Kapanji volume1-120126192508-phpapp01

A. I. KAPANDJI
Ex-Interno dos Hospitais de Paris
Ex-Chefe de Clínica-Auxiliar dos Hospitais de Paris
Membro da Sociedade Francesa de Ortopedia e Traurnatologia (S.O.F.C.O. T.)
Membro da Sociedade Francesa de Cirurgia da Mão (GEM.)
FISIOLOGIA ARTICULAR
ESQUEMAS COMENTADOS DE MECÂNICA HUMANA
VOLUME I
5ª edição
MEMBRO SUPERIOR
I. - O OMBRO
11.- O COTOVELO
111.- A PRONAÇÃO-SUPINAÇÃO
IV. - O PUNHO
V. - A MÃO
Com 550 desenhos originais do autor
~
~rMALOINE

Título do original em francês
PHYSIOLOGIE ARTICULAIRE. 1. Membre Supérieur
© Éditions MALOL'lE. 27, Rue de l'École de Médecine. 75006 Paris.
Tradução de
Editorial Médica Panamericana S.A.
Revisão Científica e Supervisão por Soraya Pacheco da Costa, fisioterapeuta
ISBN (do volume): 85-303-0043-2
ISBN (obra completa): 85-303-0042-4
© 2000 Éditions 1IALOINE.
27, rue de l'École de Médecine. 75006 Paris.
CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTE
SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ.>
K26f
v.1
Kapandji, A. L (Ibrahim Adalbert)
Fisiologia articular, volume 1 : esquemas comentados de
mecânica humana / A. L Kapandji ; com desenhos originais
do autor; [tradução da 5.ed. original de Editorial Médica
Panamericana S.A. ; revisão científica e supervisão por
Soraya Pacheco da Costa]. - São Paulo: Panamericana ; Rio
de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000
: 550 il.
Tradução de: Physio1ogie articulaire, 1 : membre
supérieur
Inclui bibliografia
Conteúdo: V.l. Membro superior: O ombro - O cotovelo -
A pronação-supinação - O punho - A mão
ISBN 85-303-0043-2
l. j!ecânica humana. 2. Articulações - Atlas. 3.
Articulações - Fisiologia - Atlas. L Título.
00-1623.
231100 241100
CDD 612.75
CDU 612.75
009947
Todos os direitos reservados para a língua portuguesa. Excetuando críticas e resenhas científico-
literárias. nenhuma parte desta publicação pode ser reproduzida, armazenada em sistemas computadorizados ou transmitida
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Impreso en Espana

ADVERTÊNCIA DO AUTOR À QUINTA EDIÇÃO
A partir de sua primeira edição, há sete anos atrás, este livro, inspirado principalmente por
Duchenne de Boulogne, o "grande precursor" da Biomecânica, permâneceufiel a si mesmo, exceção
feita por algumas pequenas correções. Neste momento. na oportunidade do aparecimento da quinta
edição, achamos necessário incluir modificações importantes. em especial no que se refere à mão. De
fato, o rápido desenvolvimento da cirurgia da mão exige um incessante aprofundamento quanto ao
conhecimento de suafisiologia. Este é o motivo pelo qual, à lu: de recentes trabalhos, temos escrito e
desenhado novamente tudo relacionado ao polegar e ao mecanismo de oposição: a função da articu-
lação trapézio-metacarpeana na orientação e rotação longitudinal da coluna do polegar se explica de
maneira matemática a partir da teoria das articulações de dois eixos tipo cardan; assim mesmo, se es-
clarece afunção da articulação metacalpofalangeana no "bloqueio" da preensão de grandes objetos
e, enfim, a função da articulação intelfalangeana na "distribuição" da oposição do polegar sobre a
polpa de cada um dos quatro dedos. A riqueza na variedade de preensão e preensões associadas às
ações está ilustrada com novos desenhos. Temos apelfeiçoado a definição das distintas posições fun-
cionais e de imobilização. Porfim, com o objeti,'o de estabelecer um balanço funcional rápido da mão,
propõe-se uma série de provas de movimentos, as "preensões mais ação" que, melhor do que as va-
lorações analíticas da amplitude de cada uma das articulações e da potência de cada mÚsculo,faci-
litam uma apreciação sintética do valor da utilização da mão.
No final do livro suprimimos alguns modelos obsoletos ou que não oferecem muito interesse,
e substituímos por um modelo da mão que explica. neste caso de maneira satisfatória, a oposição do
polegar.
Em resumo, este é um livro renovado e enriquecido em profundidade.

1- ---
PREFÁCIO À EDIÇÃO EM PORTUGUÊS
Passaram mais de vinte e cinco anos desde o momento em que se escreveram estes três volu-
mes de Esquemas Comentados de Fisiologia Articular obtendo grande sucesso entre os leitores de
todo tipo, estudantes de medicina efisioterapia, médicos, fisioterapeutas e cirurgiões. O fato de que
continue atual se deve ao particular caráter destas obras, cujo objetivo é o ensino do funcionamento
do Aparelho Locomotor de maneira atrativa, privilegiando a imagem diante do texto: o princípio é
explicar uma Única idéia através do desenho, o qual permite uma memorização e uma compreensão
definitims. O fato de que estes livros não tenham competidor sério demonstra nitidamente o seu valor
intrínseco. Na verdade, é a clareza da representação espacial do funcionamento dos mÚsculos e das
articulações o que faz com que seja tão evidente: estes esquemas não integram unicamente as três
dimensões do espaço, mas também uma quarta dimensão, a do Tempo, porque a Anatomia Funcional
está viva e, conseqüentemente, móvel- isto é, inscrita no Tempo. Isto diferencia a Biomecânica da
Mecânica propriamente dita, ou Mecânica Industrial. A Biomecânica é a Ciência das estruturas evo-
lutivas, que se mod!ficám segundo os contratempos e evolu,em em função das necessidades, capazes
de renovar-se constantemente para compensar o desuso. E uma mecânica sem eixo materializado,
móvel inclusive no percurso do movimento. As suas supeifícies articulares integram um jogo mecâni-
co que seria por completo impossível na mecânica industrial, porém lhe outorga possibilidades adi-
clOnazs.
Eis aqui o espírito que impregna estes volumes, ao mesmo tempo que deixa a porta aberta aos
outros métodos de ensino para o futuro. Este é, na verdade, o segredo da sua perenidade.
A. I. KAPANDJI

ÍNDICE
o OMBRO
FÍsiologia do ombro
A flexão-extensão e a adução
A abdução
A rotação do braço sobre o seu eixo longitudinal
Movimentos do coto do ombro no plano horizontal
Flexão-extensão horizontal
O movimento de circundução
O "paradoxo" de Codman
Avaliação dos movimentos do ombro
Movimentos de exploração global do ombro
O complexo articular do ombro
As superfícies articulares da articulação escápulo-umeral
Centros instantâneos de rotação
A cápsula e os ligamentos do ombro
O tendão da porção longa do bíceps intra-articular
Função do ligamento glenoumeral
O ligamento córaco-umeral na flexão-extensão
A coaptação muscular do ombro
A "articulação" subdeltóide
A articulação escápulo-torácica
Movimentos da cintura escapular
Os movimentos reais da articulação escápulo-torácica
A articulação estemocostoclavicular (As superfícies articulares)
A articulação estemocostoclavicular (Os movimentos)
A articulação acrômio-clavicular
Função dos ligamentos córaco-claviculares
Músculos motores da cintura escapular
O supra-espinhal e a abdução
Fisiologia da abdução
As três fases da abdução
As três fases da flexão
Músculos rotadores
A adução e a extensão
o COTOVELO
Flexão-extensão
O cotovelo: Articulação de separação e aproximação da mão
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8 ÍNDICE
As superfícies articulares
A paleta umeral
Os ligamentos do cotovelo
A cabeça radial
A tróclea umeral
As limitações da flexão-extensão
Os músculos motores da flexão
Os músculos motores da extensão
Os fatores de coaptação articular
A amplitude dos movimentos do cotovelo
As referências clínicas da articulação do cotovelo
Posição funcional e posição de imobilização
Eficácia dos grupos flexor e extensor
A PRONAÇÃO-SUPINAÇÃO
Significado
Definição
Utilidade da pronação-supinação
Disposição geral
Anatomia fisiológica da articulação rádio-ulnar superior
Anatomia fisiológica da articulação rádio-ulnar inferior
Dinâmica da articulação rádio-ulnar superior
Dinâmica da articulação rádio-ulnar inferior
O eixo de pronação-supinação
As duas articulações rádio-ulnar são co-congruentes
Os motores da pronação-supinação: os músculos
As alterações mecânicas da pronação-supinação
Compensações e posição funcional
O PUNHO
Significado
Definição dos movimentos do punho
Amplitude dos movimentos do punho
O movimento de circundução
O complexo articular do punho
As articulações rádio-carpeanas e médio-carpeanas
Os ligamentos da articulação rádio-carpeana e da médio-carpeana
Função estabilizadora dos ligamentos
A dinâmica do carpo
O par escafóide-semilunar
O carpo de geometria variável
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As alterações patológicas
Os músculos motores do punho
Ação dos músculos motores do punho
A MÃO
A sua função
Topografia da mão
Arquitetura da mão
O maciço do carpo
A escavação palmar
As articulações metacarpofalangeanas
O aparelho fibroso das articulações metacarpofalangeanas
A amplitude dos movimentos das articulações metacarpofalangeanas
As articulações interfalangeanas
Sulcos ou canais e bainhas dos tendões tlexores
Os tendões dos músculos flexores longos dos dedos
Os tendões dos músculos extensores dos dedos
Músculos interósseos e lumbricais
A extensão dos dedos
Atitudes patológicas da mão e dos dedos
Os músculos da eminência hipotenar
O polegar
Geometria da oposição do polegar
A articulação trapézio-metacarpeana
A articulação metacarpofalangeana do polegar
A interfalangeana do polegar
Os músculos motores do polegar
As ações dos músculos extrínsecos do polegar
As ações dos músculos intrínsecos do polegar
A oposição do polegar
A oposição e a contra-oposição
Os tipos de preensão
As percussões - O contato -=- A expressão gestual
Posições funcionais e de imobilização
As mãos ficções
A mão do homem
Modelos de mecânica articular para cortar
BIBLI OG RAFIA
ÍNDICE 9
166
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170
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184
186
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196
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292
296

12 FISIOLOGIA ARTICULAR
FISIOLOGIA DO OMBRO
o ombro, articulação proximal do mem-
bro superior (fig. 1-1, pág. 11), é a mais móvel
de todas as articulações do corpo humano.
Possui três graus de liberdade (fig. 1-2), o
que permite orientar o membro superior em re-
lação aos três planos do espaço, graças a três....
eixos pnnClpals:
1)Eixo transverso, incluído no plano
frontal:
Permite movimentos de fIexão-exten-
são realizados no plano sagital (ver
figo 1-3 e plano A da figo 1-9).
2) Eixo ântero-posterior, incluído no
plano sagital:
Permite os movimentos de abdução (o
membro superior se afasta do plano de
simetria do corpo), adução (o membro
superior se aproxima ao plano de sime-
tria) realizados no plano frontal (ver
figs. 1-4 e 1-5 e plano B da figo 1-9).
3) Eixo vertical, determinado pela inter-
secção do plano sagital e do plano
frontal:
Corresponde à terceira dimensão do es-
paço; dirige os movimentos de fIexão e
de extensão realizados no plano hori-
zontal, o braço em abdução de 90° (ver
também figo 1-8 e plano C da figo 1-9).
O eixo longitudinal do úmero (4) permite
a rotação externalinterna do braço e do mem-
bro superior, de duas maneiras diferentes:
a rotação voluntária (também deno-
minada "rotação adjunta') que utiliza
o terceiro grau de liberdade e não é
possível se,não for em articulações de
três eixos (as enartroses). Deve-se à
contração dos.músculos rotadores;
a rotação automática (também deno-
minada "rotação conjunta") que apa-
rece sem nenhuma ação voluntária nas
articulações de dois eixos, ou nas arti-
culações de três eixos quando funcio-
nam como articulações de dois eixos.
Mais adiante trataremos o paradoxo
de CODMAN.
A posição de referência é definida como
decrevemos a seguir:
O membro superior pende ao longo do
corpo, verticalmente, de maneira que o eixo
longitudinal do úmero (4) coincide com o eixo
vertical (3). Na posição de abdução a 90° o ei-
xo longitudinal (4) coincide com o eixo trans-
versal (1). Na posição de fIexão de 90°, coinci-
de como o eixo ântero-posterior (2).
Portanto, o ombro é uma articulação com
três eixos principais e três graus de liberdade;
o eixo longitudinal do úmero pode coincidir
com um dos dois eixos ou se situar em qual-
quer posição intermédia para permitir o movi-
mento de rotação externa/interna.

