1. PRESENTACION DE CASO CLINICO
I –FASE DFE VALORACION
1.1 Datos de Filiación
Nombre : L .V .I
Edad :53 años
Sexo : Masculino
Etapa de vida :Adulto Maduro
Lugar de nacimiento :Trujillo
Fecha de nacimiento :10061960
Grado de instrucción :4to. De primaria
Ocupación :Obrero
Estado civil :Casado
Numero de hijos : 04
Religión :Católica

2. • 1.2 Motivo de ingreso
Cliente referido del centro de salud por
presentar alza térmica, micción dolorosa y
frecuente, dolor localizado en la región
lumbar, vómitos y malestar general.
Inicia su enfermedad hace aproximadamente 4
días, por lo que busca asistencia
Profesional, donde deciden transferirlo al
hospital , para estudio y tratamiento
especializado.

3. 1.3 Antecedentes Patológicos
• ITU hace 6 meses
• Hospitalizado hace 1 años por Retención
Urinaria
• Colecistectomía hace 8 años

4. 1.4 Diagnóstico Médico
• ITU
• D/C PIELONEFRITIS
1.5 Tratamiento Medico
• Dieta Completa
• Líquidos 2litros
• Gentamicina 80mg EV C/12hrs
• Norfloxacino VO 1 tab c/12hrs
• Diclofenaco 1 amp IM c/12hrs

5. 2. RECOLECCIÓN DE DATOS
2.1. DATOS OBJETIVOS
OBSERVACIÓN:
a. Examen Físico Céfalo caudal:
a1. Cabeza
-Cabello: buena implantación.
-Cara: pálida.
-Ojos: con ojeras, pupilas isocóricas.
-Oreja: no se palpan ganglios
-Boca: labios resecos
-Nariz: fosas permeables.
-Cuello: movilidad conservada, no se palpan ganglios

6. a2. Tórax :simétricos.
Pulmones :Fr.22/min,murmullo vesicular ACP
Cardiovascular: no se auscultan soplos,
PA :120/70 mmhg.
a3. Abdomen : blando, depresible, RHA
aumentados.
a4.MMSS, adelgazados, catéter
periférico, mano izquierda.
a5.MMII: adelgazados,
a9. Piel : tejido celular escaso, T 39º
C, palidez.

7. 2.1. DATOS OBJETIVOS
2.1. DATOS OBJETIVOS
OBSERVACIÓN:
b. Documentos:
b1. Historia clínica
Eexámenes de laboratorio :
Examen de orina:
Leucocitos: 11 – 12/campo
Piocitos : 4 – 5/campo
Hematíes : 2 – 4/campo

8. Hematología
• Hb 11mg%
• Hto 33g
• Leucocitos 14,000mm
• Grupo sanguíneo O+

9. ORGANIZACIÓN DE DATOS
POR DOMINIOS
Promoción de La Salud
clase 1-2
Subjetivo:
Pcte. Refiere que le proporcionen información
acerca de su salud y así poder cumplir bien el
tratamiento.
Objetivo:
Cumple con el régimen indicado.
-

10. II DOMINIO NUTRICION
clase 1-5
SUBJETIVO
“He bajado de peso”, “Hace días me encuentro
así”, “No tengo ganas de comer”, “Tengo nauseas”.
OBJETIVO
Piel: pálida, adelgazado Hb: 11 mg%
Labios secos, sudoroso
Peso anterior: 65 kg.
Peso actual: 60 kg.
Talla: 1.72 mts.
Tiene indicado dieta completa y abundante líquidos
orales -2 litros

11. III DOMINIO ELIMINACION
Clase 1 : Eliminación Urinaria
SUBJETIVO
Paciente refiere “orino a cada rato” , “me arde cuando
orino” y “esto me molesta”, “tomo poco liquido”
OBJETIVO
Se observa orina colúrica.
Infecciones urinarias repetición
T. 39º C
examen de orina :
leucocitos 11- 12 / campo
Piocitos 4- 5/ campo.
Clase 3: Presenta Sudoración Profusa.

12. IV DOMINIO ACTIVIDAD Y REPOSO
SUBJETIVOS:
“me levanto varias veces durante la noche
para ir al baño no puedo dormir” , “me
siento cansado”
OBJETIVOS:
se observa que el paciente duerme a
intervalos cortos fascie cansada, ojeras,
piel pálida.

13. IX DOMINIO
Afrontamiento: Tolerancia al Estrés
El paciente refiere: “ estoy preocupado
por mi trabajo tengo miedo perderlo” .
Su hablar es en tono tranquilo

14. X Dominio
Principios Vitales
Clase 1: Valores; Clase 2: Creencias
Paciente manifiesta “Soy católico
practicante”

15. XI DOMINIO
Seguridad y Protección
Clase 1: Infección
Presenta 1 cateter periférico en mano izquierda, recibe
tratamiento ATB.
T 39 C
• Examen de orina
• Leucocitos…11-12/campo
• Piocitos…4-5/campo
• Hematíes..2-4/campo

16. XII DOMINIO CONFORT
Clase 1: paciente refiere: “Tengo dolor de
cintura desde que ingresé a este servicio”
Clase 2 y 3. se observa: aceptación del grupo
de clientes de su sala, lo llaman con
familiaridad.

17. XII DOMINIO CRECIMIENTO Y
DESARROLLO
Se le observa adelgazado, con fascie
pálida, pesa 60 Kg., anteriormente pesaba
65 Kg.
Talla: 1.72 mts.
Manifiesta: “He bajado de peso, tengo poco
apetito”.