POR EMI A URGENCIAS
  34. 34. CASO 1 NO MEJORO CON ANALGESIA COMUN EXAMENES – RX – TAC – RMN – EMG – P DE O – CH
  35. 35. CASO 1 DIAGNOSTICO – HERNIA DE DISCO MANEJO – TERAPIA FISICA – ANALGESIA PURA – ESTIRAMIENTOS – ANTINEURITICOS
  36. 36. CASO 1
  37. 37. CASO 2 20 A HOMBRE ACCIDENTE EN MOTO FRACTURA EXPUESTA 2 DEDO
  38. 38. CASO 2 EXAMENES – RX
  39. 39. CASO 2 MANEJO QUIRURGICO – LAVADO – DEBRIDAMIENTO – REIMPLANTE DEDO – ARTRODESIS
  40. 40. CASO 2
  41. 41. CASO 2
  42. 42. CASO 3 HOMBRE CONDUCTOR DE AMBULANCIA ACCIDENTE AUTOMOVILISTICO DOLOR EN HOMBRO IZQUIERDO
  43. 43. CASO 3 EXAMEN FISICO – PRUEBAS DE MANGUITO POSITIVAS EXAMENES – RX – RMN ?
  44. 44. CASO 3 ANALGESIA – PREOPERATORIO – TF PREOPERATORIA – POSTOPERATORIO
  45. 45. CASO 3
  46. 46. CASO 4
  47. 47. CASO 4 MUJER 65 A CAE DE SU ALTURA DOLOR EN PIE EDEMA DISCRETO NO PUEDE APOYAR
  48. 48. CASO 4 ANTECEDENTES – HTA – FUMADORA – OSTEOPOROSIS EXAMENEN FISICO – NO PUEDE APOYAR – PRUEBA DE THOMPSON NEGATIVA
  49. 49. CASO 4 EXAMEN – RMN – TAC
  50. 50. CASO 4 MANEJO – ANALGESIA – TIEMPO IDEAL DE CIRUGIA – INMOVILIZACION BULTOSO
  51. 51. CASO 4
  52. 52. CASO 4
  53. 53. CASO 4
  54. 54. CASO 5 DOLOR EN EL PIE DEFORMIDAD EN PRIMER DEDO JUANETE MUJER 40 A EJECUTIVA DEDOS EN GARRA
  55. 55. CASO 5 EXAMEN FISICO – HALLUX VALGUS – METATARSALGIA 2 DEDO – INESTABILIDAD CUNEO MTT
  56. 56. CASO 5 MANEJO QUIRURGICO – ARTRODESIS CUNEOMTT – ACORTAMIENTO 2 MTT – CORRECIION DEDO EN GARRA – RESECCION BUNION
  57. 57. GRACIAS

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