2-4. -.,,-II,
i/0I
, J
(I
(,
Fig.1-2
1. MEMBRO SUPERIOR 13

A FLEXÃO-EXTENSÃO E A ADUÇÃO
Os movimentos de flexão-extensão
(fig.1-3) se realizam no plano sagital (plano
A, figo 1-9), ao redor de um eixo transversal
(1, figo 1-2):
a) extensão: movimento de escassa ampli-
tude, 45 a 50°;
b) flexão: movimento de grande ampli-
tude, 180°; observar que a mesma
posição de flexão a 180° pode ser
definida também como uma abdução de
180°, próxima à rotação longitudinal
(ver mais adiante o paradoxo de
CODMAN).
Com freqüência se utilizam, embora de
modo errôneo, os termos de antepulsão para se
referir à flexão e retropulsão para a extensão.
Isto leva a uma confusão com os movimentos
do "coto" do ombro no plano horizontal (pág.
18) e por isso é preferível não utilizá-los quan-
do nos referimos aos movimentos do membro
supenor.
A partir da posição anatômica (máxima
adução), a adução (fig. 1-4) no plano frontal é
mecanicamente impossível devido à presença
do tronco.
A partir da posição anatômica, não é pos-
sível a adução se não for associada com:
a) uma extensão: adução muito leve;
b) uma flexão: a adução alcança de 30 a 45°.
A partir de qualquer posição de abdução, a
adução, neste caso denominada "adução relati-
va", é sempre possível no plano frontal, até a
posição anatômica.

Fig. 1-3
L MEMBRO SUPERIOR 15
b
a
Fig.1-4
b

AABDUÇÃO
A abdução (fig. 1-5), movimento que
afasta o membro superior do tronco, se realiza
no plano frontal (plano B, figo 1-9), ao redor
do eixo ântero-posterior (fig. 1-2, eixo 2).
A amplitude da abdução alcança os 180°:
o braço está em posição vertical por cima do
tronco (d).
Duas advertências:
- a partir dos 90°, a abdução aproxima o
membro superior ao plano de simetria
do corpo; também é possível chegar à
posição final de abdução de 180° me-
diante um movimento de flexão de
180°;
- do ponto de vista das ações musculares
e do jogo articular, a abdução, a partir
da posição anatômica (a), passa por
três fases:
(b) abdução de 0° a 60°, que unicamen-
te pode se realizar na articulação es-
cápulo-umeral;
(c) abdução de 60° a 120° que necessita
da participação da articulação escá-
pulo-torácica;
(d) abdução de 120° a 180° que utiliza,
além das articulações escápulo-
umeral e escápulo-torácica, a incli-
nação do lado oposto do tronco.
Observar que a abdução pura, descrita uni-
camente no plano frontal, é um movimento pou-
co comum. Pelo contrário, a abdução associada
com uma fiexão determinada, isto é, a elevação
do braço no plano da escápula, formando um
ângulo de 30° em sentido anterior com relação
ao plano frontal, é o movimento mais utilizado,
principalmente para levar a mão até a nuca ou à
boca.

.
/
a
/ 1/
c
Fig.1-5
b
d
1. JIEMBRO SUPERIOR 17

A ROTAÇÃO DO BRAÇO SOBRE O SEU EIXO LONGITUDINAL
A rotação do braço sobre o seu eixo longi-
tudinal (fig. 1-2, eixo 3) pode ser realizada em
qualquer posição do ombro. Trata-se da rotação
voluntária ou adjunta das articulações com três
eixos e três graus de liberdade. Em geral, esta
rotação se mede na posição anatõmica do braço
que pende verticalmente ao longo do corpo (fig.
1-6, vista superior).
a) Posição anatômica, denominada rota-
ção externa/interna 0°: para medir a am-
plitude destes movimentos de rotação, o
cotovelo deve estar necessariamente jle-
xionado a 90° de maneira que o antebra-
ço esteja no plano sagital. Se não toma-
mos esta precaução, à amplitude dos
movimentos de rotação externa/interna
do braço se somaria à dos movimentos
de pronação-supinação do antebraço.
Esta posição anatõmica, o antebraço no
plano sagital, se utiliza de maneira total-
mente arbitrária. Na prática, a posição
de partida mais utilizada, porque se cor- .
responde com o equilíbrio dos rotadores,
é a de rotação interna de 30° com relação
à posição anatõmica, de maneira que a
mão fica na frente do tronco. Poder-se-ia
se denominar posição de referência fi-
siológica.
b) Rotação externa: a sua amplitude é de
80°,jamais alcança os 90°. Esta amplitu-
de total de 80° normalmente não é utili-
zada nesta posição, com o braço vertical
ao longo do corpo. Pelo contrário, a ro-
tação externa mais utilizada, portanto a
mais importante do ponto de vista fun-
cional, é o setor compreendido entre a
posição anatõmica fisiológica (rotação
externa -30°) e a posição anatõmica
clássica (rotação 0°).
c) Rotação interna: a sua amplitude é de
100 a 110°, Para conseguir realizar essa
rotação, o antebraço deve passar ne-
cessariamente.por trás do tronco, o que
exige um certo grau de extensão do om-
bro. A liberdade deste movimento é in-
dispensável para que a mão possa che-
gar até as costas. É a condição para se
poder realizar a higiene perineal poste-
rior. Com relação aos primeiros 90
graus de rotação interna, é exigida ne-
cessariamente uma flexão do ombro
sempre que a mão estiver na frente do
tronco.
Os músculos motores da rotação longitudi-
nal serão estudados na página 78. No que se re-
fere à rotação longitudinal de braço nas outras
posições que não seja a anatõmica, não é possí-
vel medir de maneira precisa se não for median-
te um sistema de coordenadas polares (ver pág.
26). Os músculos rotadores intervêm de manei-
ra diferente em cada posição, uns perdem a sua
ação rotadora, enquanto outros a adquirem. Isto
é um exemplo da lei da inversão das ações mus-
culares segundo a posição.
MOVIMENTOS DO COTO DO OMBRO NO PLANO HORIZONTAL
Estes movimentos desencadeiam a ação
da articulação escápulo-torácica (fig. 1-7):
a) posição anatômica;
b) retroposição do coto do ombro;
c) anteposição do coto do ombro.
Observar que a amplitude da anteposição
é maior do que a da retroposição.
Ação muscular:
Anteposição: peitoral maior, peitoral me-
nor, serrátil anterior.
Retroposição: rombóides, trapézio (por-
ção média), grande dorsal.

o
a
Fig.1-6 c
a
Fig.1-7
c

FLEXÃO-EXTENSÃO HORIZONTAL
É o movimento do membro superior no pla-
no horizontal (fig. 1-8 e plano C da figo 1-9) ao
redor do eixo vertical ou, mais exatamente, em
tomo de uma sucessão de eixos verticais, dado
que o movimento se realiza não só na articula-
ção escápulo-umeral (fig. 1-2, eixo 4), mas tam-
bém na escápulo-torácica (ver figo 1-37).
Posição anatõmica: o membro superior
está em abdução de 90° no plano frontal, o qual
provoca a contração da seguinte musculatura:
- deltóide (principalmente a sua porção
acromial, figo 1-65, IIl),
- supra-espinhal,
- trapézio: porções superior (acromial e
clavicular) e inferior (tubercular),
- serrátil anterior.
Flexão horizontal, movimento que associa
a flexão e a adução de 140° de amplitude, ativa
os seguintes músculos:
deltóide (fascículos ântero-intemo I e
ântero-extemo II em proporção variá-
vel entre eles e com o fascículo IIl),
subescapular,
peitorais maior e menor,
serrátil anterior.
Extensão horizontal, movimento que as-
socia a extensão e a adução de menor amplitude,
30-40°, ativa os seguintes músculos:
deltóide (fascículos póstero-extemos
IV e V, e póstero-intemos VI e VII em
proporção variável entre eles e com o
fascículo IIl), ,
supra-espinhal,
infra-espinhal,
redondos maior e menor,
rombóides,
trapézio (fascículo espinhal que se so-
ma aos outros dois),
grande dorsal (em antagonismo-siner-
gismo com o deltóide que anula o im-
portante componente de adução do
grande dorsal).
A amplitude total deste movimento de fle-
xão-extensão horizontal alcança quase os 180°.
Da posição extrema anterior à posição extrema
posterior se ativam, sucessivamente, como se
fosse uma escala musical de piano, as diferentes
porções do deltóide (ver pág. 70), que é o prin-
cipal músculo deste movimento.

a
b
c
Fig.1-8

o MOVIMENTO DE CIRCUNDUÇÃO
A circundução combina os movimentos
elementares ao redor de três eixos (fig. 1-9).
Quando esta circundução alcança a sua amplitu-
de máxima, o braço descreve no espaço um co-
ne irregular: o cone de circundução. Este cone
delimita, na esfera cujo centro é o ombro e cujo
raio é igual à longitude do membro superior, um
setor esférico de acessibilidade, em cujo interior
a mão pode pegar objetos sem deslocar o tron-
co, para eventualmente levá-Ios à boca.
Neste esquema, a curva representa a base
do cone de circundução (trajetória da extremida-
de dos dedos), percorrendo os diferentes setores
do espaço determinados pelos planos de referên-
cia da articulação:
a) plano sagital (ftexão-extensão),
b) plano frontal (adução-abdução),
c) plano horizontal (ftexão horizontal ou
extensão horizontal).
A partir da posição de referência - repre-
sentada por um ponto espesso - a curva passa
sucessivamente (para o membro superior direi-
to) pelos setores:
lU - abaixo, na frente e à esquerda;
II - acima, na frente e à esquerda;
VI - acima, atrás e à direita;
V - abaixo, atrás e à direita;
VIII - abaixo, atrás e à esquerda, em um
trajeto muito curto, porque a extensão-adu-
ção tem pouca amplitude (no esquema o se-
tor VIII se localiza por baixo do plano C,
por trás do setor III e à esquerda do setor V.
O setor VII, não visível, se situa por cima).
A seta, prolongamento da direção do braço,
indica o eixo do cone de circundução e a sua
orientação no espaço se corresponde levemente
com a definida como posição funcional (ver figo
1-16), mas neste caso o cotovelo se encontra em
extensão. O setor V que inclui o eixo do cone de
circundução é o ~etor de acessibilidade prefe-
rencial. A orientação para a frente do eixo do
cone de circundução r.esponde à necessidade de
proteger as mãos que trabalham sob o controle
visual. O cruzamento parcial e para frente dos
dois setores de acessibilidade dos membros su-
periores obedece à mesma necessidade, permi-
tindo que ambas as mãos trabalhem simultanea-
mente sob controle visual, cooperem entre si e,
se for necessário, se substituam uma à outra; de
modo que o conjunto dos dois setores esféricos
de acessibilidade dos membros superiores é con-
trolado pelo campo visual dos olhos até seus
movimentos extremos, mantendo a cabeça fixa
no plano sagital. Os campos visuais e os setores
de acessibilidade das mãos se superpõem quase
completamente.
É necessário ressaltar que esta disposição
só é possível no percurso da filogenia graças ao
deslocamento para baixo do forame occipitaL
permitindo assim que a superfície possa se diri-
gir para a frente e que o olhar adote uma dire-
ção perpendicular ao eixo longitudinal do cor-
po, enquanto nos quadrúpedes o olhar está diri-
gido em direção ao eixo do corpo.

VI
V
I
IV
Fig.1-9
I
11
111
B

o "PARADOXO" DE CODMAN
Quando, a partir da posição anatômica (fig.
1-10, a e b), o membro superior vertical ao lon-
go do corpo, a palma da mão girada para den-
tro, o polegar apontando para a frente (a), pedi-
mos a um sujeito que realize, com o seu mem-
bro superior, um movimento de abdução de
+180° no plano frontal (c), seguido por um mo-
vimento de extensão relativa de -180° no plano
sagital (d), o membro superior se encontra no-
vamente vertical ao longo do corpo mas com a
palma da mão girada para fora e o polegar
apontando para trás (e).
Também é possível realizar o ciclo inverso:
flexão de 180° e, a seguir, uma adução de 180°,
mas os sinais estão invertidos e obtemos uma
rotação externa de 180°.
É fácil constatar que a palma da mão modi-
fica a sua orientação, provocando um movimen-
to de rotação longitudinal de 180°.
Neste duplo movimento de abdução segui-
do por uma extensão, se produz AUTOMATI-
CAMENTE uma rotação interna de 180°: um
movimento sucessivo em tomo de dois dos eixos
do ombro dirige mecanicamente e involuntaria-
mente um movimento ao redor do eixo longitu-
dinal do membro superior. É o que Mac Conaill
denominou rotação conjunta, que aparece num
movimento diadocal, isto é, realizado sucessiva-
mente em tomo dos dois eixos de uma articula-
ção com dois graus de liberdade. Neste exem-
plo, a articulação do ombro, que possui três
graus de liberdade, é utilizada como uma articu-
lação de dois eixos.
Se utilizamos o terceiro eixo para realizar,
voluntária e simultaneamente, uma rotação inver-
sa de 180°, desta vez, a mão retoma à posição de
partida, o polegar apontando para a frente, depois
de descrever um ciclo ergonômico; tais ciclos se
utilizam com freqüência nos gestos profissionais
ou esportivos repetidos, por exemplo na natação.
Esta rotação longitudinal voluntária que Mac Co-
naill denomina rotação adjunta, só é viável em
articulações com três graus de liberdade e é indis-
pensável durante o ciclo ergonômi€o. Isto fica de-
monstrado na seguinte experiência: a partir da po-
sição anatômica, em rotação interna, com a palma
da mão girada pará fora e o polegar para trás, ab-
dução até os 180°, a partir dos 90° de abdução, o
movimento fica bloqueado e é necessário realizar
uma rotação externa voluntária para continuar. De
fato, causas anatômicas, tensão ligamentar e mus-
cular, não permitem que a rotação conjunta conti-
nue no sentido da rotação interna e é necessário
recorrer a uma rotação adjunta externa para anular
a rotação conjunta interna e finalizar o ciclo ergo-
nômico. Isto explica a necessidade de uma articu-
lação de três eixos na raiz dos membros.
Em resumo, o ombro é capaz de realizar
dois tipos de rotação longitudinal: a rotação vo-
luntária ou adjunta e a rotação automática ou
conjunta. Em todo momento estas duas rotações
se somam algebricamente:
- se a rotação voluntária (adjunta) é nula,
a rotação automática (conjunta) aparece
com claridade: é o (pseudo) paradoxo de
Codman,
- se a rotação voluntária tem a mesma di-
reção que a rotação automática, ela se
amplifica,
- se a rotação voluntária tem direção con-
trária, esta diminui ou até mesmo anula
a rotação automática: é o ciclo ergonô-
mlCO.

c
+1800
b
a
d Fig.1-10
e

AVALIAÇÃO DOS MOVIMENTOS DO OMBRO
A avaliação dos movimentos e das posi-
ções nas articulações com três eixos principais e
três graus de liberdade, como o ombro, repre-
senta uma dificuldade, porque existem ambigüi-
dades. Por exemplo, se de maneira geral defini-
mos a abdução como um movimento de separa-
ção do membro superior do plano de simetria,
esta definição só é válida até os. 90°, já que, a
partir daí, o membro superior se aproxima do
plano de simetria por cima e, contudo, continua-
mos com a denominação de abdução; para ava-
liar a rotação longitudinal o problema é ainda
mais árduo.
Embora seja simples avaliar um movi-
mento quando o membro se desloca no plano de
referência, frontal ou sagital, sem dúvida sele-
cionado arbitrariamente, a questão é mais com-
plicada quando nos referimos aos setores inter-
médios; são necessárias pelo menos duas coor-
denadas angulares que utilizam um sistema de
coordenadas retangulares, ou um sistema de
coordenadas polares.
No sistema de coordenadas retangula-
res (fig. 1-11), medimos o ponto de projeção do
eixo longitudinal do braço, pelo menos em dois
dos três planos de referência: frontal, F, sagital,
Se transerso, T, localizando o "centro" do om-
bro na interseção O dos três planos. A projeção
do ponto P no plano frontal F em M e no plano
sagitalAS em Q permite medir o ân~ulo de abdu-
ção SO?vle o ângulo de flexão SOQ. Observar
que a posição do ponto N, projeção de P no plano
transverso T, pode ser definido sem ambigüidade
a partir do momento em que conhecemos M e Q.
Contudo, neste sistema, não existe nenhum modo
de avaliar a rotação sobre o eixo longitudinal
OP.
No sistema das coordenadas polares
(fig. 1-12) ou acimutais, se define a direção do
braço pela posição que ocupa o cotovelo P nu-
ma esfera cujo centro é o ombro O e o raio OP
equivale à longitude do úmero. Do mesmo mo-
do que no globo terráqueo, a posição do ponto
P se define mediante dois ângulos, a longitude
e a latitude. O ponto P se localiza na interse-
cção de um grande círculo cuja lqngitude pas-
sa pelos dois pólos e de um círculo pequeno de
latitude cujo plano é paralelo ao do Equador,
representado aqui J?elogrande círculo do plano
sagital S. A linha dos pólos é a interseção do
plano frontal F e do plano transversal T, o me-
ridiano O é o semicírculo inferior do plano
frontal F. Mede-se aflexão como uma longitu-
de contada para a frente, ou como o ângulo
BÔL (L é a intersecção do meridiano que pas-
sa por P e do Equador), e a abdução como uma
latitude, isto é, o ângulo AÔK, ou melhor ain-
da o seu suplementar BÔK. Além disso é viá-
vel avaliar a rotação longitudinal do úmero co-
mo um cabo em relação com um meridiano
vertic~l BPA que passe por P: este cabo é o ân-
gulo C determinado a partir de AP.
Portanto, este sistema de avaliação é
bem mais preciso e completo que o primeiro; in-
clusive é o único que permite representar o cone
de circundução como uma trajetória fechada na
esfera, embora se utilize menos na prática devi-
do à sua complexidade.
Apresenta uma diferença importante com o
sistema de coordenadas retangulares (fig. 1-13):
se o ângulo de flexão BÔL é o mesmo, o ângu-
lo de abdução BÔK é diferente de BÔM (em
coordenadas retangulares) e esta diferença é
mais importante quanto mais se aproxime a fle-
xão aos 90°. De fato, para uma flexão de 90° o
ponto P se situa no meridiano horizontal que
passa por E. O ângulo BÔM, então, é sempre
igual a 90°, enquanto o ângulo AÔK pode variar
de O a 90°.

Fig.1-11
Fig.1-12
Fig.1-13
1. MEIBRO SUPERIOR 27

MOVIMENTOS DE EXPLORAÇÃO GLOBAL DO OMBRO
Primeiro movimento de exploração glo-
bal do ombro (fig. 1-14)
a) pentear-se;
b) levar a mão à nuca.
Quando está livre e a sua amplitude é nor-
lal, este movimento dirige a mão em direção à
°elhaoposta e da parte superior da região esca-
r'ular contralateral.
Este movimento realizado com o cotovelo
em flexão explora tanto a abdução (120°) quan-
to a rotação externa (90°).
Segundo movimento de exploração glo-
bal do ombro (fig. 1-15)
Vestir um casaco:
- o braço que se introduz na primeira
manga (braço esquerdo na figura) rea-
liza um movimento de flexão-abdução;
- o braço que vai procurar a segunda
manga (braço direito na figura) realiza
um movimento de extensão-rotação in-
terna, a mão entra em contato com a re-
gião lombar.
Quando está livre e a sua amplitude é nor-
mal, este movimento dirige a mão até a parte in-
ferior da região escapular contralateral.
Posição funcional do ombro (fig. 1-16)
O eixo longitudinal do braço está em flexão
de 45° e abdução de 60°, isto é, se encontra no
plano vertical formando um ângulo diedro de
45° com o plano sagital (ou frontal) e o braço es-
tá em rotação interna de 30-40°.
Esta posição se corresponde com o estado
de equilíbrio dos músculos periarticulares do
ombro: por isso se utiliza esta posição para a
imobilização das fraturas da diáfise umeral já
que, nestas condições, o fragmento inferior, o
único sobre o qual podemos atuar, se encontra
no eixo do fragmento superior sobre o qual
atuam os músculos periarticulares.
Corresponde-se também com o eixo do co-
ne de circundução (fig. 1-9).

a
Fig.1-16
Fig.1-14
Fig.1-15

o COMPLEXO ARTICULAR DO OMBRO
o ombro não está constituído por uma arti-
culação, mas por cinco articulações que confor-
mam o COMPLEXO ARTICULAR DO OM-
BRO (fig. 1-17), cujos movimentos com relação
ao membro superior acabamos de explicar. Estas
cinco articulações se classificam em dois grupos:
Primeiro grupo: duas articulações:
1) Articulação escápulo-umeral
Articulação verdadeira do ponto de
vista anatômico (contato de duas su-
perfícies cartilaginosas de desliza-
mento)
Esta articulação é a mais importante
do grupo.
2) Articulação subdeltóide ou "segun-
da articulação do ombro"
Do ponto de vista estritamente anatô-
mico não se trata de uma articulação;
contudo podemos considerar do pon-
to de vista fisiológico, devido ser
composta por duas superfícies que
deslizam uma sobre a outra. A articu-
lação subdeltóide está mecanicamente
unida à articulação escápulo-umeral:
qualquer movimento na articulação
escápulo-umeral provoca um movi-
mento na subdeltóide.
Segundo grupo: três articulações.
3) Articulação escápulo-torácica
Neste caso se trata outra vez de uma
articulação fisiológica e não anatômi-
ca. É a articulação mais importante do
grupo, contudo não pode atuar sem as
outras duas, já que está mecanicamen-
te unida a elas..
4) Articulação acrômio-clavicular
Articulação verdadeira, localizada na
porção externa da clavícula.
S) Articulação esternocostoclavicular
Articulação verdadeira, localizada na
porção interna da clavícula.
Em geral, o complexo articular do ombro
pode ser esquematizado da seguinte maneira:
Primeiro grupo:
uma articulação verdadeira e princi-
pal: a articulação escápulo-umeral;
uma articulação "falsa" e acessória:
a articulação subdeltóide.
Segundo grupo:
uma articulação "falsa" e principal;
a articulação escápulo-torácica;
duas articulações verdadeiras e aces-
sórias: a acrômio-clavicular e a es-
tem o-costo-cIavicular.
Em cada um dos grupos, as articulações es-
tão unidas mecanicamente, isto é, atuam neces-
sariamente ao mesmo tempo. Na prática, os dois
grupos também funcionam simultanearnente, se-
gundo proporções variáveis no percurso dos mo-
vimentos. De maneira que podemos afirmar que
as cinco articulações do complexo articular do
ombro funcionam simultaneamente e em pro-
porções variáveis de um grupo ao outro.

AS SUPERFÍCIES ARTICULARES DA ARTICULAÇÃO ESCÂPULO-UMERAL
Superfícies esféricas, características de
uma enartrose e, portanto, articulação de três ei-
xos e com três graus de liberdade (fig. 1-18).
a) Cabeça umeral
Orientada para cima, para dentro e trás, po-
de ser comparada com um terço de esfera de 30
mm de raio. Na verdade, esta esfera está longe
de ser regular devido a seu diâmetro vertical ser
3 a 4 mm maior do que o seu diâmetro ântero-
posterior. Além disso, num corte vértico- frontal
(quadro) podemos comprovar que o seu raio de
curva diminui levemente de cima para baixo e
que não existe um único centro da curva, mas
uma série de centros de curva alinhados ao lon-
go de uma espiral. Portanto, quando a parte su-
perior da cabeça umeralentra em contato com a
glenóide, a região de apoio é maior e a articula-
ção é mais estável, quanto mais tensos estejam
os fascículos médio e inferior do ligamento gle-
noumeral. Esta posição de abdução de 90° co-
rresponde à posição de bloqueio ou close-pac-
ked position de Mac Conaill.
O seu eixo forma com o eixo diafisário um
ângulo denominado "inclinação" de 135° e, com
o plano frontal, um ângulo denominado "decli-
nação" de 30°.
Está separada do resto da epífise superior
do úmero pelo colo anatômico, cujo plano está
inclinado 45° com relação à horizontal (ângulo
suplementar do ângulo de inclinação).
Contém duas proeminências nas quais se
inserem os músculos periarticulares:
- tuberosidade menor ou troquino, ante-
rior, I
- tuberosidade maior ou troquino, externa.
b) A cavidad'e glenóide da escápula
Localizada no ângulo superior-externo do
corpo da escápula, se orienta para fora, para a
frente e levemente para cima. É côncava em am-
bos os sentidos (vertical e transversal), mas a sua
concavidade é irregular e menos acentuada do
que a convexidade da cabeça. Está rodeada pela
proeminente margem glenóide, interrompida pela
incisura glenóide na sua parte ântero-superior. A
sua superfície é menor que a da cabeça umeral.
c) O lábio glenóide
Trata-se de um anel fibrocartilaginoso lo-
calizado na margem glenóide, de maneira que
ocupa a incisura glenóide e aumenta ligeiramen-
te a superfície da glenóide, embora, principal-
mente, acentua a sua concavidade restabelecen-
do a congruência (coincidência) das superfícies
articulares.
Triangular, quando está seccionado, apre-
senta três superfícies:
- uma superfície interna que se insere no
contorno glenóide;
- uma superfície periférica onde se inse-
rem algumas fibras da cápsula;
- uma superfície central (ou axial) cuja
cartilagem é um prolongamento da gle-
nóide óssea e que entra em contato com
a cabeça umeral.

Fig.1-18

CENTROS INSTANTÂNEOS DE ROTAÇÃO
o centro da curva de uma superfície articu-
lar não necessariamente coincide com o centro
de rotação porque, além da forma da superfície,
intervêm também o jogo mecânico da articula-
ção, a tensão dos ligamentos e a contração dos
músculos.
No que se refere à cabeça umeral, não exis-
te, como se acreditava durante muito tempo
quando se comparava a sua forma com uma por-
ção de esfera, um centro fixo e imutável durante
o movimento, mas sim, como demonstraram os
recentes trabalhos de Fischer e cols., uma série
de centros instantâneos de rotação (CIR) que se
correspondem com o centro do movimento rea-
lizado entre duas posições muito próximas entre
elas. Estes pontos se determinam mediante a
análise informática de uma série de radiografias
suceSSivas.
Assim sendo, durante o.movimento de ab-
dução considerado plano, isto é, mantendo uni-
camente o componente de rotação de úmero no
plano frontal, existem dois grupos de CIR (fig.
1-19) dentre os quais aparece uma descontinui-
dade (3-4) até hoje sem explicação viável. O pri-
meiro grupo se localiza num "círculo de disper-
são" C1, situado perto da parte inferior-interna
da cabeça umeral, cujo centro é o baricentro dos
CIR e cujo raio é a média das distâncias desde o
baricentro até cada um dos CIR. O segundo gru-
po se situa em outro "centro de dispersão" C2,
situado na metade superior da cabeça. Os dois
círculos estão separados pela descontinuidade.
Com relação ao movimento de abdução,
podemos comparar a articulação escápulo-ume-
ral (fig. 1-20) com duas articulações:
- no início do movimento até os 500, a ro-
tação da cabeça umeral se realiza ao re-
dor de um ponto situado em algum lu-
gar do círculo Ci;
- no fim da abdução entre 50 e 900, o cen-
tro de rotação se localiza no círculo C2;
- ao redor dos 500, a descontinuidade do
movimento acontece cujo centro se lo-
caliza claramente por cima e por dentro
da cabeça.
Durante o movimento de flexão (fig. 1-21,
vista externa) a mesma análise demonstra que
não existe uma grande descontinuidade na tra-
jetória dos CIR, o que corresponde a um único
"círculo de dispersão" centrado na parte infe-
rior da cabeça à mesma distância de ambas as
margens.
Por último, durante o movimento de rota-
ção longitudinal (fig. 1-22, vista superior), o cír-
culo de dispersão se localiza perpendicularmen-
te à cortical diafisária interna e à mesma distân-
cia das duas margens da cabeça.

3-4
Fig.1-21
Fig.1-19 Fig. 1-20 '00
Fig.1-22

A CÁPSULA E OS LIGAMENTOS DO OMBRO
As superfícies articulares e a bainha cap-
sular (fig. 1-23, segundo Rouviere).
a) A cabeça wneral (vista interna)
Rodeada pela cápsula como se fosse uma
gorjeira (1) na qual se distingue:
os "frenula capsulae" (2) por baixo
do pólo inferior da cabeça; trata-se de
pregas sinoviais elevadas por fibras
recorrentes da cápsula;
o engrossamento formado pelo fascí-
culo superior do ligamento gle-
noumeral (3).
Dentro da cápsula podemos ver o tendão sec-
cionado da porção longa do bíceps (4).
Por fora da cápsula podemos apreciar a sec-
ção do músculo subescapular (5), perto de sua in-
serção na tuberosidade menor.
b) A cavidade glenóide (vista externa)
Com o lábio g1enóide (1) que passa por cima
da incisura glenóide formando uma ponte (2) e cu-
jo pólo superior serve de inserção para as fibras da
porção longa do bíceps (intracapsular) (3), neste
caso seccionado.
Com a cápsula (4) e os seus reforços ligamen-
tares:
raco-umeral fecha, na parte de cima,
a incisura intertuberositária, por onde
o tendão da porção longa do bíceps
sai da articulação: este percorre o sul-
co intertuberositário, convertido em
canal pelo ligamento umeral trans-
verso (8).
ligamento glenoumeral, com os seus
três fascículos, superior supragleno-
supra-umeral (9), médio suprag1eno-
pré-umeral (10) e inferior pré-g1e-
nossubumeral (11).
O conjunto forma um Z expandido sobre a su-
perfície anterior da cápsula.
Entre os três fascículos existem pontos fracos:
Forame de Weitbrecht (12) e forame de Rou-
viere (13), por onde a sinovial articular pode-se co-
municar com a bolsa serosa subcoracóide.
- a porção longa do tríceps (14).
Vista posterior da articulação escápulo-
umeral (fig. 1-24 bis, segundo Rouviere)
Na parte posterior da cápsula, abrimos uma
"janela" e a cabeça umeral foi removida (1). A las-
sidão da cápsula permite separar 3 cm das superfí-
cies articulares no cadáver, de maneira que pode-
mos distinguir:
os fascículos médio (2) e inferior (3)
do ligamento glenoumeral (vistos des-
de a sua superfície profunda);
ligamento córaco-umeral (4), ao qual
está unido o ligamento córaco-gle-
nóide (5), que não possui função me-
cânica;
a parte intra-articular da porção longa
do bíceps (6);
a cavidade glenóide (7) e o lábio gle-
nóide (8);
dois ligamentos que não possuem ação
mecânica: o ligamento coracóide (9) e o
ligamento espinho-g1enóide (10);
as inserções dos três músculos pe-
riarticulares: o supra-espinhal (11), o
infra-espinhal (12) e o redondo me-
nor (13).

4
3
5
Fig.1-23
1. .1E~'1BRO SUPERIOR 37
8
14
Fig.1-24
. !
9 10 5
Fig. 1-24bis
11
12
13

oTENDÃO DA PORÇÃO LONGA DO BÍCEPS INTRA-ARTICULAR
Em corte frontal da articulação escápulo-
umeral (fig. 1-25, segundo Rouviere), podemos
observar:
- as irregularidades da cavidade glenóide ós-
sea desaparecem na cartilagem glenóide;
- margem cotilóide (2) acentua a profundi-
dade da cavidade glenóide; contudo, o en-
caixe desta articulação não é muito com-
pacto, o qual explica as freqiientes luxa-
ções. Na sua parte superior (3) a margem
glenóide não está totalmente fixa: a sua
margem central cortante fica livre dentro
da cavidade, como se fosse um menisco;
- na posição anatômica, a parte superior da
cápsula (4) está tensa, enquanto a inferior
(5) apresenta pregas: esta "elasticidade"
capsular e o "despregamento" dos frenula
capsulae (6) possibilitam a abdução;
- tendão da porção longa do bíceps (7) se
insere no tubérculo subglenóide e no pólo
superior do lábio glenóide. Para sair da ar-
ticulação pela incisura intertuberositária
(8) se desliza por baixo da cápsula (4).
Corte que mostra as conexões do tendão com
a sinovial (quadro):
Na cavidade alticular o tendão da porção lon-
ga do bíceps pode estabelecer ligações com a si-
novial mediante três posições diferentes:
1) aderido à superfície profunda da cápsula
(c) pela sinovial (s);
2) a sinovial forma duas pequenas pontas
(fundos de saco) entre a cápsula e o ten-
dão que, desta maneira, se une à cápsula
mediante um fino septo denominado me-
sotendão;
3) estando dois "fundos de saco" unidos de
tal maneira que desaparecem, o tendão fi-
ca liberado, mas envolvido por uma pe-
quena lâmina sinovial.
Normalmente, estas três disposições po-
dem observar-se de dentro para fora à medida que
se afastam da inserção tendinosa. Mas, em todo
caso, o tendão, embora intracapsular, permanece
extra-sinovial.
Na atualidade sabemos que o tendão da
porção longa do bíceps desempenha um papel im-
portante na fisiologia e na patologia do ombro.
Quando o bíceps se contrai 'para levantar
um objeto pesado, as suas duas porções desem-
penham um papel muito importante para manter a
coaptação simultânea do ombro: a porção curta
e1e"a o úmero com relação à escápula e se apóia
sobre o processo coracóide; assim sendo, junto
com os outros músculos longitudinais (porção
longa do tríceps, coracobraquial, deltóide), impe-
de a luxação da cabeça umeral para baixo. Simul-
taneamente, a porção longa coapta a cabeça ume-
ral na glenóide; isto é exatamente assim no caso
da abdução do ombro (fig. 1-26), porque a porção
longa do bíceps também forma parte dos abduto-
res: quando sofre mptura a força da abdução dimi-
nui 29%.
O grau de tensão inicial da porção longa
do bíceps depende da longitude do trajeto percorri-
do pela porção horizontal intra-articular (fig. 1-27,
vista superior). Esta longitude é máxima em posi-
ção intermédia (A) e em rotação externa (B): nes-
te caso a eficácia da porção longa é máxima. Pelo
contrário, em rotação interna (C) o trajeto intra-ar-
ticular é o mais curto e a eficácia da porção longa
é mínima.
Também podemos compreender, conside-
rando a reflexo do tendão da porção longa do bí-
ceps na incisura intertuberositária, que neste pon-
to ele sofre uma grande fadiga mecânica à qual
não pode resistir se o seu trofismo não é excelen-
te, considerando que isto também se acentua pelo
fato de não contar com um sesamóide neste pon-
to crítico. Se, com a idade, aparece a degeneração
das fibras colágenas, o tendão termina se rompen-
do pela sua porção intra-articular, na entrada do
sulco ou canal bicipital, inclusive com um esforço
mínimo, produzindo um quadro clínico caracterís-
tico das periartrites escápulo-umerais.

8 7 4 3 1 1
Fig.1-26
Fig.1-25
32Z//////~c
2~ S~.:.I
B
Fig.1-27

FUNÇÃO DO LIGAMENTO GLENOUl:1ERAL
Durante a abdução (fig. 1-28)
a) posição anatõmica (as franjas tracejadas
representam os fascículos médio e infe-
rior do ligamento);
b) durante a abdução podemos comprovar
como estão tensos os fascículos médio e
inferior do ligamento glenoumeral, en-
quanto o fascículo superior e o ligamen-
to córaco-umeral - não representado no
desenho - se distendem. A tensão máxi-
ma dos ligamentos, associada à maior
superfície de contato possível das carti-
lagens articulares (o raio da curva da ca-
beça umeral é ligeiramente maior em ci-
ma que embaixo) fazem da abdução a
posição de bloqueio do ombro, a close-
packed position de Mac Conaill.
Outro fator limitante é o impacto da tu-
berosidade maior do úmero contra a parte supe-
rior da glenóide e da margem cotilóide. A rota-
ção externa desloca a tuberosidade do úmero
para trás no fim da abdução, que se encontra
por baixo da abóbada acrõmio-coracóide e a in-
cisura intertuberositária, e distende ligeiramen-
te o fascículo inferior do ligamento glenoume-
ral de maneira que consegue retardar o impac-
to. Assim sendo, a amplitude da abdução é de
90°.
Quando a abdução se realiza com uma fle-
xão de 30°, no plano do corpo da escápula, a
tensão do ligamento glenoumeral é retardada,
permitindo que a abdução atinja uma amplitu-
de de 110° na articulação escápulo-umeral.
Durante a rotação (fig. 1-29)
a) a rotação externa provoca a tensão dos
três fascículos do ligamento g1enoume-
ral,
b) a rotação interna os distende.

a
Fig.1-28
b
a
Fig.1-29
b

o LIGAMENTO CÓRACO-UMERAL NA FLEXÃO-EXTENSÃO
Em vista esquemática extema (fig. 1-30)
podemos observar a tensão relativa dos dois fascí-
culos do ligamento córaco-umeral:
a) posição anatômica mostrando o ligamen-
to córaco-umeral com os seus dois fascí-
culos (tuberosidade maior do úmero por
trás e tuberosidade menor do úmero pela
frente);
b) tensão predominante sobre o fascículo da
tuberosidade menor do úmero durante a ex-
tensão;
c) tensão predominante sobre o fascículo da
tuberosidade maior do úmero durante a
fiexão.
A rotação intema do úmero que aparece no
fim da flexão distende os ligamentos córa-
co-umeral e glenoumeral, possibilitando
uma maior amplitude de movimento.

c
b
Fig.1-30
a

A COAPTAÇÃO MUSCULAR DO OMBRO
Os músculos periarticulares transversais
(fig. 1-31), verdadeiros ligamentos ativos da ar-
ticulação, proporcionam a coaptação das super-
fícies articulares: encaixam a cabeça umeml na
cavidade glenóide:
a) vista posterior,
b) vista anterior,
c) vista superior.
Nestes esquemas podemos observar os se-
guintes músculos:
1) supra-espinhal,
2) subescapular,
3) infra-espinhal,
4) redondo menor,
5) tendão da porção longa do bíceps. Quan-
do este músculo se contrai, o tendão, su-
jeito ao tubérculo supraglenóide, desloca
a cabeça para dentro.
Alguns autores mencionam um papel
coaptador da pressão atmosférica, que não atua
na glenóide, mas por baixo da camada dos mÚs-
culos periarticulares (ver também figs. 1-33 e 1-
34).
Os mÚsculos longitudinais do braço e da
cintura escapular (fig. 1-32) impedem, median-
te a sua contração tônica, que a cabeça umeral
se luxe por baixo da glenóide sob tração de uma
carga mantida na mão ou o próprio peso do
membro superior. Esta luxação inferior se ob-
serva na síndrome do "ombro caído" quando,
por qualquer motivo, os mÚsculos do braço e do
ombro se paralisam. Contudo, recentes trabalhos
eletromiográficos demonstram que só intervêm
ativamente quando o membro superior suporta
grandes cargas, desempenhando o papel de su-
porte em situação normal e não, como se acre-
ditava até então, ô ligamento córaco-umeral,
clássica faixa de fixação de Farabeuf, mas a
porção inferior da cáp·sula, como se demonstra
nos trabalhos de Fischer e cols.
Contudo, a presença da abóbada acrômio-
coracóide acolchoada pela porção final do su-
pra-espinhal impede e limita a luxação da cabe-
ça para cima, sob influência de uma potente
contração destes músculos longitudinais.
Quando é destruída esta abóbada acolchoada
pela terminação do supra-espinhal, a cabeça
umeral realiza um impacto direto contra a su-
perfície inferior do acrômio e do ligamento
acrômio-coracóide, e isto é a causa das dores da
periartrite escápulo-umeral ou, mais concreta-
mente, da síndrome da ruptura da bainha rota-
tória.
a) vista posterior,
b) vista anterior.
Nos desenhos podemos observar:
(5') a porção curta do bíceps,
(6) o córaco-braquial,
(7) a porção longa do tríceps,
(8 e 8') fascículos do deltóide,
(9) o fascículo clavicular do peitoral maior.
(A seta preta indica a tração para baixo.)

c Fig.1-31
Fig. 1-32

A "ARTICULAÇÃO" SUBDELTÓIDE
Articulação subdeltóide aberta (fig. 1-33,
segundo Rouviere)
O deltóide está seccionado horizontalmen-
te e deslocado para um lado (1), permitindo,~
desta maneira, a vista da "superfície" profunda
do plano de deslizamento anatômico subdeltói-
de, constituído por:
- extremidade superior do úmero (2);
- bainha dos músculos periarticulares: su-
pra-espinhal (3), infra-espinhal (4), re-
dondo menor (5). O subescapular não
está representado no desenho, contudo,
podemos claramente distinguir o tendão
da porção longa do bíceps (6) ao sair do
canal bicipital.
Entre a superfície descrita e a abóbada
acrômio-coracóide formada pela superfície infe-
rior do acrômio e do ligamento acrômio-cora-
cóide que se prolonga pela frente ao tendão do
córaco-bíceps, o plano de deslizamento anatô-
mico celular adiposo contém uma bolsa se rosa
subdeltóide (7), aberta no desenho.
Outros músculos visíveis no desenho são: o
redondo maior (8), a porção longa do tríceps (9),
a porção lateral do tríceps (10), o córaco-bra-
quial (11), a porção curta do bíceps (12), o pei-
toral menor (13) e o peitoral maior (14).
Em corte vertical-frontal do coto do om-
bro (fig. 1-34) ,
a) com o braço vertical ao longo do corpo
podemos distinguir: o supra-espinhal
(1), que se desliza para baixo da articula-
ção acrômio-clavicular (2) para se inserir
na tuberosidade maior do úmero, e o del-
tóide (4) acima do qual se situa a bolsa
serosa suldeltóide (5).
b) durante a abdução: o infra-espinhal (1)
desloca a tuberosidade maior do úmero
(3) para cima e para dentro, de maneira
que:
- o fundo superior da bolsa se desloca
e se situa debaixo da articulação
acrômio-clavicular (2),
- a lâmina profunda da bolsa se des-
loca para dentro com relação à lâ-
mina superficial (6), que se enruga.
Desta forma, a cabeça umeral pode-
se deslizar por baixo da abóbada
acrômio-deltóide.
Por outro lado, o fundo da bolsa inferior da
articulação escápulo-umeral (7) se desdobra e
está tenso.
Porção longa do tríceps (8).

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Fig.1-33
5 4 3
Fig.1-34 b

A ARTICULAÇÃO ESCÁPULO- TORÁCICA
É fácil entender a articulação escápulo-to-
rácica num corte horizontal do tórax (fig. 1-35).
Na metade esquerda do corte (posição ana-
tômica), podemos observar as duas zonas de
deslizamento desta falsa articulação:
1) Zona escápulo-serrática, compreendi-
da entre:
- por trás e por fora: a escápula reco-
berta pelo músculo subescapular;
- pela frente e por dentro: a camada
muscular do serrátil anterior, que se
estende da margem interna da escápu-
Ia até a parede ântero-Iateral do tórax.
2) Zona tóraco-serrática ou parieto-ser-
rática, compreendida entre:
- por dentro e pela frente: a parede to-
rácica (costelas e músculos intercos-
tais);
- por trás e por fora: o serrátil anterior.
Na metade direita do corte (estrutura fun-
cional da cintura escapular), podemos compro-
var que:
- a escápula não se localiza no plano fron-
tal, mas no plano oblíquo de dentro pa-
ra fora e de trás para adiante, formando
com o plano frontal um ângulo diedro
de 30°, aberto para fora e para a frente;
- a direção geral da clavícula é oblíqua
para fora e atrás e forma com o plano da
escápula um ângulo de 60° aberto para
dentro. I
Em vista posterior do tórax (fig. 1-36) é
possível localizar a éscápula.
A escápula, em posição normal, se estende
da 2a à 7a costela. Com relação à linha dos pro-
cessos espinhosos (linha média):
- seu ângulo superior-interno se corres-
ponde com o 1.° processo espinhoso to-
rácico;
- seu ângulo inferior ao 7.° ou 8.° proces-
so espinhoso torácico;
- a porção interna da espinha da escápula
(ângulo constituído pelos dois segmen-
tos da margem interna) ao 3.° processo
espinhoso torácico.
A margem interna ou espinhal da escápula
se situa a 5 ou 6 cm da linha dos processos es-
pinhosos.

MOVIMENTOS DA CINTURA ESCAPULAR
Moyimentos de deslocamento lateral
da escápula (fig. 1-37, corte esquemático hori-
zontal)
1) Lado direito do corte: quando a escápula
se desloca para dentro:
- tende a orientar-se no plano frontal;
- a cavidade glenóide está dirigida mais
diretamente para fora;
- a porção externa da clavícula se dirige
para dentro e atrás;
- ângulo entre a clavícula e a escápula
mostra tendência a abrir-se.
2) Lado esquerdo do corte: quando a escápu-
Ia se desloca para fora:
- tende a se orientar no plano sagital;
- a porção externa da clavícula está diri-
gida para fora e para frente e o seu ei-
xo longitudinal tem a tendência de es-
tar no plano frontal; assim sendo, o
diâmetro transversal dos ombros chega
até a sua máxima amplitude;
- o ângulo entre a clavícula e a escápula
tende afechar-se.
Entre estas duas posições extremas, o plano
da escápula forma um ângulo diedro de 40 a 45°,
que corresponde à amplitude global da mudança
de orientação da glenóide no plano horizontal,
isto é, em tomo de um eixo vertical fictício.
Moyimentos de translação lateral da es-
cápula (fig. 1-38; vista superior)
1) Lado direito: translação interna (obser-
var uma ligeira basculação).
2) Lado esquerdo: translação externa.
3) A amplitude total entre estas duas posi-
ções extremas é de 15 cm.
I
Moyimentos de translação yertical da es-
cápula (fig. 1-39)
1) Lado direito: descenso.
2) Lado esquerd0: ascenso.
3) Amplitude total: 10 a 12 cm.
Estes movimentos verticais vão acompanha-
dos, necessariamente, de uma certa basculação.
Moyimentos denominados "sino" ou
basculação da escápula (fig. 1-40)
Rotação da escápula ao redor de um eixo
perpendicular ao plano da escápula localizado
ligeiramente por baixo da espinha; não muito
longe do ângulo superior-externo.
1) Lado direito: rotação "para baixo" (no
caso da escápula direita, no sentido dos pontei-
ros do relógio): o ângulo inferior se desloca pa-
ra dentro, o ângulo superior e externo para bai-
xo e a glenóide tem a tendência a se dirigir para
baixo.
2) Lado esquerdo: rotação "para cima":
movimento inverso, a glenóide é orientada mais
diretamente para cima e o ângulo externo se
eleva.
3) Amplitude total: 60°.
4) Deslocamento do ângulo inferior: 10 a
12 cm; do ângulo superior-externo: de 5 a
6 cm.

Fig.1-40
Fig.1-37
Fig.1-38
Fig.1-39

OS MOVIMENTOS REAIS DA ARTICULAÇÃO ESCÁPULO- TORÁCICA
Antes existia uma descrição dos movi-
mentos elementares da articulação escápulo-to-
rácica, mas, na atualidade, sabemos que durante
os movimentos de abdução ou de fiexão do
membro superior estes movimentos diferentes
elementares se combinam em um grau variável.
Graças a uma série de radiografias (fig. 1-41)
realizadas no percurso do movimento de abdu-
ção, J. '{ de Ia Caffiniere pôde, comparando-as
com fotografias da escápula "seca" em diferen-
tes atitudes, estudar os componentes do seu mo-
vimento real; as vistas em perspectiva do acrô-
mio (fig. 1-42), da coracóide e da glenóide (fig.
1-43) permitem estabelecer que, durante a abdu-
ção ativa, a escápula realiza quatro movimentos:
- um ascenso de 8 a 10 cm aproximada-
mente sem ter associado, como classica-
mente é afirmado, um deslocamento pa-
ra frente.
- um movimento de sino de progressão
praticamente linear, de 38° quando a ab-
dução do membro superior passa de O a
145°. A partir de 120° de abdução, a ro-
tação angular é igual na articulação es-
cápulo-umeral e na escápulo-torácica.
- um movimento de basculaçc70 ao redor
de um eixo transversal, oblíquo de den-
tro para fora e de trás para diante, deslo-
cando a ponta da escápula para a frente
e para cima, enquanto a porção superior
do osso se desloca para trás e para bai-
xo, movimento que imita o de um ho-
mem inclinado para trás para olhar o to-
po de um arranha-céus. A sua amplitude
é de 23° durante a abdução de O a 45°.
- um movimento de "pÍvô" ao redor de
um eixo vertical cuja característica é a
de ser difásico:
• no primeiro momento, durante a abdu-
ção de O a 90°, a glenóide tende parado-
xalmente a orientar-se para trás seguin-
do um ângulo de 10°,
• a seguir, a partir dos 90° de abdução, a
glenóide tende a recuperar a orientação
para cima seguindo um ângulo de 6°;
em realidade, não recupera a sua orien-
tação inicial no plano ântero-posterior.
No percurso da abdução, a glenóide so-
fre um deslocamento complexo, ascendendo e
aproximando-se da linha média, ao mesmo
tempo que realiza uma mudança de orientação
de tal maneira que a tuberosidade maior do
úmero "escapa" pela frente do acrômio para se
deslizar para baixo do ligamento acrômio-co-
racóide.

Fig.1-43
I
I
I
I
I
Fig.1-41
145
Fig.1-42

A ARTICULAÇÃO ESTERNOCOSTOCLAVICULAR
(As superfícies articulares)
Estas duas superfícies articulares (fig. 1-
44), representadas aqui em separado, têm afor-
ma de uma sela usada para cavalgar (superfície
"toróide negativa", ver mais adiante quando
mencionarmos a articulação trapézio-metacar-
peana), com uma curva dupla, mas no sentido
inverso; são convexas num sentido e côncavas
no outro. Da curva côncava um eixo perpendi-
cular no espaço corresponde ao eixo da curva
convexa; estes dois eixos se localizam em um e
noutro lado da superfície com forma de sela. A
de menor superfície (1) é c1avicular, a de maior
superfície (2) é esternocostal. Na verdade, a su-
perfície c1avicular (1), mais estendida horizon-
talmente que verticalmente, ultrapassa pela fren-
te e, principalmente, para trás, os limites da su-
perfície esternocostal (2).
A superfície c1avicular encaixa com facili-
dade (fig. 1-45) na superfície esternocostal, da
mesma maneira que o cavaleiro se adapta à sela
e esta, por sua vez, ao cavalo. A curva côncava
da primeira e a curva convexa da segunda encai-
xam-se perfeitamente. Os dois eixos de cada
uma das superfícies coincidem de dois em dois,
de maneira que o sistema só possui dois eixos
perpendiculares no espaço, representados no de-
senho em perspectiva:
- eixo 1 se corresponde com a concavi-
dade da superfície c1avicular e permite
os moviméntos c1a'iculares no plano
horizontal;
- eixo 2 se corresponde com a concavi-
dade da superfície esternocostal e per-
mite os movimentos c1aviculares no
plano vertical.
Portanto, esta articulação possui dois
eixos e dois graus de liberdade. O seu mode-
lo mecânico é o "CARDÃO", Contudo, existe
um movimento de rotação longitudinal (ver
pág. 56).
A articulação esternocostoc1avicular direi-
ta está representada aberta na sua superfície an-
terior (fig. 1-46).
A porção interna da c1a'ícula (1), cuja su-
perfície articular podemos observar (2), foi re-
movida depois da secção do ligamento superior
(3), do ligamento anterior (-1.) e do ligamento
costoc1avicular (5), o mais poderoso. Só se
conserva o ligamento posterior (6). A superfí-
cie esternocostal (7) se vê nitidamente junto
com as suas duas curvas: concavidade no sen-
tido vertical e convexidade no sentido ântero-
posterior.

Fig.1-44
2
423
Fig.1-45
Fig.1-46

A ARTICULAÇÃO ESTERNOCOSTOCLAVICULAR
(Os movimentos)
Vista composta da articulação esternocosto-
clavicular (fig. 1-47, segundo Rouviere).
- Metade direita: corte vértico-frontal no
qual podemos observar:
-ligamento costoclavicular (1) que, a par-
tir de sua inserção na superfície superior
da primeira costela se dirige para cima e
para fora, em direção à superfície infe-
rior da clavícula;
- com freqüência, as duas superfícies arti-
culares não têm os mesmos raios de cur-
va; um menisco (3) reestabelece a con-
cordância, como a sela entre o cavaleiro
e o cavalo. Este menisco subdivide a ar-
ticulação em duas cavidades secundá-
rias, que podem ou não se comunicar
entre elas, dependendo se o menisco es-
tá ou não perfurado na sua parte central;
-ligamento estemoc1avicular (4), ligamento
superior da articulação, está recoberto por
cima pelo ligamento interclavicular (5).
- Metade esquerda: "istaanteriorque mostra:
-ligamento costoc1avicular (1) e o múscu-
lo subclávio (2);
- eixo X, horizontal e levemente oblíquo
para a frente e para fora, se corresponde
com os movimentos da clavícula no pla-
no vertical. Amplitude: elevação 10 cm;
descenso 3 cm;
- o eixo Y, localizado no plano vertical,
oblíquo para baixo e levemente para fo-
ra, passando pela parte média do liga-
mento costoclavicular, se corresponde
com os movimentos da clavícula no pla-
no horizontal. Amplitude:
• anteposição da porção externa da cla-
vícula: 10 cm;
• retroposição da porção interna da cla-
vícula: 3 cm.
Do ponto de vista estritamente mecânico, o
verdadeiro eixo (Y') deste movimento é paralelo
ao eixo Y; mas está situado por dentro da articula-
ção (ver eixo 1, figo 1-45).
- também existe um terceiro movimento,
a rotação longitudinal da clavícula de
30° de amplitude. Até agora acreditava-
se que isso era possível graças ao jogo
mecânico da articulação, devido à lassi-
dão ligamentar. Porem, é mais que pro-
vável que, como todas as articulações de
dois graus de liberdade, a esternocos-
toclavicular realize uma rotação con-
junta durante a rotação ao redor de dois
eixos. Isto se confirma pelo fato de que,
na prática, árotação longitudinal da cla-
vículajamais aparece isolada fora de um
movimento de élevação-retroposição ou
descenso-anteposição.
Movimentos da clavícula no plano hori-
zontal (fig. 1-48, vista superior)
- posição média da clavícula (traço escuro);
- o ponto Y' se corresponde com o eixo
mecânico do movimento;
- as duas cruzes representam as posições
extremas da inserção clavicular do liga-
mento costoclavicular.
No quadro: corte no nível do ligamento
costoclavicular mostrando sua tensão nas posi-
ções extremas.
- a anteposição está limitada pela tensão do
ligamento costoclavicular e do ligamento
anterior (1);
- a retroposição está limitada pela tensão do
ligamento costoclavicular e do ligamento
posterior (2).
Movimentos da clavícula no plano frontal
(fig. 1-49, vista anterior)
- a cruz se corresponde com o eixo X;
- quando a porção externa da clavícula se
eleva (traço escuro), sua porção interna se
desliza para baixo e para fora (seta bran-
ca). O movimento está limitado pela ten-
são do ligamento costoclavicular (faixa
tracejada) e pelo tônus do músculo sub-
clávio (seta grande estriada);
- quando a clavícula descende, a sua porção
interna se eleva. O movimento está limi-
tado pela tensão do ligamento superior e
pelo contato da clavícula com a superfí-
cie superior da primeira costela.

Fig.1-48
Fig.1-47
2
y'
Fig.1-49

A ARTICULAÇÃO ACRÔMIO-CLA VICULAR
Em vista póstero-externa da articulação
acrômio-clavicular (fig. l-50) estão separados
artificialmente a escápula e a clavícula, uma da
outra. De tal modo que podemos observar:
- a espinha da escápula (1) prolongada
para fora pelo acrômio (2) que possui
uma superfície articular plana e ligeira-
mente convexa na sua margem ântero-
interna - esta articulação é uma artró-
dia ~ orientada para a frente, para den-
tro e para cima;
- a clavícula (3), cuja porção extema está
seccionada à custa de sua superfície in-
ferior por uma superfície articular (5)
plana ou ligeiramente convexa "orienta-
da" para baixo, para trás e para fora;
- da base do processo coracóide (6) par-
tem dois potentes ligamentos:
• o ligamento conóide (7) que se insere
na superfície inferior da clavícula no
tubérculo conóide, próximo a sua mar-
gem posterior;
• o ligamento trapezóide (8) que se diri-
ge obliquamente para cima e para fora,
em direção à tuberosidade coracóide,
zona mgosa e triangular que prolonga o
tubérculo conóide para a frente e para
fora, na superfície inferior da clavícula;
- fossa supra-espinhal (9) e cavidade gle-
nóide (10).
O plano vertical P secciona a articulação
acrômio-clavicular pela sua parte média. Este
corte representado no quadro permite localizar
os diferentes elementos já descritos e, além dis-
so, observar:
- a existência de uma cápsula reforçada
por cima por um potente ligamento
acrômio-clavicular (15); ,
- a presença - num terço dos casos - de
uma fibrocártilagem interarticular (11)
que restabelece a congruência das su-
perfícies articulares. É excepcional que
esta fibrocartilagem chegue a constituir
um me'nisco completo;
- a obliqÜidade do plano articular: a claví-
cula está como "pousada" sobre o acrô-
nuo.
A vista anterior do processo coracóide direi-
to (fig. l-51) permite observar ligamentos córaco-
c1aviculares.
- o ligamento conóide (C), que se insere
no vértice da dobra do processo coracói-
de, com forma de leque de vértice infe-
rior, situado no plano frontal;
- o ligamento trapezóide (T), que se insere
na margem intema do segmento horizon-
tal do processo, dirigindo-se para cima e
para fora, lâmina fibrosa com forma de
quadrilátero, orientada obliquamente de
tal maneira que a sua superfície ântero-in-
tema esteja dirigida para dentro, para a
frente e para cima e a sua superfície póste-
ro-externa para trás, para fora e para baixo.
A margem posterior do ligamento trapezóide
faz contato com o ligamento conóide e, em geral,
no nível de sua margem externa.
Estes ligamentos estão dispostos em dois
planos mais ou menos perpendiculares e formam
um ângulo diedro aberto para a frente e para
dentro.

A ARTICULAÇÃO ACRÔMIO-CLA VICULAR
acrômio-cIavicular (fig. l-50) estão separados
artificialmente a escápula e a clavícula, uma da
outra. De tal modo que podemos observar:
- a espinha da escápula (I) prolongada
para fora pelo acrômio (2) que possui
uma superfície articular plana e ligeira-
mente convexa na sua margem ântero-
interna - esta articulação é uma artró-
dia - orientada para a frente, para den-
tro e para cima;
- a clavícula (3), cuja porção externa está
seccionada à custa de sua superfície in-
ferior por uma superfície articular (5)
plana ou ligeiramente convexa "orienta-
da" para baixo, para trás e para fora;
- da base do processo coracóide (6) par-
tem dois potentes ligamentos:
• o ligamento conóide (7) que se insere
na superfície inferior da clavícula no
tubérculo conóide, próximo a sua mar-
gem posterior;
• o ligamento trapezóide (8) que se diri-
ge obliquamente para cima e para fora,
em direção à tuberosidade coracóide,
zona rugosa e triangular que prolonga o
tubérculo conóide para a frente e para
fora, na superfície inferior da clavícula;
- fossa supra-espinhal (9) e cavidade gle-
nóide (10).
O plano vertical P secciona a articulação
acrômio-clavicular pela sua parte média. Este
corte representado no quadro permite localizar
os diferentes elementos já descritos e, além dis-
so, observar:
- a existência de uma cápsula reforçada
por cima por um potente ligamento
acrômio-cIavicular (15); ,
- a presença - num terço dos casos - de
uma fibrocdrtilagem interarticular (11)
que restabelece a congruência das su-
perfícies articulares. É excepcional que
esta fibrocartilagem chegue a constituir
um me·nisco completo;
- a obliqÜidade do plano articular: a claví-
cula está como "pousada" sobre o acrô-
mIO.
A vista anterior do processo coracóide direi-
to (fig. l-51) permite observar ligamentos córaco-
claviculares.
- o ligamento conóide (C), que se insere
no vértice da dobra do processo coracói-
de, com forma de leque de vértice infe-
rior, situado no plano frontal;
- o ligamento trapezóide (T), que se insere
na margem interna do segmento horizon-
tal do processo, dirigindo-se para cima e
para fora, lâmina fibrosa com forma de
quadrilátero, orientada obliquamente de
tal maneira que a sua superfície ântero-in-
tema esteja dirigida para dentro, para a
frente e para cima e a sua superfície póste-
ro-externa para trás, para fora e para baixo.
A margem posterior do ligamento trapezóide
faz contato com o ligamento conóide e, em geral,
no nível de sua margem externa.
Estes ligamentos estão dispostos em dois
planos mais ou menos perpendiculares e formam
um ângulo diedro aberto para a frente e para
dentro.

Fig. 1-50
c
T
Fig.1-51

A ARTICULAÇÃO ACRÔMIO-CLAVICULAR
(continuação)
acrômio-clavicular direita (fig. 1-52, segundo
Rouviere)
- o plano superficial do ligamento acrô-
mio-clavicular (11) está seccionado
para mostrar o seu plano profundo que
reforça a cápsula;
- além dos ligamentos conóide (7) e tra-
pezóide (8), podemos observar o liga-
mento córaco-clavicular interno (12),
também denominado ligamento bicor-
ne de CALDANI;
- o ligamento acrômio-coracóide (13),
que não tem ação mecânica, contribui-
para formar o canal do supra-espinhal
(ver fig. 1-49);
- superficialmente se localiza a camada
aponeurótica do deltóide e do trapézio,
não representada no desenho, constituí-
da por fibras aponeuróticas que unem as
fibras musculares do deltóide e do trapé-
zio. Esta formação recentemente descri-
ta desempenha um papel importante na
coaptação da articulação, e é o único fa-
tor limitante da amplitude da luxação
acrômio-clavicular.
A clavícula aparece "em laço" na sua por-
ção interna (fig. l-53, vista inferior-externa, se-
gundo Rouviere). Podemos observar novamen-
te os elementos antes descritos e o ligamento
coracóide (14) que se estende de uma margem
a outra da incisura coracóide, carente de ação
mecânica.

Fig.1-52
Fig.1-53

FUNÇÃO DOS LIGAiVIENTOS CÓRACO-CLAVICULARES
Vista superior esquemática da articulação
acrômio-clavicular (fig. 1-54) que mostra a fun-
ção do ligamento conóide:
- em pontilhado, a escápula vista desde
Cima;
- em traços descontínuos, a silhueta da cla-
vícula em posição de partida;
- em traços contínuos, posição extrema da
clavlcula.
Este desenho mostra como quando o ângulo
formado pela clavícula e a escápula se abre, o li-
gamento conóide (as duas faixas tracejadas repre-
sentam a suas duas posições sucessivas) está ten-
so e limita o movimento.
Uma vista semelhante (fig. l-55) mostra a
função do ligamento trapezóide.
Quando o ângulo formado pela clavícula e a
escápula sefecha, o ligamento trapezóide está ten-
so e limita o movimento.
O movimento de rotação axial na articu-
lação acrômio-clavicular (fig. 1-56) se vê com
clareza nesta vista ântero-intema:
- a cruz representa o centro de rotação da
articulação;
- os traços contínuos, a posição inicial da
escápula (cuja metade inferior foi remo-
vida);
- a superfície tracejada representa a posi-
ção final da escápu1a após ter osciJado
na extremidade da clavícula, como no
caso de urna pá de debulhadeira no ex-
tremo do cabo.
Podemos có'mprovar a tensão dos liga-
mentos conóide (faixa tracejada) e trapezóide
(pontilhado). A amp1itude desta rotação (30°)
se sorna à rotação de 30° da articulação ester-
nocostoclavicular para possibilitar os 60° de
amplitude dos movimentos de "sino" da escá-
pula.
Um estudo recente realizado por Fischer e
co1s. demonstra, graças a uma série de fotogra-
fias, a complexidade dos movimentos da arti-
culação acrômio-clavicular, artródia debilmen-
te encaixada.
Durante a abdução, tornando como ponto
de referência fixo a escápula, podemos com-
provar:
- urna elevação de 10° da porção interna
da clavícula;
- urna abertura até 70° do ângulo escápu-
lo-clavicular;
- e urna rotação longitudinal de 45° da
clavícula para trás.
Durante a flexão os movimentos elemen-
tares são semelhantes, embora um pouco me-
nos acentuados no que diz respeito à abertura
do ângulo escápulo-clavicular.
Durante a extensão, o ângulo escápulo-
clavicular se fecha 10°.
Durante a rotação interna, o ângulo escá-
pulo-clavicular só se abre 13°.

Fig.1-56
I. MEMBRO SUPERlOR 63
Fig.1-54

MÚSCULOS MOTORES DA CINTURA ESCAPULAR
Neste esquema do tórax (fig. l-57) a meta-
de direita representa uma vista posterior:
1) Trapézio: dividido em três porções cu-
jas ações são diferentes:
Porção superior (1); acrômio-clavicular.
Ação:
- eleva o coto do ombro, evita a sua
queda sob o peso de uma carga;
- hiperlordose cervical + rotação da ca-
beça para o lado contrário, quando
este fascículo toma o ombro como
ponto fixo.
Porção média (1'); espinhal. Direção
transversal. Ação:
- aproxima de 2 a 3 cm a margem inter-
na da escápula à linha dos processos es-
pinhosos, encaixa a escápula no tórax;
- desloca o coto do ombro para trás.
Porçcio inferior (1"). Direção oblíqua
para baixo e para dentro. Ação:
- desloca a escápula para baixo e para
dentro.
Contração simultânea das três porções:
- desloca a escápula para dentro e para trás;
- gira a escápula para cima (20°): desem-
penha um modesto papel na abdução,
embora importante na hora de levar car-
gas pesadas;
- impede a queda do braço e o descola-
mento da escápula.
2) Rombóide: direção oblíqua para cima e
para dentro. Ação:
- desloca o ângulo inferior para cima e
para dentro, de maneira que:
• eleva a escápula;
• gira a escápula para baixo: a glenóide
fica orientada para baixo;
• fixa o ângulo inferior da escápula con-
tra as costelas; a sua paralisia provoca
um "descolamento" das escápulas.
3) Angular: direção oblíqua para cima e
para dentro. Ação (parecida 'com a dos
rombóides):
- desloca o ângulo superior interno pa-
ra cima (2 a 3 cm) e para dentro (ação
de levantar os ombros). Contrai-se
quando seguramos algo pesado. A
paralisia deste músculo provoca a
queda do coto do ombro;
- leve rotação da glenóide para baixo.
4) Serrátil anterior: (Yerfigol-58).
A metade esquerda (fig. l-57) representa
uma vista anterior.
5) Peitoral menor: direção oblíqua para
baixo, para frente e para dentro. Ação:
- descende o coto do ombro, deslocan-
do a glenóide para baixo. Esta ação é
exercida, por exemplo, nos movi-
mentos que realizamos nas barras
paralelas;
- desliza a escápula para fora e para a
frente, descolando a sua margem pos-
terior.
6) Subclávio: direção oblíqua para baixo e
para dentro, quase paralela à clavícula.
Ação:
- descende a clavícula e, portanto, o
coto do ombro;
- encaixa a porção interna da clavícula
contra o manúbrio esternal de manei-
ra que coapta a articulação ester-
nocostoclavicular.

Fig. 1-57
1. lIEMBRO SUPERIOR 65

66 FISIOLOGIA ARTICuLAR
MÚSCULOS MOTORES DA CINTURA ESCAPULAR
(continuação)
No esquema do tórax visto de perfil (fig.
l-58), podemos observar com nitidez o mús-
culo serrátil anterior com as suas duas por-
ções:
- porção superior: direção geral horizon-
tal para frente. Ação:
o dirige a escápula de 12 a 15 cm para a
frente e para fora, ao mesmo tempo que
a impede de retroceder quando empurra-
mos um objeto pesado para a frente
(prova de paralisia: ao realizar esta ação
a margem interna se "descola");
- porção inferior: direção geral oblíqua
para a frente e para baixo. Ação:
• realiza a basculação da escápula para ci-
ma: a glenóide tem a tendência a se
orientar para a frente. Esta ação inter-
vém na flexão, na abdução, no transpor-
te de cargas pesadas, mas só quando a
abdução do braço ultrapassa os 30° (é o
caso de transporte de um balde cheio de
água).
Neste corte horizontal do tórax (fig. l-59),
podemos observar:
- do lado esquerdo: ação dos músculos
trapézio (porção média), angular, rom-
bóides, todos eles adutores da escápula:
a aproximam da linha média. Também
são, em conjunto (com exceção da por-
ção inferior do trapézio), elevadores da
escápula;
- do lado direito: ação dos músculos ser-
rátil anterior e peitoral menor como ab-
dutores da escápula: a afastam da linha
média. Por outro lado, o peitoral menor
e o subc1ávio descendem pela cintura es-
capular.

Fig.1-58
I. MEMBRO SUPERIOR 67
Fig.1-59

o SUPRA-ESPINHAL E A ABDUÇÃO
o canal do supra-espinhal (representado
por uma estrela) comunica a fossa supra-es-
pinhal com a região subdeltóide (fig. 1-60, vista
externa da escápula) e está limitada:
- por trás, pela espinha da escápula e do
acrômio;
- pela frente, pelo processo coracóide;
- por cima, pelo ligamento acrômio-cora-
cóide. Acrômio, ligamento e coracóide
constituem uma abóbada ósteo-liga-
mentar: a abóbada acrômio-coracóide.
Este canal do supra-espinhal forma um anel
rígido e sem possibilidade de estender; se o ten-
dão do músculo aumenta em volume, devido a
uma cicatriz ou um processo inflamatório, já não
pode-se deslizar pelo canal e se bloqueia. Se o
nódulo consegue vencer a dificuldade, o movi-
mento de abdução pode continuar com um res-
salto: é o fenômeno, não muito freqüente, do
ombro em ressalto.
Nas perfurações da bainha rotatória, o ten-
dão do supra-espinhal degenerado e roto já não
se interpõe entre a cabeça umeral e a abóbada. O
contato direto da cabeça umeral e da abóbada
acrômio-coracóide durante a abdução é, para
muitos autores contemporâneos, a causa das do-
res da "síndrome de ruptura da bainha".
Em vista ântero-superior da escápula (fig.
1-62), podemos observar como o supra-espinhal,
que se estende da fossa supra-espinhal até a tu-
berosidade maior do úmero, se desliza por baixo
do ligamento acrômio-coracóide.
Os quatro músculos responsáveis da ab-
dução, esquematizados (fig. 1-61) numa vista
posterior da escápula e do úmero, são os
seguintes:
• o deltóide;
• o supra-espinhal; estes dois músculos for-
mam um par funcional, motor da abdu-
ção da articulação escápulo-umeral;
• o serrátil anterior;
• o trapézio; estes dois músculos formam
um par funcional, motor da abdução da
articulação escápulo-torácica.
Sem representar no esquema, mas não por
isso menos úteis para a abdução segundo con-
ceitos recentes, participam também os músculos
subescapular, infra-espinhal e redondo menor.
Deslocam a cabeça umeral para baixo e· para
dentro, formando junto com o deltóide um se-
gundo par funcional responsável pela abdução
da articulação escápulo-umeral.
Por último, o tendão da porção longa do bí-
ceps é também motor da abdução, já que a sua
ruptura produz uma perda de 20% da força da
abdução.

J
I
I
I
I
I
I
I
I
I
1~
I
Fig.1-59
Fig.1-58

o SUPRA-ESPINHAL E A ABDUÇÃO
o canal do supra-espinhal (representado
por uma estrela) comunica a fossa supra-es-
pinhal com a região subdeltóide (fig. 1-60, vista
externa da escápula) e está limitada:
- por trás, pela espinha da escápula e do
acrômio;
- pela frente, pelo processo coracóide;
- por cima, pelo ligamento acrômio-cora-
cóide. Acrômio, ligamento e coracóide
constituem uma abóbada ósteo-liga-
mentar: a abóbada acrômio-coracóide.
Este canal do supra-espinhal forma um anel
rígido e sem possibilidade de estender; se o ten-
dão do músculo aumenta em volume, devido a
uma cicatriz ou um processo inflamatório, já não
pode-se deslizar pelo canal e se bloqueia. Se o
nódulo consegue vencer a dificuldade, o movi-
mento de abdução pode continuar com um res-
salto: é o fenômeno, não muito freqÜente, do
ombro em ressalto.
Nas perfurações da bainha rotatória, o ten-
dão do supra-espinhal degenerado e roto já não
se interpõe entre a cabeça umeral e a abóbada. O
contato direto da cabeça umeral e da abóbada
acrômio-coracóide durante a abdução é, para
muitos autores contemporâneos, a causa das do-
res da "síndrome de ruptura da bainha".
Em vista ântero-superior da escápula (fig.
1-62), podemos observar como o supra-espinhal,
que se estende da fossa supra-espinhal até a tu-
berosidade maior do úmero, se desliza por baixo
do ligamento acrômio-coracóide.
Os quatro músculos responsáveis da ab-
dução, esquematizados (fig. 1-61) numa vista
posterior da escápula e do úmero, são os
seguintes:
• o deltóide;
• o supra-espinhal; estes dois músculos for-
mam um par funcional, motor da abdu-
ção da articulação escápulo-umeral;
• o serrátil anterior;
• o trapézio; estes dois músculos formam
um par funcional, motor da abdução da
articulação escápulo-torácica.
Sem representar no esquema, mas não por
isso menos úteis para a abdução segundo con-
ceitos recentes, participam também os músculos
subescapular, infra-espinhal e redondo menor.
Deslocam a cabeça umeral para baixo e· para
dentro, formando junto com o deltóide um se-
gundo par funcional responsável pela abdução
da articulação escápulo-umeral.
Por último, o tendão da porção longa do bí-
ceps é também motor da abdução, já que a sua
ruptura produz uma perda de 20% da força da
abdução.

Fig.1-60
Fig.1-62
Fig.1-61
----------~----

FISIOLOGIA DA ABDUÇÃO
À primeira vista, a fisiologia da abdução
parece simples: é o resultado da ação de dois
músculos, o deltóide e o supra-espinhal. Contu-
do, não existe uma opinião unânime sobre o pa-
pel que desempenha cada um deles, nem sobre
as suas ações recíprocas. Recentes estudos ele-
tromiográficos realizados por J.J. Comtet e Y.
Auffray (1970) aportam uma nova visão a res-
peito.
Papel do deltóide
Para Fick (1911) podemos distinguir sete
porções funcionais no deltóide (fig. 1-65, corte
esquemático horizontal, parte inferior):
- fascículo anterior, clavicular, inclui
dois: I e lI;
- fascículo médio, acromial, só um: III;
- fascículo posterior, espinhal, quatro: IV,
V, VI e VII.
Considerando estas porções com relação à
sua localização em função do eixo de abdução
puro AA' (fig. 1-63, vista anterior e figo 1-64,
vista posterior), podemos comprovar que algu-
mas delas são em princípio abdutoras, como é o
caso de todo o fascículo acromial (III), a parte
mais externa da porção II do fascículo clavicular
e a porção IV do fascículo espinhal, porque es-
tão situadas por fora do eixo (fig. 1-65). Pelo
contrário, as outras restantes (I, V, VI e VII) são
adutoras quando o membro superior pende ao
longo do corpo. Por isso, estas porções do del-
tóide são antagonistas das primeiras. Elas vão,
se convertindo em abdutoras à medida que o
movimento de abdução as desloca para fora do
eixo sagital. De maneira que, no que se refere a
estas porções, podemos ver uma inversão de sua
ação dependendo da posição de início do movi-
mento. De todas as maneiras, algumas permane-
cem como adutoras (VI e VII) seja qual for o
grau de abdução.
Em linhas gerais, Strasser (1917) está de
acordo com este conceito, embora ressalte que,
no caso da abdução realizada no plano da escá-
pula, isto é, com uma flexão de 30° ao redor de
um eixo BB' (fig. 1-65) perpendicular ao plano
da escápula, quase todo o fascículo clavicular é,
de aferência, abdutora.
Os estudos eletromiográficos demons-
tram que as diferentes porções atuam sucessiva-
mente à medida que a abdução progride, com
um intervalo de tempo maior quanto mais adu-
toras sejam no início do movimento, como se
fossem dirigidas pôr um quadro de comandos.
Por isso, as porçõe.s abdutoras não estão
restringidas pelas antagonistas. Neste caso se
trata de um exemplo dofenômeno de inervação
recíproca de Sherrington.
Durante a abdução pura, a ordem de en-
trada em ação é a seguinte:
- fascículo acromial III;
- porções IV e V quase imediatamente de-
pOIS;
- por último, a porção II a partir dos 20-30°.
Durante a abdução associada a uma fle-
xão de 30°:
- as porções III e II atuam imediatamente;
- as porções IV e V cada vez mais tarde.
como a porção L
Quando a rotação externa do úmero se
associa com a abdução:
- a porção II se contrai desde o primeiro
momento;
- as porções IV e V nem sequer intervêm
no fim da abdução.
Quando a rotação interna do úmero se
associa com a abdução:
- se observa o mecanismo inverso.
Em resumo, o deltóide, ativo desde o iní-
cio da abdução, pode realizar a abdução sozinho
até a sua máxima amplitude. A sua atividade
máxima se estabelece ao redor dos 90° de abdu-
ção. Para Inman, sua força seria equivalente a
8,2 vezes o peso do membro superior.

Fig.1-63
Fig.1-64
Fig.1-65

FISIOLOGIA DA ABDUÇÃO
(continuação)
I
Papel dos músculos rotadores
Depois de fazer com que a sinergia deltói-
de supra-espinhal desempenhe um papel impor-
tante, inclusive fundamental, parece agora que
os outros músculos da bainha são indispensáveis
para a eficácia do deltóide (Inman).
De fato, durante a abdução (fig. 1-66), a de-
composição da força do deltóide D provoca a
aparição de um componente longitudinal Dr,
que, diminuído do componente longitudinal Pr
do peso P do membro superior (atuando sobre o
centro de gravidade), se aplica como força R ao
centro da cabeça umeral. Contudo, esta força R
pode, por sua vez, se decomponer em uma força
Rc que encaixa a cabeça na glenóide, e em oura
força Ri, mais potente, que tem a tendência de
provocar uma luxação para cima e para fora. Se
os músculos rotadores (infra-espinhal, subesca-
pular, redondo menor) se contraem neste preci-
so momento, a sua força global Rm se opõe di-
retamente ao componente de luxação Ri e a ca-
beça não pode luxar-se para cima e para fora
(quadro em destaque). Desta maneira, a força
descendente Rm dos músculos rotadores cria,
com a força de elevação Dt do deltóide, um par
de rotação que dá origem à abdução. A força dos
músculos rotadores é máxima aos 60° de abdu-
ção. A eletromiografia (Inman) confirma dita ati-
vidade máxima no caso do infra-espinhal.
Papel do supra-espinhal
Até então, o músculo supra-espinhal era
considerado como o iniciador da abdução (o
"abductor starter" dos autores anglo-saxões). A
"deixada de escanteio" do supra-espinhal me-
diante bloqueio anestésico do nervo supra-esca-
pular (B. Van Linge e l.D. Mulder) possibilita
demonstrar que ele não é indispensável para
realizar a abdução, nem sequer para iniciá-la
isoladamente abdução; o deltóide não é sufi-
ciente para obter uma abdução completa.
Contudo, e ao contrário, o supra-espinhal é
capaz de realizar uma abdução da mesma am-
plitude que a do deltóide (experiência de excita-
ção elétrica de Duchenne de Boulogne e obser-
vações clínicas da :earalisia isolada do deltóide).
A eletromiografia demonstra que ele se con-
trai ao longo de toda a abdução e que a sua ativi-
dade máxima aparece aos 90° de abdução, como
no caso do deltóide.
No início da abdução (fig. 1-67) o seu com-
ponente tangencial Et é proporcionalmente mais
forte que o do deltóide Dt, embora o seu braço de
alavanca seja mais curto. O seu componente ra-
dial Er encaixa com força a cabeça umeral sobre
a g1enóide e contribui vigorosamente para evitar a
sua luxação para cima e sob ação do componente
radial Dr do deltóide. Assim sendo, desempenha
um papel coaptador idêntico ao dos músculos ro-
tadores. De igual maneira, provoca a tensão da
parte superior da cápsula e se opõe à subluxação
inferior da cabeça umeral (Dautry e Gosset).
Desse modo, o supra-espinhal é sinérgico
dos outros musculos da bainha, os músculos ro-
tadores. Ajuda com força e eficácia ao deltóide
que, quando atua isoladamente, se fatiga com ra-
pidez.
Em resumo, a sua ação é ao mesmo tempo
qualitativa sobre a copatação articular, e quanti-
tativa sobre a resistência e potência da abdução.
A sua fisiologia, bastante simples, se opõe à do
deltóide, já complexa por si mesma. Sem dar o
título de abductor-starter que teve até hoje, po-
demos afirmar que é útil e eficiente principal-
mente no início da abdução.

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 71
Fig.2-27
4
5
13
2
5
3
6
10
11
12
4
2
3
4

INFLUÊNCIA DA POSIÇÃO SOBRE AS ARTICULAÇÕES DA CINTURA PÉLVICA
Em posição ortostática simétrica, as arti-
.culações da cintura pélvica são solicitadas pelo
peso do corpo. O mecanismo destas pressões se
pode analisar em uma vista lateral (fig. 2-29), na
qual o osso ilíaco, supostamente transparente,
permite ver o fêmur. O conjunto formado pela co-
luna vertebral, sacro, osso ilíaco e membros infe-
riores constitui um sistema articulado: por um la-
do, na articulação coxofemoral e, por outro, na ar-
ticUlação sacroilíaca. O peso do tronco (seta P),
ao recair sobre a face superior da primeira vérte-
bra sacral, tem a tendência de deslocar o promon-
tório para baixo. Portanto, o sacro é solicitado no
sentido da nutação (NJ Este movimento é rapi-
damente limitado pelos ligamentos sacroilíacos
anteriores, o freio de nutação, e principalmente,
pelos dois ligamentos sacrociáticos que impedem
a separação do vértice do sacro com relação à tu-
berosidade isquiática.
Simultaneamente, a reação do chão (seta R),
transmitida pelos fêmures e exercida no nível das
articulações coxofemorais, forma, com o peso do
corpo sobre o sacro, um par de rotação, que tem
a tendência de bascular o osso ilíaco para trás (se-
ta NJ Esta retroversão da pelve acentua mais a
nutação nas articulações sacroilíacas.
Embora esta análise trate dos movimentos,
na verdade, deveria referir-se às forças que os
provocam, visto que os movimentos são quase
nulos; se trata mais de tendência de movimentos,
do que movimentos propriamente ditos, porque
os sistemas ligamentares são extremamente po-
tentes e impedem imediatamente qualquer deslo-
camento.
Em apoio monopodal (fig. 2-30), e em cada
passo durante a marcha, a reação do chão (seta
R), transmitida pelo membro que suporta o peso,
levanta a articulação coxofemoral corresponden-
te, enquanto do outro lado, o peso do membro em
suspensão tem a tendência de fazer descer a coxo-
femoral oposta. Isto provoca uma compressão em
cisalhamento da sínfise púbica que apresenta a
tendência de levantar o púbis do lado que suporta
, o peso (A) e a descer o púbis do lado em suspen-
são (B). Normalmente, a solidez da sínfise púbica
impede qualquer deslocamento nesta articulação,
porém quando está deslocada, se pode ver como
aparece um desnível (d) na margem superior de
cada um dos púbis durante a marcha. Do mesmo
modo, se pode entender que as articulações sacro-
ilíacas se solicitem de forma oposta em cada pas-
so. A sua resistência aos movimentos se deve à
força dos seus ligamentos, mas quando uma das
sacroilíacas está lesada por um deslocamento
traumático, aparecem movimentos que provocam
dor em cada passo. A solidez mecânica do anel
pélvico condiciona assim tanto a posição ortostá-
tica quanto a marcha.
Em decúbito, as articulações sacroilíacas se
solicitam de diferente maneira (fig. 2-33) depen-
dendo se os quadris estão em flexão (A) ou em
extensão (B).
Quando os quadris estão estendidos (fig.
2-32), a tração sobre os músculos flexores (seta
branca) bascula a pelve em anteversão, ao mes-
mo tempo em que o vértice do sacro está impul-
sado para a frente. Produz-se uma diminução da
distância entre o vértice do sacro e a tuberosida-
de isquiática e, simultaneamente, uma rotação na
sacroilíaca no sentido da contranutação (a seta 2
indica o movimento do osso ilíaco ao redor do ei-
xo de nutação). Esta posição corresponde ao iní-
cio do parto e a contranutação, que alarga a aber-
tura superior da pelve, favorece a descida da ca-
beça letal em direção à escavação pélvica.
Quando os quadris estão flexionados (fig.
2-31), a tração dos músculos ísquio-tibiais (seta I)
tem a tendência de bascular a pelve em retrover-
são com relação ao sacro. Isto constitui, então, um
movimento de nutação (a seta 1 indica o movi-
mento do osso ilíaco com relação ao sacro); este
movimento diminui o diâmetro ântero-posterior
da abertura superior da pelve e aumenta os dois
diâmetros da abertura inferior da pelve. Esta posi-
ção adotada durante o momento expulsivo do par-
to favorece, assim, a saída da cabeça letal duran-
te a sua passagem pela abertura inferior da pelve.
Durante a mudança de posição entre a exten-
são e a flexão das coxas, a amplitude média do
deslocamento do promontório é de 5,6 mm. As
mudanças de posição das coxas modificam, nota-
velmente, as dimensões da escavação pélvica pa-
ra facilitar a passagem do feto durante o parto.

1-
Pr
Fig.1-67

Kapanji volume1-120126192508-phpapp01

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